慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識心衰治療已跨入“新四聯(lián)”治療時代。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、β阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）為基礎(chǔ)的“新四聯(lián)”治療能夠顯著改善心衰患者預(yù)后。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和中國心衰中心聯(lián)盟組織國內(nèi)臨床心血管疾病、腎臟疾病、急診及危重病強化救護等領(lǐng)域?qū)＜医M成工作組制定了“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識?！靶滤穆?lián)”啟動原則盡早：無禁忌證，就應(yīng)啟動本共識特別強調(diào)，對所有HFrEF患者，無禁忌證的情況下，應(yīng)盡早啟動“新四聯(lián)”治療ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+β阻滯劑+MRA。安全：≥100mmHg為啟動條件由于“新四聯(lián)”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平?jīng)Q定了啟動的模式。本共識提出收縮壓≥100mmHg為安全啟動“新四聯(lián)”的條件。小劑量聯(lián)合優(yōu)先，逐漸遞增劑量為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”，應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療；為減少聯(lián)合啟動可能存在的低血壓風(fēng)險，強調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動。同時也強調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及時遞增藥物劑量，尤其是ARNI/ACEI/ARB和β阻滯劑，一般建議在4周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。分步：可先啟動1-2類藥物即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時啟動，則可以先啟動1-2類藥物，若患者能夠耐受，則在2-4周內(nèi)逐漸達(dá)成“新四聯(lián)”，并逐步遞增劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。個體化合并2型糖尿病的患者：建議優(yōu)先啟動SGLT2i；合并心肌梗死的患者：建議優(yōu)先啟動ARNI/ACEI/ARB和β阻滯劑；對合并蛋白尿或慢性腎病患者：長期服用ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和MRA類藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作用，因此建議優(yōu)先考慮這幾類藥物，但要特別注意腎功能波動和高鉀血癥的問題。知曉起始劑量和目標(biāo)劑量使用這些改善心衰預(yù)后的藥物時，存在起始劑量和目標(biāo)劑量的不同（表2），尤其是ARNI/ACEI/ARB和β阻滯劑。對于一些特殊情況，如肝腎功能不全或血壓較低等情況下，起始劑量要低于一般的心衰患者，加量過程也應(yīng)謹(jǐn)慎，密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，注意病情變化，及時做相應(yīng)的調(diào)整（表3）。腎功能不全藥物的調(diào)整原則“新四聯(lián)”藥物維持量服用過程中，若新出現(xiàn)eGFR下降至<30ml/（min·1.73m2），建議首先暫停MRA；ARNI/ACEI/ARB）劑量減半。同時應(yīng)分析腎功能下降的可能原因并給予處理。肌酐水平升高≥100%或eGFR下降至<20ml/（min·1.73m2），則停用ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i。一旦eGFR恢復(fù)至≥30ml/（min·1.73m2），則建議重新啟動ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i，并謹(jǐn)慎遞增劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后，eGFR仍持續(xù)穩(wěn)定≥30ml/（min·1.73m2）則重新啟動MRA。高鉀血癥時調(diào)整原則血鉀5.1-5.5mmol/L，不宜啟動和加量MRA和ARNI/ACEI/ARB；正在使用者，不必減量。建議開始降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。血鉀5.6-6.5mmol/L，應(yīng)減量MRA和ARNI/ACEI/ARB。啟動降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。血鉀＞6.5mmol/L，停用MRA和ARNI/ACEI/ARB，立即開始降鉀治療。如果降鉀治療后血鉀≤5.0mmol/L，重新啟動或加量MRA和ARNI/ACEI/ARB時，均須密切監(jiān)測血鉀水平，并積極尋找和糾正可能引起血鉀升高的誘因。該共識針對臨床實踐中不同病情患者制定了個體化臨床路徑。慢性穩(wěn)定期（門診）HFrEF患者的藥物治療臨床決策路徑（圖1）HFrEF患者收縮壓≥100

mmHg時，建議同時啟動ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和β阻滯劑。在ARNI可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先、直接啟動ARNI治療。對正在服用ARB者，可直接換用ARNI；對正在服用ACEI的患者，則須ACEI停用36h后，方可換用ARNI治療。應(yīng)及早啟動SGLT2i的治療。HFrEF患者收縮壓<90mmHg時，在對因治療基礎(chǔ)上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強心同時加強利尿。經(jīng)過處理，收縮壓穩(wěn)定于100mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動“新四聯(lián)”藥物。已使用“新四聯(lián)”藥物者，若新出現(xiàn)收縮壓＜90mmHg，則應(yīng)先調(diào)整或停用其他影響血壓的藥物，應(yīng)盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián)”治療，必要時可適當(dāng)減量應(yīng)用，待血壓回升后，應(yīng)再次嘗試遞增劑量。慢性穩(wěn)定期（門診）HFpEF患者的藥物治療臨床決策路徑（圖2）對收縮壓≥100mmHg的HFpEF患者，應(yīng)該盡早啟動SGLT2i和ARNI。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑共識出于安全啟動“新四聯(lián)”藥物的考慮，對“血流動力學(xué)穩(wěn)定”做了明確的定義（附表1），應(yīng)考慮及時恢復(fù)或開啟“新四聯(lián)”治療。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者最主要的治療目標(biāo)是快速穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持生命體征。血流動力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)及早啟動“新四聯(lián)”藥物。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者最主要的治療目標(biāo)盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥物的啟動。慢性心力衰竭的長期隨訪和管理心衰患者長期隨訪和管理的核心是盡可能長期維持足量“新四聯(lián)”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，及時調(diào)整藥物方案。（1）一般而言，啟動“新四聯(lián)”藥物后1-2周應(yīng)進行一次隨訪，遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間，應(yīng)2~4周隨訪一次?！靶滤穆?lián)”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病