多重耐藥菌的預防和管理及微生物培養(yǎng)藥敏試驗報告的解讀

疏勒縣人民醫(yī)院檢驗科王文新一、藥敏結果的解讀藥敏試驗采用全自動微生物分析儀，為MIC法，有固定的藥敏組合。二、微生物培養(yǎng)目前均為有氧培養(yǎng)，可以做的有：普通細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、支原體培養(yǎng)。培養(yǎng)的目的：使用體外試驗的方法檢測可能導致的病原菌并給以藥敏結果，為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染提供依據(jù)。但培養(yǎng)并不是萬能的。

藥敏試驗結果的解讀

藥敏試驗的目的：使用體外試驗的方法檢測細菌的耐藥性，預測抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實施個體化治療。

解讀注意事項1、藥敏試驗是參照美國的CLSI推薦的標準制定的。2、細菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。3、某些細菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗。4、試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥。

解讀注意事項5、對葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。6、有些藥物不適用于單獨使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平。解讀注意事項7、因為是體外藥敏試驗，有些藥體外試驗敏感，可能臨床治療無效。舉例說明：頭孢哌酮在用藥1-3h后膽汁中的濃度是血液濃度的100倍；環(huán)丙沙星在尿液的濃度可達200mg是血液的50倍；左氧氟沙星在腎組織的濃度是血液的2-5倍[4]。因此如果在上述高藥物濃度部位感染時，按CLSI制定的標準判斷敏感性就不能獲得體外藥敏和體內療效一致的結果。同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導致連續(xù)藥敏結果不吻合。。解讀注意事項8、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導致連續(xù)藥敏結果不吻合。細菌耐藥概念多重耐藥（MDR）:主要是指對臨床使用的三類或三類以上結構不同（作用機制不同）的抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。泛耐藥（PDR）:是指細菌對自身敏感的幾乎所有類抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥。但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加環(huán)素超級細菌:并非科學概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細菌屬于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（產(chǎn)KPC酶、包括產(chǎn)NDM-1細菌）MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRSA：耐萬古霉素金黃色葡萄球菌VRE：耐萬古霉素腸球菌ESBLs：超廣譜β-內酰胺酶KPC酶：產(chǎn)碳青霉稀酶的一種KPC型NDM-1：Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶

下面就以上幾種情況分別解讀MRSAMRSAVRE銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌CR-AB泛耐藥泛耐藥的銅綠泛耐藥超級細菌？超級細菌？關于細菌耐藥我們應該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）細菌藥敏試驗可以提供哪些信息？如何解讀細菌藥敏試驗結果？泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥可能有效的藥物多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦可根據(jù)被檢測菌的MIC，選擇聯(lián)合用藥

藥敏試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗）檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗抗菌藥物的敏感性藥敏試驗結果的報告選擇性藥敏結果選擇性報告--A組：首選，常規(guī)試驗和報告

--B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用細菌對A組抗生素耐藥病人對A組抗生素過敏嚴重感染或多部位、多種細菌混合感染控制傳染病流行

--C組：備選抗生素，在下列情況下使用對一個或多個首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染對不常見菌感染的治療控制傳染病的流行

--U組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物

與臨床溝通中常見問題

1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報細菌的天然耐藥有些菌屬或菌種對某些抗菌藥物天然耐藥或固有耐藥，該耐藥性具有種屬特異性。⑴腸球菌：對除青霉素、氨芐西林以外的所有青霉素類、頭孢菌素類抗生素天然耐藥。

⑵嗜麥芽窄食單胞菌：對亞胺培南（泰能）、美羅培南天然耐藥。細菌的天然耐藥⑶肺炎鏈球菌：對氨基糖苷類抗生素天然耐藥⑷產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌：對頭孢西丁天然耐藥。⑸克柔念珠菌：對氟康唑天然耐藥。⑹肺炎克雷伯菌：對氨芐西林天然耐藥。⑺銅綠假單胞菌：對氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林棒酸、復方新諾明、頭孢1代、頭孢2代天然耐藥。細菌的天然耐藥更為特殊的是，銅綠假單胞菌對三代的頭孢噻肟和頭孢曲松即使藥敏試驗敏感，在實際臨床治療中也需要超大劑量才會取得療效，但人體對超大劑量的三代頭孢不具有長時間的耐藥性。銅綠假單胞菌有對很多藥物的誘導耐藥性，在初期可能沒有表現(xiàn)出來，一旦接觸某種抗生素，沉睡的基因被激活，耐藥性表現(xiàn)出來，這種特性在β內酰胺類抗生素中尤為明顯，可能在體外試驗敏感，在實際治療中卻無效，所以采用頭孢噻肟和頭孢曲松進行治療時就要冒險，這在臨床上是首先要規(guī)避的。

與臨床溝通中常見問題

2.為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少CLSI藥敏建議

與臨床溝通中常見問題

3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗?沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）

與臨床溝通中常見問題

4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC

與臨床溝通中常見問題

5、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結果必須結合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質紊亂，低蛋白血癥，高血糖等

與臨床溝通中常見問題

6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗只能預測體內治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）細菌本身因素（如誘導耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學因素細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）

與臨床溝通中常見問題7、涂片鏡檢結果與培養(yǎng)結果不吻合？涂片鏡檢是報告所有檢見的細菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。

與臨床溝通中常見問題

8、取的明顯就是膿液標本，為何鑒定報告為無菌生長？我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染。可能細菌被大量的中性粒細胞吞噬。5、腦脊液標本（1）采集時間：懷疑腦膜炎時應立即采集腦脊液，最好是在應用抗生素之前采集腦脊液。（2）采集方法:無菌腰穿采集腦脊液1-3ML注入血培養(yǎng)瓶中。6、穿刺液標本（1）穿刺液標本包括胸腹水、關節(jié)液等。（2）無菌操作穿刺抽取標本》1ML立即送檢。7、胃液及膽汁：抽取5ML左右后置于無菌管中立即送檢。8、深部