識（2019完）中國政府歷來十分重視臨床抗菌藥物的合理使用，2004年原國家衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于實施"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"的通知，由此揭開抗菌藥物專項管理的新序幕，之后逐年均推出有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的相應(yīng)通指2018年原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布"關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知"(〔20189號)[1]，正面提出要逐步轉(zhuǎn)變抗菌藥物臨床應(yīng)用管理模式從"以行政部門干預(yù)為主"轉(zhuǎn)變"以多學(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主"，并明確提出"加強兒童等重點人群抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，采取綜合措施解決當(dāng)前兒童使用抗菌藥物面臨的突出問題"，通知要求"持續(xù)完善多學(xué)科診療體系""充分發(fā)揮臨床微生物檢驗在多學(xué)科抗菌藥物管理中的作用"。按照這一原則，國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會發(fā)出關(guān)于召開"中國兒童肺炎支原體感染實驗室診斷規(guī)范及其臨床應(yīng)用專家共識"編寫啟動會的通知（國衛(wèi)合藥委函〔2019〕5號)，并于2019年月組織兒科臨床專業(yè)與檢驗專業(yè)專家啟動編寫"中國兒童肺炎支原體感染實驗室診斷規(guī)范和臨床實踐專家共識（2019年）"（以下簡稱"共識"），目的是進(jìn)一（MyoplspneP促進(jìn)臨床合理用藥。針對MP感染及其肺炎等，中華兒科雜志在2016年2月的第54卷第期有篇專論和篇系統(tǒng)評價并有述評指出兒科醫(yī)生對肺炎支原體感染的認(rèn)知有更新之必要[2]寫"共識"醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會臨床檢驗學(xué)組在中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志上刊出了"兒童肺炎支原體呼吸道感染實驗室診斷中國專家共識"[3]，這更激勵和促成兒科臨床專業(yè)與檢驗專業(yè)專家編寫出與臨床實踐密切結(jié)合的"共識，規(guī)范MP的實驗室診斷。"共識"分成為MP的學(xué)問二部是MP中國況針童MP境如門診或病房、不同年齡和不同病期以及某些特殊狀況如免疫功能低下者M(jìn)P感染的實驗室診斷方法。"共識"推薦的依據(jù)是檢測方法的敏感性和特異性，兼顧其實用性、可及性和經(jīng)濟(jì)性。一、MP感染的臨床學(xué)若干問題（一）微生物學(xué)及其致病機制MP歸屬支原體屬支原體科支原體目柔膜體綱，是迄今發(fā)現(xiàn)的能在體如SP4微生物其菌落在高倍顯微鏡下呈典型的煎蛋狀MP無細(xì)胞壁形態(tài)多樣，常為紡錘體狀，長1~2m寬0.1~0.2m，體積不及細(xì)菌平均體積的%可以通過0.45m孔徑的細(xì)菌濾器MP結(jié)構(gòu)呈環(huán)狀雙股DNA共有687個基因，全長816394bp[4]。MP感染的致病機制尚未完全明確，感染的MP載量、宿主的免疫狀態(tài)以及呼吸道正常菌群的分布均可能影響MP感染的進(jìn)程。MP可通過黏附及細(xì)胞毒效應(yīng)對呼吸道上皮造成直接損傷、通過免疫機制引起呼吸系統(tǒng)和其他系統(tǒng)損傷[5]，當(dāng)侵入呼吸道借滑運動位于毛間MP絲狀體頂端的P1和P30黏附蛋白可使其牢固地黏附于上皮細(xì)胞的表面受體，抵抗纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬，黏附蛋白也具有直接細(xì)胞毒性并激活初始炎癥反應(yīng)。內(nèi)源性活性氧及過氧化物、脂蛋白也是重要毒力因素[，而MP分泌的社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素可造成上皮細(xì)胞空泡化、纖毛功能喪失等氣道黏膜損傷。另一方面，機體的免疫炎性反應(yīng)、細(xì)胞因子產(chǎn)生的炎癥級聯(lián)放大效應(yīng)以及機體自身免疫機制等共同參與了MP復(fù)雜的致病機制。(二）流行病學(xué)特點MP感染全年散發(fā)，我國北方以冬季、南方則以夏秋季為多，每37年有一次流行高峰。在社區(qū)、家庭內(nèi)或聚集人群中可以有流行感染，暴發(fā)則往往多在學(xué)校、幼托機構(gòu)、夏令營等較封閉的群體中。MP感染無顯著性別差異。MP患者是主要的傳染源，通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，各年齡段人群對其普遍易感，兒童則是最易感的人群。發(fā)病高峰年齡是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童，3~15歲兒童的社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)中8%~40%由MP感染引起但反復(fù)感染者少見[7,8。嬰幼兒常表現(xiàn)為輕癥感染MP呼吸道感染潛伏期2~3周有學(xué)者觀察到肺炎支原體肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP）隨著平均溫度和相對濕度的增高而增多，溫度和濕度對MPP的影響還存在滯后效應(yīng)，溫度的滯后效應(yīng)0~1周，濕度滯后則長達(dá)3~8周[9]。（三）臨床表現(xiàn)MP呼吸道感染臨床表現(xiàn)呈多樣性可以從無癥狀到鼻咽炎鼻竇炎、中耳炎、咽扁桃體炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和肺炎等。.上呼吸道感染學(xué)齡期兒童的上呼吸道疾病中約%為MP感染，兒童和青少年扁桃體炎的MP檢測陽性率為5%~16%[10]。慢性鼻竇炎及其合并腺樣體肥大者M(jìn)P檢出率也高長期滯留于鼻咽部及腺樣體可能會造成腺樣體增生[11]與MPP炎[12]MP中耳炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在兒童急性中耳炎出現(xiàn)-內(nèi)酰胺類療效不佳時，需警惕MP感染的可能性。.下呼吸道感染MP氣管支氣管炎發(fā)生率約是肺炎的倍，而10%~40%MP呼吸道感染會發(fā)展成肺炎[5,13]MPP體征與臨床癥狀及影像學(xué)所見常不一致。臨床表現(xiàn)不具有特征性，胸部影像呈多樣性改變，同樣缺乏特異性。所以任何一項臨床征象的存在或缺失都不能作為肯定或否定MPP的識別依據(jù)[14]確診MPP需要綜合流行病學(xué)史、臨床資料和胸部影像學(xué)資料，并進(jìn)行MP的病原學(xué)檢查。MP氣管支氣管炎者咳嗽時間過長要注意合并百日咳感染[15。喘息是MP致細(xì)支氣管炎的主要表現(xiàn)嬰幼兒MPP者喘息癥狀較年長兒明顯[13]MP感染還與哮喘樣急性發(fā)作相關(guān)，有31%~50%MP感染者會出現(xiàn)哮喘樣急性發(fā)作[13,16]。3.MP感染肺外表現(xiàn)發(fā)生率約25%MP可身統(tǒng)發(fā)也單肺外癥狀首發(fā)起病，容易誤診和漏診。MP感染引起消化系統(tǒng)表現(xiàn)以肝功能輕中損為神系狀發(fā)率10%[17]引和A功能衰竭[18]。MP感染引起皮疹呈多樣性，極少數(shù)可發(fā)生滲出性多形性紅斑，這是MP感染最嚴(yán)重的皮膚損害表現(xiàn)[19]。血液系統(tǒng)的表現(xiàn)以溶血性貧血多見，也可引起血小板減少或增多、粒細(xì)胞生成減少、再生障礙性貧、肢體血管栓塞及彌漫性血管內(nèi)凝血的報道[20]。骨關(guān)節(jié)肌肉異常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、非特異性肌痛和橫紋肌溶解癥等。MP感染肺外多系統(tǒng)、多器官受累的特點提示可能與免疫炎性反應(yīng)及自身免疫反應(yīng)相關(guān)。.重癥肺炎支原體肺炎（severeMycoplasmapneumoniaepneumoniaSMPP和難治性肺炎支原體肺（refratoypneumoniaepneumonia，RMPP）（1）SMPP指MPP病情嚴(yán)重，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與CAP嚴(yán)重度判定標(biāo)準(zhǔn)相一[21]。SMPP可表現(xiàn)為一般情況差、拒食或脫水征、意識障礙、肺部浸潤呈多肺葉或≥2/3的一側(cè)肺受累、明顯氣促或發(fā)紺或呼吸困難、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫以及肺外并發(fā)癥，具備上述表現(xiàn)之一者可判斷為SMPP。SMPP表明肺炎病情嚴(yán)重，SMPP者可以是RMPP，但并不等同RMPP。(2）RMPP指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見加重出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者[21]"難治"表明該患兒對MPP常規(guī)治療的療效反應(yīng)差，其發(fā)生機制包括肺部與全身過強的炎癥反應(yīng)[22]、合并肺外并發(fā)癥、合并其他病原體感染、MP感染的高載量、MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥、氣道黏蛋白高分泌導(dǎo)致塑形性支氣管炎、機體高凝狀態(tài)促使微血栓形成甚至出現(xiàn)肺栓塞、壞死性肺炎、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素?fù)p傷氣道上皮細(xì)胞等。要具體分析每例患兒"難治"的原因，可以是多因素的綜合。(四）兒童MP感染誤診、漏診及過度診斷的原因.臨床表現(xiàn)不典型缺乏特異性不同年齡階段的臨床表現(xiàn)各不相同，尤其在嬰幼兒。.以肺外表現(xiàn)為首發(fā)者往往被漏診，混合感染患兒MP作為病原也易被忽視。.部分MPP患兒呼吸系統(tǒng)癥狀輕，甚至無呼吸道癥狀，影像學(xué)異常改變滯后，從而未做MP病原學(xué)檢查而導(dǎo)致漏診。尚需注意有些確診為MPP的患兒胸部發(fā)現(xiàn)的異常在胸線片上未能顯示出來[23]。.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染者，經(jīng)驗性給予大環(huán)內(nèi)酯類療效不佳，屆時如果輕易除外MP感染就有可能導(dǎo)致漏診。.實驗室診斷誤差致臨床誤診、漏診和過診：（1）血清學(xué)檢測IgM抗體誤差，MP抗體檢測應(yīng)該定量而非定性，單純定性容易過多診斷MP感染（詳見"實驗室檢測"節(jié))。此外，一項調(diào)查急性熱肺炎流行率的研究表明，Q熱肺炎者可由于交叉反應(yīng)引起MP-IgM陽性，容易被誤診為MPP[24。（2）PCR檢測誤差，雖然核酸擴增技術(shù)有特異性強、靈敏和快速的優(yōu)點但也不可忽略樣品中存在PCR抑制物試劑制備和反應(yīng)條件不理想、靶DNA提取效率低下等造成假陰性的情況[25。感染MP后可不出現(xiàn)癥狀但持續(xù)攜帶，這會造成假陽性的結(jié)果。核酸擴增DNA檢測并不能區(qū)分?jǐn)y帶者與感染者急性感染者與恢復(fù)期患者單純依賴PCR檢測有可能導(dǎo)致MP感染的過度診斷[25。二、MP感染的實驗室檢測實驗室檢測對于MP感染的臨床診治具有重要指導(dǎo)意義。MP不同檢測方法各有優(yōu)勢和局限性，需要合理而選擇性地應(yīng)用。1.MP病原體培養(yǎng)MP生長緩慢對培養(yǎng)環(huán)境要求苛刻培養(yǎng)時間長其敏感性低于60%，但MP培養(yǎng)陽性可確認(rèn)MP感染的診斷，是判斷MP感染的"金標(biāo)準(zhǔn)"[3,5,26]，并能對分離株進(jìn)行菌種鑒定、分型及藥敏實驗，故仍具有重要的臨床意義建議有條件的醫(yī)院開展MP培養(yǎng)培養(yǎng)基推薦使用SP4培養(yǎng)基，推薦采用液體-固體法。標(biāo)本接種至液體培養(yǎng)基后將濃度自×10-1梯度稀釋至MP檢出率。MP培養(yǎng)的時間至少4~7d，最佳培養(yǎng)時間需要21d或者更長，MP生長分解葡萄糖產(chǎn)酸使液體培養(yǎng)基中酚紅顯色劑變?yōu)辄S色，多次固體培養(yǎng)基傳代的MP快速培養(yǎng)，營速子使MP色變化來判斷MP與MP生長特性不符且快速培養(yǎng)法易受其他微生物污染而出現(xiàn)假陽性因此不予以常規(guī)推薦若確有需要開展的，一般認(rèn)為d以后出現(xiàn)培養(yǎng)基顏色變化且呈極微弱的渾濁狀態(tài)可以提供給臨床作為MP感染的參考，有條件的進(jìn)一步采用血清學(xué)和R法實[27,28]。2.MP核酸檢測包括DNA或者RNA具有高靈敏度和特異性的特點適用于MP感染的快速診斷[29]。(1)MP-DNA的檢測方法主要是熒光定量PCR，根據(jù)P1蛋白或SA靶基因設(shè)計擴增引物。部分呼吸道病原多重PCR檢測試劑盒中也設(shè)置了MP靶點。特異性和敏感度高，檢測時間約h，意MP感染后在恢復(fù)期可持續(xù)攜其DNAMP-DNA測結(jié)果需要結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析[30定量檢測以拷貝數(shù)/L或103U/L≥103拷貝數(shù)）/L拷貝數(shù)/L或<xx×103U/L（2MP-RNA的檢測是核酸恒溫擴增技術(shù)和實時熒光檢測技術(shù)相結(jié)合的一種核酸檢測方法，簡稱為實時熒光恒溫擴增技術(shù)（simultaneousamplificationandtesting，SAT）。其采用的靶標(biāo)為16SrRN，特異性高，靈敏度和擴增效率高于熒光定量R方。SATA的檢測結(jié)果可用于現(xiàn)癥感染的診斷及評價MP感染治療的療效和預(yù)后RNA易降解的特點可以有效減少實驗室的污染和假陽性結(jié)果但標(biāo)本采集后應(yīng)及時進(jìn)行前處理，以避免假陰性結(jié)果。3.MP抗原直接檢測MP抗原檢測通過制備P1蛋白或者50S核糖體L7/L12核糖體蛋白特異性單克隆抗體經(jīng)抗原抗體反應(yīng)檢測MP特定抗原該方法特異性高，但有缺陷：敏感性較低，最小檢測靈敏度一般為×106菌落形成單位（U/而MP陽性患者的咽拭子標(biāo)本病原體含量一般為1×105~106/方法靈敏度僅為實時PCR方法的60%~70%[32]目前商品化的試劑盒大部分使用的是膠體金法。4.MP血清抗體檢測MP感染機體后,體內(nèi)可產(chǎn)生特異性的IgM、Ig、IgA類抗體，IgM抗體一般在感染后4~5d出現(xiàn)，3~4周后達(dá)高峰，持續(xù)1~3個月甚至更長可作為近期感染的診斷指標(biāo)[33IgA抗體在MP感染早期迅速上升，由I型轉(zhuǎn)換產(chǎn)生d與M基本一致IgG抗體出現(xiàn)較遲，其濃度峰值在感染后的第5單獨檢測臨床意義不大，但可用作MP感染的流行病學(xué)調(diào)查[34]。（1）顆粒凝集法（PA法）是實驗室常用的診斷MP感染的血清抗體測定法，無需特殊檢測設(shè)備，人工操作判讀，重復(fù)性好，非特異性反應(yīng)小?？贵w滴度可檢測范圍為∶40~∶0患兒血清抗體滴度≥1∶160可以作為MP近期感染或急性感染的參考標(biāo)準(zhǔn)[35]。數(shù)據(jù)顯示血清MP抗體滴度與MP感染患兒嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，故為臨床治療及預(yù)后判斷提供了依據(jù)[35]。但該方檢的體是MP總抗，有極少感染MP的患兒可能出現(xiàn)持續(xù)的高滴度，建議再檢測MP抗體的亞型，必要時可聯(lián)合檢測MP的核酸分析其原因（2IgMIgGIgA等亞型抗體測定,通常采用膠體金法、酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELIS和學(xué)光等免膠金術(shù)定檢測MP-IgM該方法檢測簡便、可用末梢全血，所需血量少、出具結(jié)果迅速，陽性提示MP感染，適合門診或急診患兒疑似MP感染快速篩查[36]。MP-IgM快速篩查陰性的結(jié)果并不能完全排除MP感染，臨床高度疑似時建議進(jìn)行MP抗體的定量檢測或MP核酸檢測以進(jìn)一步明確[37。間接免疫熒光方法也可定性檢測IgM抗體但易受人為因素類風(fēng)濕因子多種自身免疫而ELISA化光定定測結(jié)對診斷和病程的判斷更有價值ELISA法可檢測IgIgGIgA光測IgMIgG。化學(xué)發(fā)光法較ELISA具有更高的靈敏度且重復(fù)性更好MP-IgM抗體水平檢測對6月齡以上兒童診斷急性期感染的價值較大，而對于特異性IgM產(chǎn)生有缺陷的個體，IgG和IgA抗體尤其是后者的檢測更有意義[34,38,39]，建議根據(jù)不同人群選擇檢測不同抗體亞型。（3）冷凝集試驗為MP感染后刺激機體產(chǎn)生非特異性冷凝集素但冷凝集效價增高也可見于其他疾病如流行性感冒傳染性單核細(xì)胞增多癥風(fēng)疹等，其特異性低，現(xiàn)已被其他MP的檢測方法所取代。（4）MP抗體血清學(xué)檢測結(jié)果需要結(jié)合患兒的臨床病程、基礎(chǔ)狀況以及年齡等因素綜合評價。測定MP-I陽性對診斷MP的急性感染有價值，而僅有IgG抗體陽性者提示可能為既往感染[40]。對于反復(fù)發(fā)生MP感染或免疫缺陷的人群及嬰幼兒，可能不產(chǎn)生或僅產(chǎn)生低水平的抗體而導(dǎo)致假陰性。另一方面，抗體產(chǎn)生后在部分治愈患兒體內(nèi)會持續(xù)一段時間，出現(xiàn)抗體持續(xù)陽性情況，必要時建議檢測MP核酸以明確診斷。.藥物敏感試驗和耐藥基因檢測美國臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會2011年頒布了支原體體外藥敏測定即M43-A指南，因MP培養(yǎng)條件要求苛刻、生長緩慢，臨床實驗室一般無法常規(guī)開展體外藥物敏感性試驗但對MP進(jìn)行耐藥狀況流行病學(xué)調(diào)查時可參照執(zhí)行[41]。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的結(jié)合位點在23SrRNA結(jié)構(gòu)域，23SrRNA結(jié)構(gòu)域Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)基因位點變異會降低抗菌藥物和核糖體之間的親和力從而使MP產(chǎn)生耐藥性[42,43]已發(fā)現(xiàn)的變異位點包括20632064、2067和2617。A2063G陽性表現(xiàn)為對14-環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，A2064G陽性表現(xiàn)為對-和-環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，C2617G陽性表現(xiàn)為對和-環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥，A2067G陽性表現(xiàn)為對交沙霉素耐藥[44]臨床上可以參考PA基因變異位點進(jìn)行耐藥分析[45,46]?，F(xiàn)有熒光PCR法和測序法檢測MP的耐藥基因變異位點，但體外檢測結(jié)果和體內(nèi)治療效果之間沒有必然的聯(lián)系，臨床意義尚需進(jìn)一步評價。6.MP檢測的標(biāo)本采集、運送和儲存行MP病原體直接檢測[31,47]采集的最佳時機是使用抗菌藥物之前。采集咽拭子推薦使用鋁制或塑料桿的藻酸鈣、滌綸和聚酯拭子等，采集時需在咽后壁部位用力旋轉(zhuǎn)以獲取盡可高M(jìn)P測陽率痰本接自染部位，MP核酸數(shù)量比咽拭子高[41，是分子方法檢測MP的最佳標(biāo)本[31,47,48，兒童推薦使用鼻咽吸取物代替痰液，而支氣管肺泡灌洗液中的MP含量更高血清學(xué)檢測MP抗體為靜脈抽取血液標(biāo)本置于黃色分離膠真空試管內(nèi)，離心分離血清，如不能及時測定，血清應(yīng)置于2~8℃保存，保存時間不超過3。針對MP的各種檢測方法及其檢測目標(biāo)、標(biāo)本采集和保存、結(jié)果判定和特點等見表、表7.MP實驗室檢測質(zhì)量要求MP的實驗室檢測項目在投入使用前應(yīng)參照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行性能驗證[49,50]更換時應(yīng)進(jìn)行比對以評估批次間差異。三、MP實驗室診斷方法的臨床實踐建議隨著MP是臨床對實驗室診斷方法學(xué)提出的迫切需求，而實驗室結(jié)果的合理解讀也是臨床恰當(dāng)診治的重要前提。我國地域遼闊，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布、人們對疾斷MP感送習(xí)選試量區(qū)異大如何能更為合理地應(yīng)用不同的檢測方法，是一個需要不斷摸索但臨床意義重一MP基于各種檢測方法的敏感性和特異性實用性可及性和經(jīng)濟(jì)性加以規(guī)范化。在充分梳理國內(nèi)臨床和實驗室現(xiàn)狀的前提下，