急性闌尾炎的超聲診斷第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院超聲診斷科杜文華提出問題你怎樣看待闌尾炎的臨床診斷？闌尾炎的病理分類有那些？闌尾炎的發(fā)病機(jī)理是什麼？引導(dǎo)學(xué)員查閱資料

課堂討論闌尾炎的診斷依據(jù)－病史臨床癥狀臨床體征生化檢測

超聲波檢查回答問題和解疑是腹部外科中最為常見的疾病之一;但有時診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。迄今為止，急性闌尾炎仍有0.1～0.5％的死亡率，因此如何減少誤診，提高療效，仍然值得重視。急性闌尾炎－外科急癥必須了解的概況發(fā)病情況發(fā)病率可高達(dá)1/1000(?)；約占同期腹部外科住院總數(shù)的10－15％，仍是外科急腹癥的首位。可發(fā)生在任何年齡，但尤以20－30歲年齡青少年為多見。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女＝2～3：1。必須了解的概況發(fā)病機(jī)制

闌尾管腔的阻塞：

1、淋巴濾泡的增生約占60％

3、其它異物約占4％

2、糞石阻塞約占35％

4、闌尾本身

細(xì)菌感染：

1、直接侵入；2、血源性感染；3、鄰近感染的蔓延

神經(jīng)反射：

必須了解的概況闌尾的局部解剖必須了解的概況闌尾發(fā)病的示意圖必須了解的概況病理和臨床表現(xiàn)單純性闌尾炎：系病變早期，闌尾的主要改變是充血、水腫和白細(xì)胞浸潤，腔內(nèi)少量積液或積膿，闌尾輕度腫脹。在炎癥尚未侵及漿膜之前，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周腹痛和右下腹局限性壓痛。化膿性闌尾炎：闌尾壁各層均受累，并形成小膿腫。闌尾腫脹明顯，腔內(nèi)積膿，闌尾可膨脹如囊，漿膜高度充血并有膿性滲出物附著。闌尾周圍腹腔內(nèi)可有膿性滲出液存留。臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、反跳痛，病人常有發(fā)燒和白細(xì)胞總數(shù)的升高。壞疽性闌尾炎：系病變進(jìn)一步加劇，闌尾管壁缺血、壞死、常有穿孔，并有較多滲出液。此類病人多有彌漫性腹膜炎，表現(xiàn)為右下腹甚至全腹壓痛、肌緊張或腸麻痹，如發(fā)展速度較慢，闌尾穿孔后往往只出現(xiàn)炎性包塊或膿腫，臨床可捫及壓痛性腫塊。聲像圖表現(xiàn)（1）未穿孔闌尾炎的聲像圖表現(xiàn)：急性闌尾炎的表現(xiàn)主要與炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。闌尾炎引起管壁的增厚和腔內(nèi)積膿，超聲掃查可顯示闌尾呈腫脹的管狀結(jié)構(gòu)。典型的聲像圖表現(xiàn)是：中央的無回聲區(qū)反映闌尾腔積膿或積液，有時可見糞石，周圍是一層較強(qiáng)回聲的黏膜環(huán)，環(huán)繞黏膜環(huán)的低回聲帶代表闌尾壁的肌層，最外層是闌尾漿膜圍成的輪廓線。因所取的短軸斷面可為卵圓形或不規(guī)則形。化膿性闌尾炎腔內(nèi)可大量積膿，甚至闌尾可膨脹如囊，呈低回聲或無回聲區(qū)，也可出現(xiàn)強(qiáng)回聲，為氣體或固體物質(zhì)，如糞石和結(jié)石，可伴聲影。壞疽性闌尾炎時，闌尾漿膜及鄰近臟器的漿膜往往嚴(yán)重受累，產(chǎn)生炎性滲出，聲像圖上呈不規(guī)則的低回聲區(qū)，如范圍較大，右下腹盲腸周圍呈無回聲區(qū)，則不易與穿孔后的闌尾周圍膿腫鑒別。單純性闌尾炎癥示意圖單純性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎示意圖急性化膿性闌尾炎（2）闌尾炎穿孔的聲像圖表現(xiàn)：

穿孔后的闌尾如能被顯示，多呈不對稱性闌尾管壁增厚。病程較長者，右下腹往往顯示炎性包塊或闌尾周圍膿腫。在聲像圖上，闌尾包塊輪廓模糊、回聲不均，并可有小范圍的無回聲區(qū)；闌尾膿腫呈低回聲或無回聲，邊緣模糊而不規(guī)則，有時膿腔內(nèi)還可見有氣體回聲。若迅速發(fā)生穿孔者，腹腔內(nèi)往往顯示右下腹較大范圍的游離無回聲區(qū)，可流入盆腔形成膿腫。闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎時，還可見腸麻痹引起的腸管擴(kuò)張、蠕動減弱或消失。闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫形成診斷與鑒別診斷在診斷中應(yīng)注意將闌尾周圍炎性改變與闌尾周圍的膿腫區(qū)分開；炎性闌尾與含液體的腸管區(qū)分開。右側(cè)宮外孕或黃體囊腫破裂：育齡女性，宮外孕者多有停經(jīng)史和無轉(zhuǎn)移性右下腹痛。無回聲或混合回聲包塊以盆腔內(nèi)為主，液體較多時無回聲區(qū)出現(xiàn)于右結(jié)腸外側(cè)溝其他部位。穿刺抽吸有不凝血液。膽囊或上消化道穿孔：其聲像圖主要表現(xiàn)為穿孔部位有不規(guī)則的囊性或囊實(shí)性壓痛性包塊。前者有膽囊結(jié)石病史，后者立位超聲檢查或X線透視均可見右膈下游離氣體。此外尚需要與回盲部腫瘤、回盲部結(jié)核、腸套疊、克隆氏病等鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞增多等等。臨床價(jià)值

1、超聲對急性闌尾炎檢出率較高，不僅可對臨床不典型的闌尾炎提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。而且可顯示病變闌尾部位，對確定手術(shù)切口有一定的幫助。

2、超聲能實(shí)時、準(zhǔn)確提示闌尾炎癥周圍滲出、粘連以及有無膿腫形成等