.PDCA案例:降低重癥醫(yī)學科人工氣道堵管率定義:人工氣道堵管是指置入人工氣道的患者因各種原因?qū)е職獾婪指兄x閱讀泌物無法順利排出，從而使患者出現(xiàn)脈氧下降、呼吸急促、大汗淋漓、謝謝閱讀心率加快（或呼吸機出現(xiàn)氣道壓高、排除管道脫開的潮氣量低報警、謝謝閱讀氣道內(nèi)吸出固體痰痂等）。存在問題：我科在2015年1月-2016年6月共收治人工氣道患者406例，置管日數(shù)3321日,發(fā)生人工氣道因痰痂過多而引起部分堵管6例/次，謝謝閱讀計堵管劃率為1.8‰Plan。原因分析（柏拉圖）：根據(jù)這6例事件，我們做了柏拉圖分析謝謝閱讀86%原因分析（魚骨圖）：.擬定計劃:加強護士對氣道濕化重要性的認識，安排高級責任護士對科內(nèi)護理人員授課感謝閱讀提高護士觀察濕化水使用情況的能力，判斷濕化水是否過多或過少等情況。感謝閱讀.按醫(yī)囑準確調(diào)節(jié)病人的吸氧流量范圍，避免長期高流量吸氧，導致氣道干燥。謝謝閱讀增強護士的責任感，強調(diào)其重要性。制定正確翻身拍背的流程指引，定期組織學習。加強培訓，每周高級責任護士組織培訓，內(nèi)容以案例分析為主，提高護士評判性思維能力。謝謝閱讀要求每位護士評價自己所管的病人吸痰要點和注意事項，做好自我整改。精品文檔放心下載認真落實吸痰操作的培訓考核，新入科護士由帶班組長或帶教老師負責吸痰操作考核，嚴格執(zhí)行吸痰操作規(guī)范要求。感謝閱讀護理質(zhì)控組督導護士工作流程的落實情況。達到護理目標：堵管率降至0.681‰施Do對策一 對策名稱 增強氣道濕化規(guī)范使用主要因素 氣道濕化規(guī)范不明確改善前：對策實施：whatWho利雪燕、王燕瑜1.氣道濕化規(guī)范不明確When2016.07.202.濕化水常會出現(xiàn)過多、過少或灑出現(xiàn)象whereICU病房對策內(nèi)容： 1、予宣導、授課、床邊講解等形式加強對氣道濕化規(guī)范感謝閱讀.how 的掌握1、通過授課、培訓等形式加強對氣道濕化重 2、專人負責謝謝閱讀要性及規(guī)范的掌握2、不定期床邊講解，發(fā)現(xiàn)問題及時指出對策處置：對策效果確認：改善前后患者濕化不合格例數(shù)2019實施效果良好，制定相關的操作流程，繼續(xù)實對比：15改善前105改善后50施。改善前改善后對策二 對策名稱 加強給氣管插管病人拍背主要因素 拍背及機械排痰操作不規(guī)范改善前：

對策實施：what

Who

劉東平、李冬玲翻身時拍背次數(shù)少或者不拍背，機械排痰操作不規(guī)范

When

2016年7月對策內(nèi)容：

where

ICU病房how

按照制定的流程進行操作1.制定相關的拍背流程及機械排痰流程2.進行專人指導3.納入績效考核.對策處置： 對策效果確認：改善前后不合格例數(shù)對比：201915改善前按照相關的流程進行護理操作，不合格例數(shù)明顯下105改善后5降。0改善前改善后對策三對策名稱正確吸痰評估主要因素吸痰指征不明確改善前：對策實施：whatWho石秋明、鄺慧東不能及時吸痰，不能準確的把握吸痰指針When2015.03.3-2014.03.19對策內(nèi)容：whereICU病房how應用監(jiān)督、授課、床邊指導的方法進行準確吸痰的評估1.進行授課、床邊的學習方法掌握正確的吸痰指針2.不定期的對患者進行肺部聽診，納入考核范圍對策處置：對策效果確認：改善前后不合格例數(shù)對比：實施效果較前有顯著的改善，繼續(xù)實施相應的對策

1615改善前104改善后50改善前 改善后.對策四 對策名稱 使用新型加溫加濕器主要因素 加溫加濕效果不明顯改善前：對策實施：whatWho石秋明、鄺慧東使用濕紗塊覆蓋人工氣道，以求加濕氣道。When2016年9月對策內(nèi)容：whereICU病房how應用監(jiān)督、授課、床邊指導的方法進行準確加溫1.進行授課、床邊的學習方法掌握正確的加濕方法加濕2.購買新型加溫加濕器具，投入使用。對策處置：對策效果確認：改善前后痰液粘稠下降例數(shù)實施效果較前有顯著的改善，繼續(xù)實施相應的對策對比：201615改善前104改善后50改善前改善后對策五 對策名稱 加強正確吸痰方法的學習主要因素 吸痰方法不正確，缺乏培訓改善前： 對策實施：what Who 鄭思會、羅琳吸痰操作不規(guī)范，吸痰不徹底，吸不干凈 When 2016年8月謝謝閱讀對策內(nèi)容： where ICU病房.how 按照制定的流程進行操作1.進行授課、床邊的學習方法掌握正確的吸痰操作2.進行專人指導對策處置： 對策效果確認：改善前后不合格例數(shù)對比：按照相關的流程進行護理操作，不合格例數(shù)明顯下降。

1615改善前104改善后50改善前 改善后確 認Check2016年7月至2016年11月收治76例人工氣道患者，共置感謝閱讀948日，其中11月發(fā)生1例人工氣道部分堵管，堵管率1.05‰。感謝閱讀置Action目前仍未達到目標值0.681‰，總結(jié)成功經(jīng)驗和失敗的教訓，將上一循環(huán)未解決的問題帶入下一循環(huán)。謝謝閱讀針對2016年11月發(fā)生的1例半堵管行原因分析（查檢表）：感謝閱讀.濕化不到位 吸痰操作不正 拍背次數(shù)不夠 使用新型濕化 纖支鏡吸痰謝謝閱讀確 用具是√√ × √ × ×否×原因分析（魚骨圖）：（一）計劃(P)：.1.護士長、主任組織全科醫(yī)護人員學習“人工鼻”、“文丘里”濕化裝置的特點和優(yōu)點，讓醫(yī)護人員為患者選擇新型加溫加濕用具，加強醫(yī)護的溝通，讓患者得到有效的霧化和及時的感染控制。精品文檔放心下載加強檢查力度，帶班組長進行病區(qū)及加溫器溫濕度的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。感謝閱讀3.按醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧氣流量，按患者痰量、痰液粘稠度等調(diào)節(jié)溫濕化檔數(shù)。痰液粘稠度：分Ⅰ度（稀痰：米湯或白色泡沫狀，易咳出）；Ⅱ度（中度粘痰：白色或黃色粘痰，難咳但易吸出，吸痰管易被沖凈）；Ⅲ度（重度粘痰：明顯粘稠的黃色伴血絲痰、血痰，不易吸出，大量滯留于吸痰管內(nèi)，不易沖凈，吸痰管常因負壓過大而塌陷），Ⅰ度調(diào)1檔，Ⅱ、Ⅲ度調(diào)2～3檔。精品文檔放心下載醫(yī)生及護士共同學習纖支鏡檢查治療指征，及時給患者進行謝謝閱讀纖支鏡檢查治療，使患者能得到有效及時地清理氣道深部分泌物。精品文檔放心下載（二）實施(D)：組織進行氣道加溫加濕知識的培訓學習，準確認識加溫加濕器具、檔數(shù)及其效果，學習相關知識。謝謝閱讀2.APN班帶班組長每班對氣道濕化進行監(jiān)督，交接班人員按需精品文檔放心下載吸痰，并分析痰液粘稠度，仔細核對氣道加溫加濕檔數(shù)及氧氣流量并精品文檔放心下載作好護理記錄。3.醫(yī)護人員學習纖支鏡檢查治療指征，及時給患者進行纖支鏡檢謝謝閱讀查治療，使患者能得到有效及時地清理氣道深部分泌物。。謝謝閱讀（三）確認（C）：.2016年12月至2017年2月收治39例人工氣道患者，共置管472日，發(fā)生0例工氣道堵管，堵管率0‰。感謝閱讀（四）處置（A）：總結(jié)成功經(jīng)驗，納入相應的標準、程序、制度，鞏固成績，將有效措施標準化并在全院推廣實施。謝謝閱讀.人工氣道管理規(guī)范痰液判斷濕化液的應用效果評價濕化液的作用I度（稀痰）：如米I度（稀痰）：霧化濕化滿意：痰液稀1.生理鹽水：進入湯或泡沫樣，吸痰后，吸入或不需濕化。薄，能順利吸出或咳氣管內(nèi)水分蒸發(fā)后，連接管壁上無痰液滯出；導管內(nèi)無痰栓；鈉離子沉積在氣道形留。聽診氣管內(nèi)無干鳴音成高滲狀態(tài)，可引起或大量痰鳴音；呼吸支氣管水腫。通暢，病人安靜。II度（中度粘痰）：II度（中度粘痰）：濕化過度：痰液過謝謝閱讀

其他吸痰指征：①痰鳴音、病人咳嗽、氣道壓力上升、氣道壓力報警、氧飽和度降低。②病人主動要求，自覺有痰，不能自行咳痰。③無理由，覺得該吸了，準醫(yī)囑，按時間。謝謝閱讀記錄要求：經(jīng)XX處吸痰，量粘液外觀較I度粘間接濕化法→每次吸稠，吸痰后有少量痰痰前注入5-15ml生液滯留在連接管內(nèi)理鹽水，不超過壁，易被水沖洗干凈。20ml/次。精品文檔放心下載

度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音2.0.45%鹽水：吸多；病人頻繁咳嗽、煩躁不安，人機對抗；入后在氣道內(nèi)濃縮，可出現(xiàn)缺氧性紫紺，使之接近生理鹽水，脈搏氧飽和度下降及對氣道無刺激作用。心率、血壓等改變。感謝閱讀

少/中/多，為I/II/III度伴血性/黑色顆粒狀痰。謝謝閱讀拍背要求：（按60次拍背方法）氣切病人：沒有吸入性損傷每班至少翻身拍背吸痰2次；有吸入性損傷患者2~3h翻身拍感謝閱讀III（重度粘痰）：III（重度粘痰）：濕化不足：痰液粘玻璃管明顯粘稠，常持續(xù)濕化法→微泵稠，不易吸引出或咳呈黃色，吸痰管常因3-5ml/h，24小時不出；聽診氣道內(nèi)有干負壓過大而塌陷，連超過120ml。鳴音；導管內(nèi)可形成接管內(nèi)壁上滯留大量痰痂；病人可出現(xiàn)突痰液，且不易被水沖然的吸氣性呼吸困洗。難、煩躁、紫紺及脈氧下降等。

3.1.25%碳酸氫鈉液：因其堿性具有肥皂功能，可使痰痂軟化，有研究證明濕化效果優(yōu)于生理鹽水。精品文檔放心下載4.無菌蒸餾水：稀釋痰液的作用較強，可應用在分泌物較多，需要積極排痰的患者。感謝閱讀

.背、吸痰一次。氣管壓力標準：25-30cmH20聲門上吸引：每班吸引一次檢查氣管套管在位通暢的方法：①棉絮置于氣管套管口檢查是否有隨呼吸擺動；②吸痰管置入無阻力，置入1/2以上。（氣切患者人口鼻腔無氣體吹出）精品文檔放心下載.翻身拍背操作流程（1）了解患者呼吸系統(tǒng)疾病史及適應癥。（2）評估患者呼吸形態(tài)以作基本數(shù)據(jù)。（3）聽診肺部以確立痰液積聚的部位。（4）了解患者及家屬意愿、認知和執(zhí) 行能力。評估向患者和家屬解釋操作和過程解釋1、用物準備：聽診器一支、枕頭數(shù)個、彎盤一個或衛(wèi)生紙數(shù)張精品文檔放心下載2、操作者準備：洗手準備1、聽診肺部痰液積聚狀況（肺尖自鎖骨內(nèi)側(cè)1/3段上方2~3cm處，肺底鎖骨中線與第6肋相交，在腋中線與第8肋相交，在脊柱旁終于第10胸椎棘突平面）。感謝閱讀2、依據(jù)痰液積聚部位，協(xié)助個案采取適當引流姿勢并予枕頭適當支托。感謝閱讀3、在患者下頜處放置彎盤或者衛(wèi)生紙。4、將五指并攏向掌心彎曲呈空心拳，從第一腰椎開始，由下向上，沿腋中線與肋弓交點由外向內(nèi)。謝謝閱讀5、雙手交替拍打或單手叩擊，持續(xù)10-15分鐘，拍打頻率60次/分，拍打力度根據(jù)病人的胸壁厚度及病人耐受為準。感謝閱讀6、鼓勵患者作深呼吸咳嗽，需要時并予吸痰。7、協(xié)助患者清除痰液，必要時予吸痰。8、更換其他引流姿勢，重復2-5遍。9、協(xié)助患者正常臥床擺位并休息。.操作記錄患者操作前后呼吸音之改變及分泌物清除狀況和呼吸形態(tài)變化，以及患者反應和家屬態(tài)度。感謝閱讀洗手記錄注意事項：1.拍背的禁忌癥：肺栓塞、急性發(fā)炎過程、肺結(jié)核、咳血、癌癥、肺膿腫、剛手謝謝閱讀術后、大血管術后、頭部外傷急性期、顱壓升高或抽筋時、胸部骨折感謝閱讀2.拍背宜避免直接在赤裸的皮膚上操作3.至少在用餐前一個小時才可執(zhí)行此項操作，應避免于飯后操作。謝謝閱讀.標準化 人工氣道濕化護理流程及質(zhì)量標準一、目的：稀釋痰液，利于痰液吸出二、適用范圍：有人工氣道的患者三、說明（一）使用流程

編號：QC-1主辦部門：重癥醫(yī)學科核對、評估解釋目的及過程準備用物選取加溫加濕器或人工鼻配合肺部物理治療評價記 及時清除分泌物（二）注意事項1、保證氣道濕化裝置溫度在合適范圍內(nèi)，及時添加濕化液精品文檔放心下載2、及時傾倒管道內(nèi)積水，禁止倒入濕化灌內(nèi)或反流入病人氣道謝謝閱讀3、24-48小時更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換；氣道分泌物多且粘稠、低溫或肺感謝閱讀部疾病引起的分泌物潴留應慎用人工鼻4、不建議使用氣道內(nèi)滴注濕化液.5、加溫濕化、霧化裝置、呼吸機管路等應嚴格消毒修訂次數(shù)：2修訂日期：2016.10.28 核定 ICU 審核 護理部 主辦人 鄭思會精品文檔放心下載制訂日期：2016.10.28.標準化 人工氣道吸引護理流程及質(zhì)量標準四、目的：清理呼吸道分泌物排出五、說明（三）使用流程

編號：QC-4主辦部門：重癥醫(yī)學科核對、評估解釋目的及過程準備用物翻身拍背正確有效吸痰洗手記錄 垃圾分類處理（四）注意事項6、如患