心力衰竭伴腎功能不全的早期識別北京大學(xué)人民醫(yī)院吳彥心力衰竭伴腎功能不全的1中國心衰指南2019衰合并腎衰心力衰竭和腎功能衰竭常常同時存在互為因果心衰出現(xiàn)腎衰的原因:腎灌注不良:直接或通過激活神經(jīng)內(nèi)分泌機制臟本身疾病:持續(xù)或進展性腎功能不全,預(yù)不良心衰治療藥物(利尿劑或ACEI):短期、無癥狀和可恢復(fù)中國心衰指南20192心衰藥物加重腎衰利尿劑可以加重腎衰■ACEi加重腎衰和高鉀血癥■應(yīng)用后較基線水平Scr增加25%~30%以上和(或)其水平>266umo/L(>35mg/d)應(yīng)減量或停用■ARB和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥■地高辛因排除減少可以蓄積中毒心衰藥物加重腎衰3加大呋塞米用量,或聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺,但可能會引起氮質(zhì)血癥惡化Furosemidemonotherapymaycausesignificantdeclineinglomerularfiltrationrate10Placebo后是品Urineoutput(mL)0-8hr加大呋塞米用量,或聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴4腎衰對心衰的影響增加死亡率:輕至中度血清肌酐(Scr)水平增高和(或)腎小球率過濾估測值(cGFR)降低增加其他合并癥(更常見):電解質(zhì)紊亂(低血鉀和高血鉀,低鎂和高鎂血癥)、代謝性酸中毒以及貧血影響抗心衰藥物反應(yīng)和患者的耐受性:包括地高辛和ACEi、ARB和螺內(nèi)酯,腎衰時使用ACE嚴重腎衰和高鉀血癥發(fā)生率,血清肌酐增加25-30%和(或)肌酐水平>35mg/dI266mol/L)應(yīng)當停用ACEi另外,應(yīng)當注意是否存在腎前性動脈狹窄和腎后性阻塞腎衰對心衰的影響5Figure1.Kaplan-Meierestimatesoftheratesofdeathat3yrfromcardiovascular(Cv)causes,reinfarctioncongestiveheartfailure(CHF),stroke,resuscitationaftercardiacarrest,andthecompositeendpoint,ccordingtotheestimatedGFRatbaseline口GFR,750□GFR600-749GFR450-9口GFR,“450ml/min/1.73m2ml/min/L73miml/min/1.73m?mlmin/1.73mip<000l2010DeathfromReinfarctionCHFStrokeresus,cyCausescitationEndpointBerl,Tetal.ClinJAmSocNephrol2019;1:8-18腎功能狀況是預(yù)后的獨立預(yù)測因子CJASNCopyright2019AmericanSocietyofNephrologyFigure1.Kaplan-Meierestimat6心腎綜合癥分型(CardiorenalSyndrome,CRS)心衰和腎衰常同時存在;心衰可引起腎衰,反之亦然1型CRS:心功能急進性惡化(失代償充血性心衰)導(dǎo)致急性腎臟損傷2型CRS:慢性心功能異常導(dǎo)致慢性進展性腎臟疾病3型CRS:腎功能急進性惡化(急性腎缺血或急性腎小球腎炎)導(dǎo)致急性心功能不全■4型CRS:慢性腎臟疾病(慢性腎小球疾病)導(dǎo)致心臟功能減退、心肌肥厚和/或不良心血管事件危險性增加的情況。5型CRS:全身性疾病(如膿毒血癥)同時導(dǎo)致心腎功能不全心腎綜合癥分型7心腎綜合癥特征1尿量減少,體液潴留,體重增加利尿劑抵抗經(jīng)下列治療充血性水腫無減輕呋塞米每日用量>240呋塞米持續(xù)靜脈點滴聯(lián)合使用利尿劑心腎綜合癥特征18心腎綜合癥特征2治療期間出現(xiàn)腎功能惡化血肌酐升高>0.3mg/dL或高于基線>25注意:侉功能惡化均可存在于收縮性和舒張性心力衰竭心腎綜合癥特征29血清肌酐(Scr):最為常用■輕度升高男性11-~133mol/L(13-15mg/dl)女性107~124umo/L(12~14mg/d中、重度腎衰患者>190~226umol/L(>2.5~30mg/dl)血清肌酐(Scr):最為常用10心力衰竭伴腎功能不全的早期識別課件11心力衰竭伴腎功能不全的早期識別課件12心力衰竭伴腎功能不全的早期識別課件13心力衰竭伴腎功能不全的早期識別課件14心力衰竭伴腎功能不全的早期識別課件15心力衰竭伴腎功能不全的早期識別課件16心力衰竭伴腎功能不全的早期識別課件17心力衰竭伴腎功能不全的早期識別課件18心力衰竭伴腎功能不全的早期識別課件19心力衰竭伴腎功能不全的早期識別課