第二十九章

顱內(nèi)壓增高和腦疝

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高(intracranialhypertension)是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kpa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高一、定義顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。成人的正常顱內(nèi)壓為0.8-1.8kpa(80-1。80mmH2O),兒童的正常顱內(nèi)壓為0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高

一、定義在病理情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)測得的壓力或腰椎穿刺測得的壓力超過200mmH2O（2KPa，15mmHg）時，即顱內(nèi)壓增高。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高二、病因和發(fā)病機(jī)制顱腔內(nèi)容物主要為腦、血液和腦脊液（cerebrospinalfluid,CSF）三種成分，其中腦體積約為1150~1350cm3,顱內(nèi)血容量約占顱腔容積的2%~11%，變動較大，腦脊液量約為150ml,45%于顱腔內(nèi)，55%在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔中。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高二、病因和發(fā)病機(jī)制

維持正常的顱內(nèi)壓主要依靠腦脊液或腦血容量的減少來緩沖。

只要容量的增加不超過8%~10%，就不會導(dǎo)致ICP增高，否則就會產(chǎn)生ICP增高。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高二、病因和發(fā)病機(jī)制

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、腦體積增加腦水腫（cerebraledema）細(xì)胞內(nèi)水腫細(xì)胞外水腫血管源性腦水腫細(xì)胞（毒）性腦水腫局限性腦水腫彌漫性腦水腫2、顱內(nèi)血容量增加腦血管擴(kuò)張第一節(jié)顱內(nèi)壓增高二、病因和發(fā)病機(jī)制

3、CSF增加

CSF分泌過多CSF吸收障礙CSF循環(huán)障礙4、顱內(nèi)占位病變

腫瘤、血腫、膿腫等此外，狹顱癥患者，顱腔狹小，ICP增高腦膜瘤腦膿腫第一節(jié)顱內(nèi)壓增高三、病理生理

1、腦脊液的調(diào)節(jié)

早期，以CSF的減少為主：CSF被擠入椎管CSF吸收加快由于脈絡(luò)叢血管收縮，CSF分泌減少

第一節(jié)顱內(nèi)壓增高三、病理生理2、腦血流量的調(diào)節(jié)平均動脈壓（MAP）－顱內(nèi)壓（ICP）腦血管阻力（CVR）腦灌注壓（CPP）腦血管阻力（CVR）

腦血流量(CBF)＝

＝第一節(jié)顱內(nèi)壓增高三、病理生理

2、腦血流量的調(diào)節(jié)腦血管自動調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓增高時，腦灌注壓降低。當(dāng)ICP<35mmHg,灌注壓≥40~50mmHg時，腦血管收縮或舒張，使CBF保持相對恒定。

第一節(jié)顱內(nèi)壓增高三、病理生理

2、腦血流量的調(diào)節(jié)全身血管加壓反應(yīng)

當(dāng)ICP>35mmHg，腦灌注壓<40mmHg時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，通過全身血管收縮，血壓升高，提高腦灌注壓。與此同時，呼吸減慢加深，使肺泡內(nèi)氣體獲得充分交換，提高血氧飽和度。這種以升高動脈壓，并伴心率減慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)，即為全身血管加壓反應(yīng)或Cushing反應(yīng)。HarveyCushing(1863--1939)第一節(jié)顱內(nèi)壓增高四、分期和臨床表現(xiàn)1、代償期ICP保持正常，無ICP增高的癥狀。2、早期顱內(nèi)容增加超過顱腔代償容積，逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐。此時，ICP不超過體動脈壓的1/3，在200~480mmH2O，輕度缺血、缺氧，及時治療預(yù)后良好。

第一節(jié)顱內(nèi)壓增高四、分期和臨床表現(xiàn)3、高峰期顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)征”—頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳突水腫。不同程度的意識障礙，BP升高，P緩慢有力，呼吸深慢等。此期ICP可達(dá)到平均體動脈壓的一半，CBF僅為正常的一半，可迅速出現(xiàn)腦干功能衰竭。

Papilloedema:bilateraldiffuseopticdiscedema第一節(jié)顱內(nèi)壓增高四、分期和臨床表現(xiàn)4、衰竭期深昏迷，一切反應(yīng)和生理反射消失，雙瞳散大，去大腦強(qiáng)直，血壓下降，心率快弱，呼吸不規(guī)則甚至停止。此時，ICP高達(dá)平均動脈壓水平，腦灌注壓<20mmHg，CBF幾乎為O，腦細(xì)胞活動停止，腦電圖呈水平線，預(yù)后惡劣。

第一節(jié)顱內(nèi)壓增高五、診斷頭痛，應(yīng)想到ICP增高的可能。頭痛伴有嘔吐者，應(yīng)高度警惕ICP增高頭痛，嘔吐，視乳突水腫，應(yīng)診斷ICP增高第一節(jié)顱內(nèi)壓增高五、診斷

輔助檢查：1、頭顱X線攝片顱縫分離，頭顱增大腦回壓跡增多蝶鞍骨質(zhì)吸收顱骨板障靜脈溝紋和蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增多加深2、腰椎穿刺3、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第一節(jié)顱內(nèi)壓增高五、診斷輔助檢查：病因診斷：X線片CTMRIDSA第一節(jié)顱內(nèi)壓增高六、治療1、病因治療2、對癥治療—降低顱內(nèi)壓（1）脫水：限制液體入量滲透性脫水利尿性脫水第一節(jié)顱內(nèi)壓增高六、治療（2）激素（3）冬眠低溫（4）過度換氣（5）手術(shù)第二節(jié)

腦疝

概念顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時，可使一部分腦組織移位，通過一些孔隙，被擠至壓力較低的部位，即為腦疝（brainherniation）。第二節(jié)

腦疝

分類：1、小腦幕切跡疝又稱顳葉疝，為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；2、枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；3、大膜鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔；4、小腦幕切跡上疝又稱小腦蚓疝。ThreeMainTypesofBrainHernia:TentorialHernia(A);TonsilarHernia(B);SubfalcineHernia(C)第二節(jié)腦疝

二、枕骨大孔疝

病理生理延髓受壓腦脊液循環(huán)障礙，ICP進(jìn)一步升高小腦扁桃體充血、水腫、出血，使延髓和脊髓受壓加重第二節(jié)腦疝

二、枕骨大孔疝

臨床表現(xiàn)1、枕下疼痛、項強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位2、顱內(nèi)壓增高3、后組腦神經(jīng)受累眩暈、聽力減退4、生命體征改變

特點生命體征變化出現(xiàn)早瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚第二節(jié)腦疝

二、枕骨大孔疝

治療診斷明確者盡早手術(shù)合并腦積水者及時做腦室穿刺呼吸驟停者，立即氣管插管，降顱內(nèi)壓治療并緊急手術(shù)清除原發(fā)病變。術(shù)中后顱窩減壓疝的結(jié)構(gòu)疝的部位小腦幕切跡疝顳葉內(nèi)側(cè)小腦幕切跡枕骨大孔疝小腦扁桃體枕骨