第十二章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

n生命體征(vitalsigns)體溫(temperature,T)脈搏(pulse,P)呼吸(respiration,R)血壓(bloodpressure,BP)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.具有較強(qiáng)的護(hù)患溝通能力和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度，在護(hù)理操作過(guò)程中關(guān)心、尊重病人，數(shù)值準(zhǔn)確。2.掌握異常體溫、脈搏、呼吸、血壓的評(píng)估及護(hù)理。3.熟悉體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及生理性變化。4.了解體溫的形成與調(diào)節(jié)。5.熟練掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的測(cè)量法。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn):解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值、測(cè)量方法及注意事項(xiàng)高熱病人和呼吸困難病人的護(hù)理難點(diǎn):體溫單的繪制脈搏短絀的正確測(cè)量及記錄工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：今天呼吸內(nèi)科來(lái)了一位男性病人小黃，20歲，昨天晚上被大雨淋濕了，早晨起床后感覺(jué)頭暈、惡心、渾身乏力、咳嗽、流鼻涕、發(fā)熱，被家人送到醫(yī)院就診，以“急性肺炎”收住院。工作任務(wù)：

1.正確測(cè)量該病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2.該病人體溫過(guò)高時(shí)，采取正確的護(hù)理措施。

主要內(nèi)容第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理課堂練習(xí)一、體溫的形成與調(diào)節(jié)二、正常體溫及生理性變化三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理四、體溫測(cè)量法第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理體溫（bodytemperature）

體核溫度，指人體內(nèi)部—胸腔、腹腔和腦的溫度特點(diǎn)：受神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的精細(xì)調(diào)節(jié)，通常比較穩(wěn)定；較皮膚溫度高體表溫度指人身體表面—皮膚、皮下組織、肌肉的溫度、特點(diǎn)：受環(huán)境溫度的影響，通常不太穩(wěn)定；低于體核溫度一、體溫的形成與調(diào)節(jié)

（一）體溫的形成（二）產(chǎn)熱與散熱（三）體溫的調(diào)節(jié)（一）體溫的形成：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化

分解而產(chǎn)生糖、脂肪、蛋白質(zhì)o2氧化CO2,水含氮產(chǎn)物釋放能量化學(xué)能ATP轉(zhuǎn)化能量利用肌肉收縮神經(jīng)興奮消化吸收腺體分泌合成生長(zhǎng)其它50%熱能維持體溫50%

o2氧化50%（二）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過(guò)程

化學(xué)方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對(duì)新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)散熱過(guò)程物理方式散熱散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、糞）：1%（二）產(chǎn)熱與散熱散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)（二）產(chǎn)熱與散熱當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過(guò)輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式（二）產(chǎn)熱與散熱（三）體溫調(diào)節(jié)（二）體溫的調(diào)節(jié)

體溫的相對(duì)恒定是什么結(jié)果？是機(jī)體產(chǎn)熱量和散熱量保持動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果。

這種動(dòng)態(tài)平衡是怎樣實(shí)現(xiàn)的？調(diào)節(jié)機(jī)制是什么？是神經(jīng)調(diào)節(jié)還是體液調(diào)節(jié)？神經(jīng)調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)中樞在哪里？感受器是什么？分布在哪里？效應(yīng)器又是什么？調(diào)節(jié)體溫的主要中樞在哪里？下丘腦溫度感受器的分布和種類分別是？分布：人體的皮膚、黏膜和內(nèi)臟器官中種類：1）溫覺(jué)感受器

2）冷覺(jué)感受器（二）體溫的調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)方式（二）體溫的調(diào)節(jié)寒冷

皮膚冷覺(jué)感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)

骨骼肌不自主戰(zhàn)栗甲狀腺激素和腎上腺素增加交感神經(jīng)興奮（二）體溫的調(diào)節(jié)炎熱皮膚溫覺(jué)感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)

二、正常體溫及生理性變化37.0℃36.3～37.2℃口腔37.5℃36.5～37.7℃直腸36.5℃36.0～37.0℃腋下平均溫度正常范圍部位（一）正常體溫表12-1成人體溫正常范圍及平均溫度臨床上常用什么溫度來(lái)代表體溫？直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度體溫在一些因素影響下會(huì)出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但范圍小，一般不超過(guò)0.5～1.0℃晝夜24小時(shí)內(nèi)呈周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化

(二)體溫的生理變化清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高體溫的生理變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高運(yùn)動(dòng)劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱藥物麻醉藥其它

(二)體溫的生理變化(一)體溫過(guò)高體溫過(guò)高又稱發(fā)熱，指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過(guò)正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動(dòng)在1.0℃以上即可稱為發(fā)熱。1．發(fā)熱程度（以口腔溫度為例）

低熱：37.3～38.0℃中度熱：38.1～39.0℃高熱：39.1～41.0℃超高熱：41℃以上三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理

2．發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn)3.常見(jiàn)熱型（fevertype）

各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型

稽留熱(continuousfever)馳張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)不規(guī)則熱(irregularfever)3．常見(jiàn)熱型病例：女，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39~400C，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在10C以內(nèi),脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識(shí)清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請(qǐng)說(shuō)說(shuō)你采取哪些護(hù)理措施？5.護(hù)理措施

5．護(hù)理措施（1）降低體溫（2）病情觀察（3）補(bǔ)充水分（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（5）保證休息（6）預(yù)防并發(fā)癥（7）心理護(hù)理

如體溫超過(guò)39℃可用冰袋冷敷頭部；體溫超過(guò)39.5℃可用溫水（或乙醇）拭浴。實(shí)施降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫

定時(shí)測(cè)量體溫，一般每日測(cè)量4次，高熱病人每4h測(cè)量體溫1次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，每日攝入量不能低于2500～3000ml，必要時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈輸液以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出?？谇蛔o(hù)理皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥

高熱者應(yīng)絕對(duì)臥床休息防止墜床給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食定義：體溫低于正常正常范圍。若體溫低于35℃以下稱為體溫不升。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良及極度衰竭的病人1、原因：散熱過(guò)多：產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：（二）體溫過(guò)低（hypothermia）

2．程度劃分

體溫過(guò)低可以劃分為

輕度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：＜30℃，瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃3．臨床表現(xiàn)

體溫過(guò)低時(shí)病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降，感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。

4．護(hù)理措施四、體溫測(cè)量法

（一）體溫計(jì)的種類與構(gòu)造

1．水銀體溫計(jì)

又稱玻璃體溫計(jì)，為臨床最常用的體溫計(jì)。玻璃體溫計(jì)分口表、肛表和腋表三種（圖12-5）圖12-5玻璃體溫計(jì)A口表B肛表C腋表

圖12-6筆式電子體溫計(jì)圖12-7奶嘴式電子體溫計(jì)2．電子體溫計(jì)3．可棄式體溫計(jì)

（二）體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)1．體溫計(jì)消毒法

常用的消毒溶液有70%乙醇、1%過(guò)氧乙酸、含氯消毒劑等。（1）口表、腋表消毒法：（2）肛表消毒法先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨(dú)進(jìn)行消毒使用后即浸泡于消毒液中，5分鐘后取出，清水沖凈，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30分鐘后取出，用冷開(kāi)水沖洗干凈，擦干后用手或離心機(jī)將汞柱甩至35℃以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用40℃以上的熱水浸泡、沖洗體溫計(jì)，防止汞過(guò)度膨脹，引起爆裂。

2．體溫計(jì)檢測(cè)法

先將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，再同時(shí)放入已測(cè)好的40℃的水中，3分鐘后取出檢視。若誤差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕、水銀柱自行下降，則不能再使用。合格體溫計(jì)用紗布擦干后，放入清潔容器內(nèi)備用。二、異常脈搏的評(píng)估與護(hù)理（一）異常脈搏

1．脈率異常（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過(guò)100次，又稱心動(dòng)過(guò)速。常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，滿足機(jī)體新陳代謝的需要。一般體溫每升高1℃，成人脈率每分鐘約增加10次，兒童則增加15次。

（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動(dòng)過(guò)緩。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退、房室傳導(dǎo)阻滯或服用某些藥物如地高辛等。

2．節(jié)律異常在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過(guò)早搏動(dòng)。二聯(lián)律三聯(lián)律一次正常脈搏后一次早搏二次正常脈搏后一次早搏常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人在過(guò)度疲勞、精神興奮時(shí)偶爾也出現(xiàn)間歇脈。（1）間歇脈

（2）絀脈

在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。聽(tīng)診時(shí)心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖維顫動(dòng)的病人，絀脈越多，心律失常越嚴(yán)重，病情好轉(zhuǎn)，絀脈可以消失。

3．強(qiáng)弱異常（1）洪脈當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，稱洪脈。常見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等病人。（2）絲脈當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。一般常見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克，全身衰竭等病人。（3）水沖脈脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。由于脈壓增大所致。常見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等病人。（4）奇脈

3．強(qiáng)弱異常當(dāng)平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。由于左心室排血量減少所致。常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎的病人。（4）奇脈當(dāng)平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。由于左心室排血量減少所致。常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎的病人。（5）交替脈指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈主要由于左心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)而引起，為心肌損害的一種表現(xiàn)。常見(jiàn)于冠心病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左心衰等病人。

3．強(qiáng)弱異常

4．動(dòng)脈壁異常

正常動(dòng)脈用手指壓迫時(shí)，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動(dòng)脈硬化。早期動(dòng)脈硬化表現(xiàn)為動(dòng)脈壁變硬，失去彈性，觸診呈條索狀如按琴弦上，嚴(yán)重者出現(xiàn)動(dòng)脈迂曲或結(jié)節(jié)。（二）護(hù)理措施三、脈膊的測(cè)量目的1.判斷脈搏有無(wú)異常。2.監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。3.為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。評(píng)估1.病人年齡、病情、治療等情況，有無(wú)偏癱及功能障礙。2.病人在30分鐘內(nèi)有無(wú)影響脈搏測(cè)量準(zhǔn)確性的因素存在。3.病人的心理狀態(tài)、合作程度。計(jì)劃

操作步驟實(shí)施核對(duì)解釋記錄整理絀脈測(cè)量正確測(cè)量選擇部位繪制脈搏記錄方式：次/分鐘淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈均可作為測(cè)量脈搏的部位（圖12-14）。臨床上最常用的診脈部位是橈動(dòng)脈測(cè)量30秒，將所測(cè)得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測(cè)1分鐘。如觸摸不清可用聽(tīng)診器測(cè)心率

應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量。一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹?，計(jì)數(shù)1分鐘（圖12-13）記錄：次/分，如76次/分，絀脈：心率/脈率/分，如100/76/分

橈動(dòng)脈的測(cè)量圖12-13絀脈測(cè)量方法

絀脈的測(cè)量圖12-14常用診脈部位測(cè)量部位評(píng)價(jià)1.病人理解脈搏測(cè)量的意義、目的，主動(dòng)配合，操作順利。2.病人了解脈搏的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)。3.護(hù)士測(cè)量方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，測(cè)量過(guò)程中病人有安全感。4.有效溝通，病人滿意。

1.選擇合適的測(cè)量部位淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈均可作為測(cè)量脈搏的部位，如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛骨后動(dòng)脈和股動(dòng)脈等（圖12-14）。2.勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆。3.為肢體有損傷或偏癱的病人測(cè)脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.測(cè)量脈率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。【注意事項(xiàng)】課后小結(jié)1.何謂絀脈？若發(fā)現(xiàn)病人有絀脈，護(hù)士應(yīng)如何正確測(cè)量和記錄？2.哪些情況需要用測(cè)心率代替測(cè)脈率？三、呼吸測(cè)量法二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理一、正常呼吸及生理性變化

呼吸的形成

機(jī)體在新陳代謝的過(guò)程中需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱為呼吸（respiration，R）。護(hù)士準(zhǔn)確測(cè)量呼吸可以了解呼吸系統(tǒng)的功能狀況，以滿足病人的生理需要（一）正常呼吸

正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/分鐘，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻平穩(wěn)，無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1∶4～1∶5。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。一、正常呼吸及生理性變化

（二）生理性變化

1.年齡年齡越小，呼吸頻率越快,如新生兒呼吸約44次/分鐘。2.性別同年齡的女性呼吸比男性稍快。3.運(yùn)動(dòng)由于劇烈的運(yùn)動(dòng)機(jī)體代謝增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠時(shí)呼吸則減慢。（二）生理性變化4.情緒

強(qiáng)烈的情緒變化，如恐懼、憤怒、害怕、悲傷或興奮等可刺激呼吸中樞引起呼吸加快或屏氣。

5.氣壓

氣壓的變化也會(huì)影響呼吸。人處在高山或飛機(jī)上的高空低氧環(huán)境時(shí)，吸入的氧氣不足以維持機(jī)體的耗氧量，呼吸便代償性地加深加快。6.其他環(huán)境溫度升高可使呼吸加深加快。

（一）異常呼吸

1．頻率異常（1）呼吸過(guò)速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)24次/分鐘，稱為呼吸過(guò)速。常見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等病人。一般體溫每升高1℃，呼吸頻率每分鐘增加大約3～4次。二、異常呼吸及生理性變化1．頻率異常（2）呼吸過(guò)緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/分鐘，稱為呼吸過(guò)緩。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。

2．深淺度異常

（1）深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。常見(jiàn)于糖尿病、尿毒癥等引起的代謝性酸中毒的病人。

（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣?？梢?jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、肋骨骨折、嚴(yán)重腹脹、腹水者，也可見(jiàn)于瀕死的病人。

3．節(jié)律異常

（1）潮式呼吸：

又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時(shí)間的呼吸暫停(約5～30秒)后，又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化。潮式呼吸是呼吸中樞興奮性減弱或高度缺氧的表現(xiàn)。多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦溢血、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。淺慢---深快---淺慢---暫停

潮式呼吸發(fā)生機(jī)制：

當(dāng)呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時(shí)，呼吸減弱至?xí)和?，血中二氧化碳增高到一定程度時(shí)，通過(guò)頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器反射性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)，隨著呼吸由弱到強(qiáng)，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至?xí)和?，從而形成了周期性呼吸?）間斷呼吸：

又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。間斷呼吸是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)。多見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人，預(yù)后嚴(yán)重，常在呼吸完全停止前發(fā)生。

4．聲音異常

（1）蟬鳴樣呼吸：

即吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。多因聲帶附近受壓、空氣吸入困難所致。常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物等。

（2）鼾聲呼吸：

即呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致，多見(jiàn)于昏迷病人，也可見(jiàn)于睡眠呼吸暫停綜合征病人。

5.呼吸困難

是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常（二）護(hù)理措施臨床應(yīng)用有效咳嗽咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內(nèi)異物、分泌物，具有清潔、保護(hù)和維持呼吸道通暢的作用。有效咳嗽實(shí)施要點(diǎn)為:病人取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒（有傷口者，護(hù)理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè)，以減輕傷口張力），然后病人腹肌用力，雙手抓緊支持物（枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。三、呼吸測(cè)量法目的1.判斷呼吸有無(wú)異常。2.監(jiān)測(cè)呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。3.為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。評(píng)估

1.病人年齡、病情、治療等情況。2.病人在30分鐘內(nèi)有無(wú)影響測(cè)量呼吸準(zhǔn)確性的因素存在。計(jì)劃

操作步驟實(shí)施核對(duì)解釋記錄整理正確測(cè)量選擇體位繪制呼吸記錄方式：次/分鐘護(hù)士仍保持診脈手勢(shì)，分散病人注意力，使病人處于自然呼吸的狀態(tài)，觀察病人胸部或腹部的起伏(一起一伏為一次呼吸)測(cè)量30秒，將所測(cè)得的數(shù)值乘2，即為呼吸頻率，如病人呼吸不規(guī)則或嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘危重病人呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘

評(píng)價(jià)（1）病人理解測(cè)量呼吸的意義、目的，主動(dòng)配合，操作順利。（2）病人了解呼吸的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)。（3）護(hù)士測(cè)量方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，測(cè)量過(guò)程中病人有安全感。（4）有效溝通，病人滿意。

1.呼吸受意識(shí)控制，測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移病人的注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測(cè)量的準(zhǔn)確性。

2.幼兒宜先測(cè)量呼吸后再測(cè)量體溫，接續(xù)測(cè)其他生命體征。因測(cè)量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測(cè)量。

3.測(cè)量呼吸的同時(shí)應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律及有無(wú)異常聲音等?！咀⒁馐马?xiàng)】課后小結(jié)1.何謂潮式呼吸?其如何發(fā)生？常見(jiàn)于哪些病人？2.測(cè)量呼吸應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？三、血壓測(cè)量法二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理一、正常血壓及生理性變化

血壓（bloodpressure）是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。當(dāng)心臟收縮時(shí)，血液射入主動(dòng)脈，此時(shí)動(dòng)脈管壁所受到的壓力的最高值稱為收縮壓（systolicpressure）。當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，此時(shí)動(dòng)脈管壁所受到的壓力的最低值稱為舒張壓(diastolicpressure)。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。平均動(dòng)脈壓：舒張壓＋1/3脈壓（一）正常血壓

以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90～139mmHg（12.0～18.5kPa），舒張壓60～89mmHg（8.0～11.8kPa），脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa），平均動(dòng)脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。

1mmHg=0.133kPa

1kPa=7.5mmHg一、正常血壓及生理性變化（二）生理性變化1．年齡與性別

血壓隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高，但以收縮壓升高更為顯著。2．晝夜和睡眠

一般清晨血壓最低，然后逐漸升高，至傍晚血壓最高，過(guò)度勞累或睡眠不佳時(shí)血壓稍增高。3.情緒與疼痛

緊張、恐懼、興奮、焦慮、發(fā)怒等情形下收縮壓可增高，舒張壓一般無(wú)變化；疼痛可使血壓上升。

4.體位改變

立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位，此種情況與重力引起的代償機(jī)制有關(guān)。

5.測(cè)量部位一般右上肢血壓約高于左上肢10～20mmHg，下肢收縮壓比上肢高20～40mmHg。

6.環(huán)境溫度在寒冷環(huán)境中由于末梢血管收縮血壓可上升，高溫環(huán)境下由于皮膚血管擴(kuò)張血壓可略下降。

此外，劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙可使收縮壓升高，舒張壓一般無(wú)變化。二、異常血壓的評(píng)估與護(hù)理

表12-7中國(guó)高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)（２０1０版）護(hù)理措施（一）血壓計(jì)的種類三、血壓測(cè)量法汞柱式血壓計(jì)（水銀血壓計(jì)）壓力表式血壓計(jì)（無(wú)液血壓計(jì)）電子血壓計(jì)

1.輸氣球及壓力閥門

2.袖帶

3.測(cè)壓計(jì)（1）汞柱式血壓計(jì)（2）壓力表式血壓計(jì)（3）電子血壓計(jì)（二）血壓計(jì)的構(gòu)造血壓計(jì)主要由三部分組成（三）血壓測(cè)量的方法目的1.判斷血壓有無(wú)異常。2.監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。3.為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。評(píng)估1.病人年齡、病情、治療等情況，有無(wú)偏癱及功能障礙。2.病人在30分鐘內(nèi)有無(wú)影響測(cè)量血壓準(zhǔn)確性的因素存在。3.病人的心理狀態(tài)、合作程度