嬰兒肝炎綜合征中山大學附屬第一醫(yī)院兒科莫櫻1嬰兒肝炎綜合征中山大學附屬第一醫(yī)院兒科1●定義●病因●臨床表現(xiàn)●實驗室檢查●診斷及鑒別診斷●治療●巨細胞病毒感染2●定義2

●嬰兒時期●肝細胞性黃疸●肝大、質(zhì)地異常●血清轉(zhuǎn)氨酶增高定義3●嬰兒時期定義3一、感染1、病毒：巨細胞病毒，單純皰疹病毒，腸道病毒，EB病毒，風疹病毒，HIV病毒，微小病毒B19，肝炎病毒，其他病因（1）4一、感染病因（1）4檢測項目陽性例數(shù)陽性率（%）尿CMV分離培養(yǎng)血清CMV-IgM乙肝病毒DNA雜交EB病毒IgM風疹病毒IgM甲肝病毒IgM2114122125240.426.923.03.81.93.8病因（2）5檢測項目陽性例數(shù)陽性率（%）尿CMV分離培

2、細菌：金葡菌，大腸桿菌3、其它：梅毒螺旋體，弓形體霉菌毒血癥，尿路感染，梅毒病因（3）62、細菌：金葡菌，大腸桿菌病因（3）6二、遺傳代謝病α1-抗胰蛋白酶缺乏癥酪氨酸血癥，果糖不耐受癥糖原累積癥，半乳糖血癥進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積

病因（4）7二、遺傳代謝病病因（4）7

三、膽道梗阻性疾病膽道閉鎖，膽道總管囊腫膽汁粘稠，膽管缺乏癥膽道結(jié)石，囊性纖維化病因（5）8三、膽道梗阻性疾病病因（5）8病因（6）四、其他1、內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能減退垂體功能減退2、中毒性藥物9病因（6）四、其他9病因例數(shù)病毒性肝炎中毒性肝炎多發(fā)性肝膿瘍大腸桿菌腸炎大腸桿菌敗血癥半乳糖血癥先天性膽道閉鎖5221211261病因（6）10病因例數(shù)病毒性肝炎52病因16例嬰肝的臨床診斷及相應(yīng)病理診斷對照臨床病理診斷例數(shù)診斷例數(shù)CMV肝炎4CMV肝炎2急性重癥肝炎1膽汁淤積性肝硬化2慢性活動性肝炎4急性重癥肝炎1急性病毒性肝炎1肝細胞淤膽1肝糖原累積癥1小葉性肝炎1嬰肝5慢性遷延性肝炎慢性活動性肝炎肝細胞脂肪變先天性肝硬化16111116例嬰肝的臨床診斷及相應(yīng)病理診斷對照1、黃疸2、肝脾腫大3、糞便改變4、消化道癥狀5、其它：多種維生素缺乏伴隨癥狀臨床表現(xiàn)121、黃疸臨床表現(xiàn)12一、初始檢查1、血清膽紅素2、肝臟生化：ALT,r-GT3、肝功能試驗：血糖、白蛋白、膽固醇、血氨、血乳酸、凝血功能4、血常規(guī)實驗室檢查（1）13一、初始檢查實驗室檢查（1）13二、特異性診斷的檢查二、1、肝膽B(tài)超（核素掃描）2、病原學檢查：病毒血清學，細菌血尿培養(yǎng)3、代謝病篩查（血、尿氨基酸、有機酸)4、內(nèi)分泌檢查（甲狀腺素、促甲狀腺素）5、血清α1-抗胰蛋白酶水平6、肝活檢7、剖腹探查（膽道阻塞）實驗室檢查（2）14二、特異性診斷的檢查二、實驗室檢查（2）14肝炎膽道閉鎖黃疸出現(xiàn)時間生理性黃疸消退又復(fù)現(xiàn)生理性黃疸未痊愈，持續(xù)加重大便色澤生后大便色正常，以后發(fā)白生后大便即偏白肝臟伴隨癥狀<4cm厭食、嘔吐＞4cm，質(zhì)硬后期出現(xiàn)血脂蛋白XAFP正常＞40mg/L↑正常十二指腸引流膽色素陽性膽色素陰性超聲正常對癥治療黃疸可減輕無效診斷和鑒別診斷15肝炎膽道閉鎖黃疸出現(xiàn)時間生理性黃疸消退又復(fù)現(xiàn)生理性黃疸未痊愈1、一般治療：營養(yǎng)脂溶性維生素A.D.E.K2、護肝肝泰樂肌苷3、利膽消膽胺4、中草藥茵桅黃虎桅茵5、苯巴比妥6、腎上腺皮質(zhì)激素7、病因治療治療161、一般治療：營養(yǎng)治療16巨細胞病毒（CMV）感染17巨細胞病毒（CMV）感染17病原學(1)★

皰疹病毒科:巨細胞病毒結(jié)構(gòu)圖外膜糖蛋白gp116、gp58、

gp86基質(zhì)磷酸蛋白pp65殼體非磷酸蛋白p70DNA18病原學(1)外膜糖蛋白gp116、gp58、gp8★

復(fù)制周期分三個階段（96～120小時）①

即刻-早期階段MIEmRNAIE蛋白②

早期階段③

晚期階段pp65mRNA19★

復(fù)制周期分三個階段（96～120小時）19巨細胞病毒復(fù)制過程圖20巨細胞病毒復(fù)制過程圖204種臨床重要的CMV蛋白質(zhì)名稱描述臨床意義gB糖蛋白復(fù)合物研究疫苗的成分gH糖蛋白中和性抗體的靶物質(zhì)MIE早期瞬時蛋白快速培養(yǎng)技術(shù)基礎(chǔ)PP65磷蛋白白細胞抗原血癥試驗抗原病原學(2)214種臨床重要的CMV蛋白質(zhì)病原學(2)21病原學(3)★

具有潛伏活化特性★

對脂溶劑敏感，喜冷怕熱22病原學(3)22

流行病學(1)一、傳染源：感染者二、傳播途徑1．垂直傳播（母嬰傳播）：通過胎盤、產(chǎn)道、母乳母乳CMV陽性嬰兒CMV感染率78.9%母乳CMV陰性嬰兒CMV感染率12.9%人工喂養(yǎng)兒CMV感染率11.9%23流行病學(1)23

流行病學(2)

2.水平傳播①

接觸傳播：唾液污染物②

醫(yī)源性傳播：輸血、器官移植24流行病學(2)24

流行病學(3)三、易感人群：普遍易感★

CMV感染的職業(yè)危險性：醫(yī)護人員、集體兒童機構(gòu)工作人員、教師、母親25流行病學(3)25

流行病學(4)★

新生兒感染的高危因素：①

孕母感染狀況：原發(fā)感染危害大②感染時間：孕早期→流產(chǎn)、畸形、死胎孕中期→生長發(fā)育遲緩、死產(chǎn)孕晚期→影響小

③孕母年齡：<30歲IgM陽性率0.5%>30歲IgM陽性率5.88%26流行病學(4)26

流行病學(5)④以往病理產(chǎn)⑤結(jié)婚久暫⑥懷孕次數(shù)⑦孕母生殖道疾病27流行病學(5)27

流行病學(6)孕母感染狀況：CMVIgG（+）94.7～96.3%新生兒感染狀況：CMVIgM（+）0.6～8.5%兒童感染狀況：6～12歲CMVIgG（+）75.2～83.3%28流行病學(6)28

臨床表現(xiàn)(1)一、先天性感染：生后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀或分離到CMV1．流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、低出生體重2．各種先天畸形：腹股溝疝、臍疝、腭裂、膽道閉鎖、先天心、多囊腎、小頭畸形、腦積水、脊柱裂29臨床表現(xiàn)(1)29

臨床表現(xiàn)(2)3．全身CMV感染：占5%①

黃疸、肝脾腫大，皮膚淤斑②

半數(shù)有小頭畸形③

中樞神經(jīng)異常：癱瘓、驚厥④

眼：視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎⑤

血液系統(tǒng)：溶血、血小板減少幸存者90%有后遺癥4．無癥狀性感染：占90%30臨床表現(xiàn)(2)30

先天性CMV感染在兒童期后遺癥后遺癥癥狀性%無癥狀性%智商降低553.7小頭畸形37.51.8驚厥23.10.9癱瘓12.50感覺神經(jīng)聽力喪失587.4兩側(cè)聽力喪失372.7脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎20.42.531先天性CMV感染在兒童期后遺癥31

臨床表現(xiàn)(3)二、圍生期感染生后第3～12周證實CMV感染1．大多無癥狀2．CMV肝炎3．CMV肺炎32臨床表現(xiàn)(3)32

臨床表現(xiàn)(4)三、幼年兒童感染：大多無癥狀，肝炎、肺炎四、

青少年感染：傳染性單核細胞增多癥五、免疫抑制病人感染發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、全身不適、肺炎、視網(wǎng)膜炎、機會病原體感染33臨床表現(xiàn)(4)33

實驗室檢查(1)1．病毒分離2．

受檢組織見巨細胞包涵體3．

抗CMV抗體IgM+①CMV活動性感染②新生兒、小嬰兒可假陰性③受類風濕因子等影響，可假陽性34實驗室檢查(1)34

實驗室檢查(2)IgG+①CMV感染②雙份血清抗體4倍增高表明活動③嚴重免疫缺陷可假陰性4.CMV抗原：IEA、EA、PP65、CMV-Ag5.PCR：CMV-DNA35實驗室檢查(2)35不同方法對活動性CMV感染診斷試驗方法 敏感性(%) 特異性(%)早期mRNA 95 83晚期mRNA60100細胞培養(yǎng)7094抗原血癥 95 100

36不同方法對活動性CMV感染診斷試驗方法 診斷中華兒科雜志,1999,(7)

有無CMV感染？活動性感染或潛伏型感染？癥狀性感染或無癥狀性感染？37診斷有無CMV感染？37治療（1）一、無癥狀者不需治療二、

抗病毒治療1．更昔洛韋：抑制DNA聚合酶誘導(dǎo)：5mg/kg．次