第十一章環(huán)境及理化因素損傷急診與災(zāi)難醫(yī)學環(huán)境及理化因素損傷人類在自然環(huán)境、生活環(huán)境和生產(chǎn)環(huán)境中，可能接觸到許多對人體有害的因素，包括物理、化學和生物的致?lián)p傷因素。環(huán)境及理化因素損傷是急診臨床的常見病、多發(fā)病。環(huán)境及理化因素損傷所涉及的病譜較廣，所致疾病的病情危急，且可能為多因素、群體傷害。因此要求施救者必須熟練掌握相關(guān)的急救知識，對病情作出快速反應(yīng)、準確判斷和有效救治。本章簡要介紹臨床上常見環(huán)境及理化因素損傷。主要教學內(nèi)容

臨床特點1

生命評估2

急救處理3

第一節(jié)淹溺

第十一章環(huán)境及理化因素損傷淹溺（drowning）常稱為溺水，是一種淹沒或沉浸在液性介質(zhì)中并導(dǎo)致呼吸損傷的過程。由于罹難者淹沒于水或其他液體中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息、缺氧、二氧化碳潴留，并處于臨床死亡狀態(tài)，進而導(dǎo)致死亡。從水中救起后暫時性窒息，尚有大動脈搏動者，稱為近淹溺（neardrowning）。全球每年發(fā)生淹溺超過50萬例，淹溺是引起兒童與青少年心臟驟停的主要原因。在我國淹溺是人群意外傷害致死的第3位死因，0~14歲年齡組為第1位死因。通常將因淹溺而死亡稱為溺死（drowned），用以下兩種術(shù)語來對比描述淹溺導(dǎo)致窒息的機制：液體吸入肺所致稱為濕性淹溺（wetdrowning），占淹溺患者的90%；因喉痙攣所致無（或很少）液體吸入肺，稱為干性淹溺（drydrowning），占淹溺患者的10%。發(fā)生淹溺的液性介質(zhì)以海水（saltwater）和淡水（freshwater）最常見。淡水屬低滲液，海水屬高滲液。一、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)患者的許多癥狀和體征只發(fā)生在淹溺現(xiàn)場。臨床表現(xiàn)的嚴重程度根據(jù)淹溺時間和淹溺后送院時間的不同而臨床表現(xiàn)各異。缺氧是淹溺患者共同的和最重要的表現(xiàn)。當人淹沒于糞坑、污水池和化學物貯存池等液體時，除淹溺的窒息外，還會伴有相應(yīng)的皮膚、黏膜損傷和全身中毒。在淹溺過程中罹難者有可能得到救援，但如果無有效的復(fù)蘇，由于組織缺氧將導(dǎo)致心跳呼吸驟停和多器官功能障礙。一、臨床表現(xiàn)淹溺的病理生理主要表現(xiàn)為缺氧窒息所致的心搏、呼吸驟停，嚴重缺氧引起腦、心、肺等重要臟器損害及復(fù)蘇后的再灌注損傷；多伴有酶譜升高及臟器損害表現(xiàn)。如為淡水淹溺，低滲水可從肺泡滲入血管中引起血液稀釋，血容量增加和溶血，血鉀增高，使鈉、氮化物及血漿蛋白下降，可使心臟驟停。如為海水淹溺則高滲海水可通過肺泡將水吸出，引起血液濃縮及血容量減少，電解質(zhì)擴散到肺毛細血管內(nèi)導(dǎo)致血鉀及鈉增高，肺水腫。一、臨床表現(xiàn)淹溺引起全身缺氧可導(dǎo)致腦水腫，肺部進入污水可發(fā)生肺部感染。在病程演變過程中可發(fā)生呼吸急速，低氧血癥、播散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭等合并癥。此外還有化學物引起的中毒作用。患者常表現(xiàn)窒息、昏迷及意識不清，呼吸、心跳微弱或停止。一般表現(xiàn)有顏面、指端發(fā)紺，面部腫脹，雙眼結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或雜質(zhì)，肺部聽診可聞及干性及細濕啰音，四肢冰冷，腹部鼓脹，寒戰(zhàn)。溺入海水者有口渴感，可伴有頭、頸部損傷。常表現(xiàn)為不同程度的低體溫。一、臨床表現(xiàn)（二）、各系統(tǒng)表現(xiàn)1．神經(jīng)系統(tǒng)

：頭痛、煩躁不安、抽搐、昏睡、昏迷、肌張力增加、視覺障礙、牙關(guān)緊閉。2．循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細弱或不能觸及，心音微弱或消失，血壓不穩(wěn)、心律失常、心室顫動或心室靜止。3．

呼吸系統(tǒng)：劇烈嗆咳、胸痛、血性泡沫狀痰，兩肺可聞及干濕啰音，偶有喘鳴音，呼吸困難，呼吸表淺、急促或靜止。4．消化系統(tǒng)

：吞入大量水呈胃擴張，復(fù)蘇時及復(fù)蘇后有嘔吐。5．泌尿系統(tǒng)

：尿液可呈桔紅色，可出現(xiàn)少尿和無尿。淡水溺水者復(fù)蘇后的短期內(nèi)還可出現(xiàn)遲發(fā)型肺水腫及凝血障礙。一、臨床表現(xiàn)（三）、實驗室及特殊檢查可有白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高，尿蛋白陽性。吸入淡水較多時，可出現(xiàn)低鈉、低氯、低蛋白血癥及溶血。吸入海水較多時，可出現(xiàn)短暫性血液濃縮，高鈉血癥或高氯血癥。淹溺肺的首次X、CT表現(xiàn)呈多種征象并存，其中肺紋理增粗很常見，典型表現(xiàn)有局限性分布的斑片狀影，廣泛分布的棉絮狀影，主要分布于兩肺下葉，肺水腫及肺不張可同時存在。住院12~24小時吸收好轉(zhuǎn)或發(fā)展惡化。約有20%病例胸片無異常發(fā)現(xiàn)。疑有頸椎損傷時，應(yīng)進行頸椎X線檢查。淹溺肺CT一、臨床表現(xiàn)心電監(jiān)測可表現(xiàn)為竇性心動過速、ST段和T波改變、室性心律失常、心臟阻滯。動脈血氣分析約75%病例有明顯混合性酸中毒，幾乎所有患者都有不同程度的低氧血癥。可出現(xiàn)急性腎功能衰竭和DIC等。二、生命指征評估1.評估淹溺持續(xù)時間以及開始施救時間。2.觀察意識、呼吸、脈搏、心率及節(jié)律、皮膚色澤，評估缺氧、窒息的嚴重程度。3.及時判斷心臟停搏，并觀察復(fù)蘇效果。4.判斷是否存在低體溫。

三、診斷與鑒別診斷

根據(jù)淹溺的病史和臨床表現(xiàn)，即可診斷。但須鑒別繼發(fā)于其他疾病的淹溺，要通過詳細了解既往史和檢查資料作出判斷。

四、急救處理

（一）現(xiàn)場急救1．淹溺復(fù)蘇

缺氧時間和程度是決定淹溺預(yù)后最重要的因素。最重要的緊急治療是盡快對淹溺者進行通氣和供氧。要盡可能迅速將淹溺者安全地從水中救出。一旦從水中救出，立即清除口鼻內(nèi)水、泥沙污物及分泌物，保持呼吸道通暢，對無反應(yīng)和無呼吸的淹溺者應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇（CPR），特別是呼吸支持（參考第十五章章第三節(jié)“特殊情況下的心肺復(fù)蘇”）。

四、急救處理

2．倒水方法

現(xiàn)場常用的倒水（控水）動作有：將患者腹部置于施救者屈膝的大腿上，頭部下垂，施救者平壓患者背部，將呼吸道和胃內(nèi)的水倒出；或由施救者抱起患者的腰腹部，使背部朝上，頭部下垂予以倒水。

四、急救處理（二）急診處理經(jīng)現(xiàn)場搶救的淹溺患者應(yīng)及時送至醫(yī)院給予進一步的評估和監(jiān)護，采取綜合措施支持循環(huán)呼吸功能。1.機械通氣2.補充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡3.防治急性肺損傷4.防治腦缺氧損傷、控制抽搐5.防治低體溫6.對癥治療

四、急救處理

1.機械通氣

對意識不清、呼吸急促、全身發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰、血壓下降及血氧飽和度<85%，并有酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂的患者應(yīng)進行氣管插管，并進行人工機械通氣。原則是盡可能維持合適氧供及盡可能低的氣道壓。當患者意識清楚、呼吸恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定、血氣分析正常、胸部X線好轉(zhuǎn)后再考慮撤機。早期進行合理有效的機械通氣是淹溺救治的關(guān)鍵，在進行機械通氣時，要加強氣道管理，勤翻身、拍背及吸除氣道分泌物，必要時可用支氣管鏡進行氣道吸引灌洗，另外可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥，降低氣道壓力，減少氣壓傷的發(fā)生。

四、急救處理

2.補充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

淡水淹溺時，因血液稀釋，應(yīng)適當限制入水量，并適當補充氯化鈉溶液、濃縮血漿和白蛋白；海水淹溺時，由于大量體液滲入肺組織，血容量偏低，需及時補充液體，可用葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、血漿，嚴格控制氯化鈉溶液；注意糾正高鉀血癥及酸中毒。

四、急救處理

3.防治急性肺損傷

早期、短程、足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是防治淹溺后急性肺損傷的根本。淹溺產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，即使患者迅速復(fù)蘇，肺損傷過程仍要持續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)透明膜形成，急性炎性滲出，廣泛的肺水腫，嚴重時發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。腎上腺皮質(zhì)激素具有降低肺毛細血管通透性，減少滲出，并可刺激肺泡Ⅰ型細胞產(chǎn)生表面活性物質(zhì)，有助于穩(wěn)定肺泡功能，同時作用于肺損傷的多個環(huán)節(jié)，減輕炎性反應(yīng)等作用。

四、急救處理

4.防治腦缺氧損傷、控制抽搐

及早有效的腦復(fù)蘇是影響患者預(yù)后的重要因素?；颊哐湍绾蟠嬖诓煌潭鹊娜毖跣阅X損害，尤其是發(fā)生呼吸衰竭的患者，因此，改善通氣，維持血液中二氧化碳處于正常水平，降低顱內(nèi)壓是非常重要的。根據(jù)病情不同應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、白蛋白及速尿等治療減輕腦水腫，降低腦組織的損