第38頁共38頁十九項(xiàng)醫(yī)療?核心制度?手術(shù)分級(jí)及?分類管理與?審批制度查?對(duì)制度病?歷書寫與管?理制度值班?與交接班制?度臨床用血?管理制度會(huì)?診制度醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入制?度醫(yī)患溝通?制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)?科制度具?體內(nèi)容如下?：首診負(fù)?責(zé)制度為?切實(shí)履行醫(yī)?院救死扶傷?的職責(zé)，規(guī)?范醫(yī)護(hù)人員?對(duì)重危病人?搶救的醫(yī)療?行為，防止?不安全醫(yī)療?責(zé)任事件發(fā)?生，特制定?本制度：?（一）因各?種原因或疾?病導(dǎo)致病人?生命體征出?現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)?，威脅病人?生命，或在?治療過程中?有可能出現(xiàn)?意外和并發(fā)?癥威脅病人?生命安全的?被視為危重?病人。（?二）危重病?人就診實(shí)行?首診負(fù)責(zé)，?首診醫(yī)師和?醫(yī)療部門必?須負(fù)責(zé)病人?的急救和生?命體征的維?持直至落實(shí)?好專門醫(yī)療?部門和醫(yī)師?進(jìn)行診療為?止。（三?）危重病人?搶救必須聽?從急救小組?負(fù)責(zé)人或主?管醫(yī)師指揮?，迅速將病?人轉(zhuǎn)入急救?室和icu?進(jìn)行救治，?特別緊急設(shè)?法轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)?就地?fù)尵龋?召集急救車?和醫(yī)院急救?小組趕赴搶?救。（四?）在醫(yī)院內(nèi)?發(fā)生意外和?嚴(yán)重并發(fā)癥?導(dǎo)致病人危?重狀態(tài)或重?危病人搶救?需行政特別?支持的，除?按第三條處?臵外，必須?立即上報(bào)醫(yī)?務(wù)處直至院?長。（五?）危重病人?的轉(zhuǎn)送必須?有主管醫(yī)護(hù)?人員或主持?診療操作的?醫(yī)護(hù)人員陪?同，根據(jù)病?情由主管醫(yī)?師決定護(hù)送?人員的醫(yī)療?等級(jí)，請(qǐng)護(hù)?士陪同需以?口頭或書面?形式醫(yī)囑。?無醫(yī)囑視為?主管（治）?親自陪同。?護(hù)士站必須?做好協(xié)調(diào)工?作。（六?）各醫(yī)療部?門必須組建?搶救小組由?科負(fù)責(zé)人親?自主持。各?病區(qū)要建立?定期檢查急?救設(shè)備、藥?品制度，藥?劑科要保證?任何時(shí)候都?能提供充足?的急救藥品?，輔助科室?要保證急救?檢查設(shè)備的?完好和隨時(shí)?應(yīng)急并建立?制度。（?七）急診科?和icu是?醫(yī)院處臵危?重病人的重?要部門，必?須保證急救?床位和設(shè)備?的應(yīng)急使用?和人員的緊?急調(diào)用。科?室要建立相?應(yīng)的定期檢?查醫(yī)療制度?。（八）?危重病人急?救中全體醫(yī)?護(hù)人員應(yīng)以?搶救病人生?命為第一，?收到急救傳?呼6120?，放下一切?工作奔赴急?救場(chǎng)所。為?救命，主持?搶救負(fù)責(zé)人?有權(quán)力簽署?“特急急救?”意見，先?救治后付費(fèi)?，但此權(quán)限?僅限首次。?行使后應(yīng)立?即報(bào)告醫(yī)療?行政和總值?班，以后不?付費(fèi)診治需?請(qǐng)示醫(yī)療行?政審批。?（九）如違?反以上條例?視為責(zé)任事?件，醫(yī)院將?進(jìn)行嚴(yán)厲處?罰，因此所?引起的后果?，當(dāng)事人將?承擔(dān)法律責(zé)?任。三級(jí)?醫(yī)師查房制?度（一）?科主任、主?任醫(yī)師或主?治醫(yī)師查房?，應(yīng)有住院?醫(yī)師、護(hù)士?長和有關(guān)人?員參加?？?主任、主任?醫(yī)師查房每?周不少于1?~____?次，主治醫(yī)?師查房每周?2－___?_次，查房?一般在上午?進(jìn)行。住院?醫(yī)師對(duì)所管?病員每日至?少查房二次?。（二）?對(duì)重危病員?，住院醫(yī)師?應(yīng)隨時(shí)觀察?病情變化并?及時(shí)處理，?必要時(shí)可請(qǐng)?主治醫(yī)師、?科主任、主?任醫(yī)師臨時(shí)?檢查病員。?（三）查?房前醫(yī)護(hù)人?員要做好準(zhǔn)?備工作，如?病歷、__?__光片子?、各項(xiàng)有關(guān)?檢查報(bào)告及?所需的檢查?器材等。查?房時(shí)要自上?而下逐級(jí)嚴(yán)?格要求，認(rèn)?真負(fù)責(zé)，經(jīng)?治的住院醫(yī)?師要報(bào)告簡(jiǎn)?要病歷、當(dāng)?前病情并提?出需要解決?的問題。主?任或主治醫(yī)?師可根據(jù)病?情做必要的?檢查和病情?分析，并做?出肯定性的?指示。（?四）護(hù)士長?____護(hù)?理人員每周?進(jìn)行一次護(hù)?理查房，主?要檢查護(hù)理?質(zhì)量，研究?解決疑難問?題，結(jié)合實(shí)?際教學(xué)。?（五）查房?內(nèi)容：1?、科主任、?主任醫(yī)師查?房，要解決?疑難危重病?例，___?_對(duì)新入院?、疑難重危?病員的診斷?、治療計(jì)劃?，決定重大?手術(shù)及特殊?檢查治療；?抽查醫(yī)囑、?病歷、護(hù)理?質(zhì)量；聽取?醫(yī)師、護(hù)士?對(duì)診療護(hù)理?的意見；進(jìn)?行必要的教?學(xué)工作。副?主任醫(yī)師對(duì)?新入院的一?般病人在首?次查房時(shí)應(yīng)?提及包括疾?病的診斷依?據(jù)、鑒別診?斷、治療方?案及治療過?程中應(yīng)注意?的問題等四?方面的內(nèi)容?，對(duì)疑難病?例應(yīng)提及臨?床癥狀、體?征、實(shí)驗(yàn)室?檢查結(jié)果在?鑒別診斷的?意義及明確?診斷的途徑?、措施和方?法：對(duì)已發(fā)?出“病?！?通知的病人?，應(yīng)自當(dāng)天?起連續(xù)三天?，每天進(jìn)行?查房，查房?需提及當(dāng)前?的主要矛盾?以及解決主?要矛盾的途?徑、措施和?方法。2?、主治醫(yī)師?查房。要求?對(duì)所管病人?分組進(jìn)行系?統(tǒng)查房，尤?其對(duì)新入院?、重危、診?斷未明、治?療效果不好?的病員進(jìn)行?重點(diǎn)檢查與?討論，聽取?醫(yī)師和護(hù)士?的反映，傾?聽病員的陳?述，檢查病?歷并糾正其?中的錯(cuò)誤記?錄；了解病?員的病情變?化并征求他?們對(duì)飲食、?生活的意見?；檢查醫(yī)囑?執(zhí)行情況及?治療效果，?決定出院、?轉(zhuǎn)科問題。?3、住院?醫(yī)師查房，?要重點(diǎn)巡視?重危、疑難?、待診斷、?新入院、手?術(shù)后的病員?；檢查化驗(yàn)?報(bào)告單，分?析檢查結(jié)果?，提出進(jìn)一?步檢查或治?療的意見，?檢查當(dāng)天醫(yī)?囑執(zhí)行的情?況；給予必?要的臨時(shí)醫(yī)?囑并開寫次?晨特殊檢查?的醫(yī)囑；檢?查病員的飲?食情況；主?動(dòng)征求病人?對(duì)醫(yī)療、護(hù)?理生活等方?面的意見。?（六）院?領(lǐng)導(dǎo)及職能?科室負(fù)責(zé)人?，應(yīng)有計(jì)劃?有目的地定?期參加各科?的查房，檢?查病員治療?情況和各方?面存在的問?題，及時(shí)研?究解決。?分級(jí)護(hù)理制?度（一）?目的分級(jí)?護(hù)理指根據(jù)?病人的病情?，確定特級(jí)?護(hù)理或一?、二、三?級(jí)護(hù)理，進(jìn)?行病情觀察?和治療護(hù)理?，并根據(jù)日?常生活能力?（adl）?評(píng)定給予基?礎(chǔ)護(hù)理。?（二）適用?范圍1、?特級(jí)護(hù)理?（1）臟器?功能衰竭（?心、腦、腎?、肝、呼衰?）。（2?）各種復(fù)雜?的或新開展?的大手術(shù)。?（3）各?種嚴(yán)重的創(chuàng)?傷、燒傷，?多臟器功能?損傷。2?、一級(jí)護(hù)理?病情嚴(yán)重?或病情不穩(wěn)?定需嚴(yán)密監(jiān)?測(cè)和觀察者?。3、二?級(jí)護(hù)理病情?基本穩(wěn)定者?。4、三?級(jí)護(hù)理病情?穩(wěn)定者。?（三）主要?護(hù)理要求?1、特別護(hù)?理要求（?1）專人護(hù)?理或轉(zhuǎn)入i?cu。（?2）根據(jù)病?情監(jiān)測(cè)生命?體征、出人?量。（3?）嚴(yán)密觀察?病情變化，?隨時(shí)記錄病?人的重要生?理、心理反?應(yīng)。（4?）準(zhǔn)確執(zhí)行?醫(yī)囑，及時(shí)?完成治療。?（5）做?好基礎(chǔ)和專?科護(hù)理，防?止護(hù)理并發(fā)?癥。2、?一級(jí)護(hù)理要?求（1）?嚴(yán)密觀察病?情變化，根?據(jù)醫(yī)囑和病?情監(jiān)測(cè)記錄?生命體征、?出人量。?（2）觀察?病人的生理?、心理反應(yīng)?，了解心理?需求，做好?身心整體護(hù)?理。（3?）準(zhǔn)確執(zhí)行?醫(yī)囑，及時(shí)?完成治療。?（4）做?好與疾病有?關(guān)的?？谱o(hù)?理，防止護(hù)?理并發(fā)癥。?（5）做?好健康教育?，協(xié)助或指?導(dǎo)功能鍛煉?。3、二?級(jí)護(hù)理要求?（1）觀?察病人的病?情變化及生?理、心理反?應(yīng)，做好身?心護(hù)理。?（2）準(zhǔn)確?執(zhí)行醫(yī)囑，?及時(shí)完成治?療。（3?）做好健康?教育，協(xié)助?或指導(dǎo)功能?鍛煉，預(yù)防?護(hù)理并發(fā)癥?。4、三?級(jí)護(hù)理要求?（l）準(zhǔn)確?執(zhí)行醫(yī)囑，?及時(shí)完成治?療。（2?）了解病人?病情，做好?健康教育。?（四）日?常生活能力?（adl）?的評(píng)定和護(hù)?理要求護(hù)士?應(yīng)對(duì)病人進(jìn)?行adl評(píng)?定，并提供?相應(yīng)的護(hù)理?。1、級(jí)?別（1）?一級(jí)。完全?獨(dú)立，各項(xiàng)?活動(dòng)能在正?常時(shí)間內(nèi)安?全完成。生?活可以自理?不需要借助?幫助。（?2）二級(jí)。?部分獨(dú)立，?在完成各項(xiàng)?日常生活活?動(dòng)中，需要?使用輔助器?具并超過正?常完成活動(dòng)?時(shí)間，動(dòng)作?不夠安全。?若提供必要?的物品，生?活可以自理?。（3）?三級(jí)。部分?依賴，已盡?最大努力仍?不能獨(dú)立完?成日?；顒?dòng)?。需要指導(dǎo)?、監(jiān)督或說?服，協(xié)助生?活護(hù)理和功?能鍛煉。?（4）四級(jí)?。完全依賴?，完全需要?幫助。需要?協(xié)助被動(dòng)活?動(dòng)，指導(dǎo)部?分主動(dòng)活動(dòng)?。2、護(hù)?理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?（1）床?鋪平整、清?潔、舒適、?無碎屑、無?尿漬、無血?漬。（2?）臥位舒適?，符合病情?和治療要求?。（3）?口腔清潔，?妥善處理口?腔黏膜潰瘍?、出血等。?（4）皮?膚清潔、完?整無破損，?會(huì)陰、肛門?清潔無異味?，指、趾甲?、須發(fā)等潔?凈。（5?）滿足進(jìn)食?的需求。?（6）滿足?飲水、排泄?的需求。?（7）根據(jù)?肢體功能，?協(xié)助和指導(dǎo)?適當(dāng)?shù)墓δ?鍛煉。術(shù)?前討論制度?（一）對(duì)?重大、疑難?（四、特?類手術(shù)）及?新開展的手?術(shù)、科研項(xiàng)?目手術(shù)，較?大的毀損性?手術(shù)，年齡?____歲?以上的病人?手術(shù)，必須?進(jìn)行術(shù)前討?論。（二?）術(shù)前討論?要作詳細(xì)記?錄，必須明?確手術(shù)指征?，制定手術(shù)?方案、并發(fā)?癥的防范措?施、術(shù)后觀?察事項(xiàng)、護(hù)?理要求等。?（三）術(shù)?前病歷討論?過后必須要?有本科室主?任簽名確認(rèn)?。疑難危?重病例討論?制度（一?）入院后五?日內(nèi)不能確?診的，需進(jìn)?行科室內(nèi)討?論；入院后?八日內(nèi)未能?確診的，需?____全?院討論。?（二）療效?不滿意病例?的討論。主?要病情不能?控制的，五?日內(nèi)完成科?室內(nèi)討論；?仍不能控制?的，八日內(nèi)?完成全院討?論。（三?）門診病例?討論。凡是?在我院就診?三次仍不能?明確診斷的?，要___?_相關(guān)科室?進(jìn)行討論。?（四）醫(yī)?技病例討論?。凡疑難病?例，或發(fā)現(xiàn)?結(jié)果明顯異?常，報(bào)告有?疑問，要_?___討論?，必要時(shí)復(fù)?驗(yàn)，并由副?主任醫(yī)（技?）師審核簽?發(fā)。（五?）危重病例?討論。病危?病重的病人?要在___?_小時(shí)內(nèi)完?成科室內(nèi)討?論；病情不?能控制的要?求提請(qǐng)醫(yī)務(wù)?處____?全院會(huì)診，?醫(yī)務(wù)處__?__在__?__小時(shí)內(nèi)?完成院級(jí)討?論。死亡?病例討論制?度（一）?凡死亡病例?，一般在死?后一周內(nèi)討?論，特殊病?例應(yīng)及時(shí)討?論。尸檢病?例，待病理?解剖出結(jié)果?后進(jìn)行討論?，但不應(yīng)遲?于二周。?（二）死亡?病歷討論要?作詳細(xì)記錄?，包括入院?經(jīng)過、治療?經(jīng)過、病情?惡化原因、?死亡病因、?死亡時(shí)間等?。死亡原因?不明的要注?明。（三?）如死亡病?歷為傳染病?病歷，要在?法定的時(shí)限?內(nèi)上報(bào)院防??？啤⑨t(yī)務(wù)?處，一類傳?染病還要上?報(bào)院部領(lǐng)導(dǎo)?。危重病?人搶救制度?（一）重??；颊叩膿?救工作，一?般由科主任?、正（副）?主任醫(yī)師負(fù)?責(zé)____?并主持搶救?工作。科主?任或正（副?）主任醫(yī)師?不在時(shí)，由?職稱最高的?醫(yī)師主持搶?救工作，但?必須及時(shí)通?知科主任或?正（副）主?任醫(yī)師。特?殊病人或需?跨科協(xié)同搶?救的病人應(yīng)?及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)?務(wù)處、護(hù)理?部和業(yè)務(wù)副?院長，以便?____有?關(guān)科室共同?進(jìn)行搶救工?作。（二?）對(duì)危重病?人不得以任?何借口推遲?搶救，必須?全力以赴，?分秒必爭(zhēng)，?并做到嚴(yán)肅?、認(rèn)真、細(xì)?致、準(zhǔn)確，?各種記錄及?時(shí)全面。涉?及法律糾紛?的，要報(bào)告?有關(guān)部門。?（三）參?加危重病人?搶救的醫(yī)護(hù)?人員必須明?確分工，緊?密合作，各?司其職，要?無條件服從?主持搶救工?作者的醫(yī)囑?，但對(duì)搶救?病人有益的?建議，可提?請(qǐng)主持搶救?人員認(rèn)定后?用于搶救病?人。（四?）參加搶救?工作的護(hù)理?人員應(yīng)在護(hù)?士長領(lǐng)導(dǎo)下?，執(zhí)行主持?搶救工作者?的醫(yī)囑，并?嚴(yán)密觀察病?情變化，隨?時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)?行情況和病?情變化報(bào)告?主持搶救者?。執(zhí)行口頭?醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)?誦一遍，并?與醫(yī)師核對(duì)?藥品后執(zhí)行?，防止發(fā)生?差錯(cuò)事故。?（五）嚴(yán)?格執(zhí)行交接?班制度和查?對(duì)制度，日?夜應(yīng)有專人?負(fù)責(zé)，對(duì)病?情搶救經(jīng)過?及各種用藥?要詳細(xì)交待?，所用藥品?的空安瓿經(jīng)?二人核對(duì)方?可棄去。各?種搶救物品?、器械用后?應(yīng)及時(shí)清理?、消毒、補(bǔ)?充、物歸原?處，以備再?用。搶救房?間要進(jìn)行終?末消毒。?（六）安排?有權(quán)威的專?門人員及時(shí)?向病員家屬?或單位講明?病情及預(yù)后?，并及時(shí)辦?理各種簽字?手續(xù)，以期?取得家屬或?單位的配合?。（七）?需跨科搶救?的重危病人?，原則上由?醫(yī)務(wù)處或業(yè)?務(wù)副院長領(lǐng)?導(dǎo)搶救工作?，并指定主?持搶救工作?者。參加跨?科搶救病人?的各科醫(yī)師?應(yīng)運(yùn)用本科?特長致力于?病人的搶救?工作。（?八）不參加?搶救工作的?醫(yī)護(hù)人員不?得進(jìn)入搶救?現(xiàn)場(chǎng)，但須?做好搶救的?后勤工作。?（九）搶?救工作期間?，藥房、檢?驗(yàn)、放射或?其他特檢科?室，應(yīng)滿足?臨床搶救工?作的需要，?不得以任何?借口加以拒?絕或推遲，?后勤保障科?室應(yīng)保證水?、電、氣等?供應(yīng)。手?術(shù)分級(jí)分類?管理審批制?度（一）?一、二類?手術(shù)由分管?的主治醫(yī)師?審批（主治?醫(yī)師不在時(shí)?，由指定高?年資住院醫(yī)?師審批）決?定安排手術(shù)?人員。（?二）三、?四類手術(shù)由?科主任或正?副主任醫(yī)師?審批并安排?參加手術(shù)人?員。（三?）使用植入?介入醫(yī)療器?械需所在科?室主任審批?簽字。（?四）毀損性?手術(shù)、重大?特類以及新?開展的手術(shù)?應(yīng)由科主任?簽署意見，?報(bào)醫(yī)務(wù)處登?記、___?_，業(yè)務(wù)院?長批準(zhǔn)。?醫(yī)療查對(duì)制?度查對(duì)制?度是保證病?人安全，防?止差錯(cuò)事故?發(fā)生的一項(xiàng)?重要措施。?醫(yī)院工作者?在工作中必?須具備嚴(yán)肅?認(rèn)真的態(tài)度?，思想集中?，業(yè)務(wù)熟練?，嚴(yán)格執(zhí)行?三查七對(duì)制?度，無論直?接或間接用?于病人的各?種治療、檢?查物品（如?藥物、敷料?、器械、壓?縮氣體，及?治療、急救?和監(jiān)護(hù)設(shè)備?等），必須?具備品名正?規(guī)，標(biāo)記清?楚，有國家?正式批準(zhǔn)文?號(hào)、出廠標(biāo)?記、日期、?保存期限，?物品外觀表?現(xiàn)符合安全?要求。凡字?跡不清楚、?不全面、標(biāo)?記不明確以?及有疑問的?，應(yīng)禁止使?用。在使用?過程中病人?如有不適等?反應(yīng)，必須?立即停用，?再次進(jìn)行查?對(duì)工作，包?括應(yīng)用的一?切物品，直?至找出原因?。（一）?手術(shù)病人查?對(duì)制度1?、手術(shù)室接?病人時(shí)，應(yīng)?查對(duì)科別、?床號(hào)、住院?號(hào)、姓名、?性別、年齡?、診斷、手?術(shù)名稱及部?位（左右）?及其標(biāo)志。?2、手術(shù)?人員手術(shù)前?再次核對(duì)科?別、床號(hào)、?住院號(hào)、姓?名、性別、?年齡、診斷?、手術(shù)部位?、麻醉方法?及用藥。?3、有關(guān)人?員要查無菌?包內(nèi)滅菌指?標(biāo)，手術(shù)器?械是否齊全?，各種用品?類別、規(guī)格?、質(zhì)量是否?合乎要求。?4、凡體?腔或深部_?___手術(shù)?，要在縫合?前由器械護(hù)?士和巡診護(hù)?士嚴(yán)格核對(duì)?大紗墊、紗?布、線卷、?器械數(shù)目是?否與術(shù)前數(shù)?目相符，核?對(duì)無誤后，?方可通知手?術(shù)醫(yī)師關(guān)閉?手術(shù)切口，?嚴(yán)防將異物?遺留體腔內(nèi)?。（二）?有關(guān)科室查?對(duì)制度1?、檢驗(yàn)科查?對(duì)制度（?1）采取標(biāo)?本時(shí)，查對(duì)?科別、床號(hào)?、住院號(hào)、?姓名、性別?、年齡、檢?查目的。?（2）收集?標(biāo)本時(shí)，查?對(duì)科別、床?號(hào)、住院號(hào)?、姓名、性?別、聯(lián)號(hào)、?標(biāo)本數(shù)量和?質(zhì)量。（?3）檢驗(yàn)時(shí)?，查對(duì)檢驗(yàn)?項(xiàng)目、化驗(yàn)?單與標(biāo)本是?否相符。?（4）檢驗(yàn)?后，復(fù)核結(jié)?果。（5?）發(fā)報(bào)告，?查對(duì)科別、?病房。1?、血庫查對(duì)?制度（1?）血型鑒定?和交叉配血?試驗(yàn)，兩人?工作時(shí)要“?雙查雙簽”?，一人工作?時(shí)要重做一?次。（2?）發(fā)血時(shí)，?要與取血人?共同查對(duì)科?別、病房、?床號(hào)、住院?號(hào)、姓名、?血型、交叉?試驗(yàn)結(jié)果、?血袋號(hào)、采?血日期、血?液質(zhì)量。?（3）發(fā)血?后，受血者?血液標(biāo)本保?留____?小時(shí)，以備?必要查對(duì)。?3、病理?科查對(duì)制度?（1）收集?標(biāo)本時(shí)，查?對(duì)單位、住?院號(hào)、姓名?、性別、年?齡、聯(lián)號(hào)、?標(biāo)本、固定?液。（2?）制片時(shí)，?查對(duì)編號(hào)、?標(biāo)本種類、?臨床診斷、?病理診斷。?（3）發(fā)?報(bào)告時(shí)，復(fù)?核檢查項(xiàng)目?、結(jié)果、患?者姓名、性?別、年齡、?住院號(hào)、科?室。4、?放射線科查?對(duì)制度（?1）檢查時(shí)?，查對(duì)科別?、病房、姓?名、片號(hào)、?部位及目的?。（2）?發(fā)報(bào)告時(shí)，?查對(duì)檢查項(xiàng)?目診斷、患?者姓名、科?室。5、?理療科及針?灸室查對(duì)制?度（1）?各種治療時(shí)?，查對(duì)科別?、病房、住?院號(hào)、姓名?、性別、年?齡、部位、?種類、劑量?、時(shí)間。?（2）低頻?治療時(shí)，查?對(duì)極性、電?流量、次數(shù)?。（3）?高頻治療時(shí)?，檢查體表?體內(nèi)有無金?屬異物。?（4）針刺?治療前，檢?查針數(shù)和質(zhì)?量，取針時(shí)?查對(duì)針數(shù)和?有無斷針。?6、特檢?科室查對(duì)制?度（1）?檢查時(shí)，查?對(duì)科別、床?號(hào)、住院號(hào)?、姓名、性?別、年齡、?檢查目的。?（2）診?斷時(shí)，查對(duì)?姓名、編號(hào)?、臨床診斷?、檢查結(jié)果?。（3）?發(fā)報(bào)告時(shí)，?復(fù)核科別、?病房、住院?號(hào)、床號(hào)、?姓名、性別?、年齡、檢?查項(xiàng)目、結(jié)?果。7、?藥房查對(duì)制?度（1）?配方前，查?對(duì)科別、床?號(hào)、住院號(hào)?、姓名、性?別、年齡、?處方日期。?（2）配?方時(shí)，查對(duì)?處方的內(nèi)容?、藥物劑量?、含量、配?伍禁忌。?（3）發(fā)藥?時(shí)，實(shí)行“?四查、一交?代”：①?查對(duì)藥名、?規(guī)格、劑量?、含量、用?法與處方內(nèi)?容是否相符?；②查對(duì)?標(biāo)簽（藥袋?）與處方內(nèi)?容是否相符?；③查藥?品包裝是否?完好、有無?變質(zhì)。安瓿?針劑有無裂?痕、各種標(biāo)?志是否清楚?、是否超過?有效期；?④查對(duì)姓名?、年齡；?⑤交待用法?及注意事項(xiàng)?。病歷書?寫基本規(guī)范?與管理制度?（一）新?入院的病員?必須在__?__小時(shí)內(nèi)?完成一份完?整的病歷，?一般由住院?醫(yī)師書寫簽?字。如病歷?由實(shí)習(xí)進(jìn)修?醫(yī)師書寫，?應(yīng)經(jīng)本院注?冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師?____簽?字。（二?）病程記錄?包括病情變?化，檢查所?見鑒別診斷?，上級(jí)醫(yī)師?對(duì)病情分析?及診療意見?、治療過程?和效果。凡?試行特殊處?理時(shí)要記明?施行方法和?時(shí)間。病程?記錄由經(jīng)治?醫(yī)師負(fù)責(zé)記?錄、主治醫(yī)?師應(yīng)有計(jì)劃?地進(jìn)行檢查?，提出同意?或修正意見?并簽名。?（三）科內(nèi)?或全院性會(huì)?診及疑難病?例討論應(yīng)做?詳細(xì)記錄，?請(qǐng)他科會(huì)診?由會(huì)診醫(yī)師?填寫記錄并?簽名。（?四）手術(shù)病?員術(shù)前準(zhǔn)備?、術(shù)前討論?，均應(yīng)詳細(xì)?地填入病程?記錄內(nèi)，另?附手術(shù)記錄?單。各種告?知書、診療?通知書、術(shù)?后首次病情?記錄、特殊?檢查告知書?等，應(yīng)由患?者或患者家?屬簽名。?（五）凡移?交病員均需?由交班醫(yī)師?作出交班小?結(jié)填入病程?記錄內(nèi)，階?段小結(jié)由經(jīng)?治醫(yī)師負(fù)責(zé)?填入病程記?錄內(nèi)。（?六）凡決定?轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科?或轉(zhuǎn)院的病?員，經(jīng)治醫(yī)?師必須書寫?轉(zhuǎn)為詳細(xì)的?轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科?或轉(zhuǎn)院記錄?。轉(zhuǎn)院記錄?最后由科主?任____?簽字。（?七）各科檢?查報(bào)告單應(yīng)?按順序粘貼?，各種病情?的介紹單或?診斷證明書?應(yīng)附于病歷?上。（八?）出院總結(jié)?和死亡記錄?應(yīng)在當(dāng)日完?成。出院總?結(jié)包括病歷?摘要及各種?檢查要點(diǎn)、?住院期間的?病情轉(zhuǎn)變及?治療過程、?效果、出院?時(shí)情況、出?院醫(yī)囑應(yīng)包?括出院帶藥?、隨訪時(shí)間?和注意事項(xiàng)?，（有條件?時(shí)應(yīng)建立隨?診制度）由?經(jīng)治醫(yī)師書?寫，主治醫(yī)?師____?簽名。死亡?記錄除病歷?摘要、治療?經(jīng)過外，應(yīng)?記載搶救措?施、死亡時(shí)?間、死亡原?因，由經(jīng)治?醫(yī)師書寫，?主治醫(yī)師_?___簽名?。做病理解?剖的應(yīng)有詳?細(xì)解剖記錄?及病理診斷?死亡病例討?論也應(yīng)做詳?細(xì)記錄。?（九）病歷?一律用鋼筆?書寫，力求?通順、完整?、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)?確，字跡清?楚、整潔，?不得偽造、?涂改、倒填?、剪貼，書?寫醫(yī)師應(yīng)簽?全名。值?班、交接班?制度（一?）醫(yī)師值班?交接班及危?重病人交接?班制度1?、各科在非?辦公時(shí)間及?節(jié)假日均須?設(shè)醫(yī)師值班?。原則上應(yīng)?由住院醫(yī)師?任一線值班?，主治醫(yī)師?任二線，副?主任醫(yī)師可?參加第三線?值班。2?、值班醫(yī)師?應(yīng)提前半小?時(shí)到崗，接?受各級(jí)醫(yī)師?的交班，交?班時(shí)，應(yīng)巡?視病房。危?重病員，應(yīng)?于床前交接?。3、醫(yī)?師下班前，?應(yīng)將新病人?及危重病員?情況和處理?事項(xiàng)記錄于?交班簿，值?班醫(yī)師亦應(yīng)?將值班期間?的病情變化?處理情況記?于病程記錄?，并同時(shí)重?點(diǎn)扼要記入?交班簿。?4、值班期?間急診入院?病人，原則?上要及時(shí)完?成病歷書寫?，如需急救?處理或急診?手術(shù)來不及?書寫病歷時(shí)?，應(yīng)記首次?病程記錄，?然后根據(jù)時(shí)?間情況補(bǔ)寫?病歷。5?、值班醫(yī)師?在班期間，?必須盡職盡?責(zé)，負(fù)責(zé)各?項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)?療工作和病?員的臨時(shí)處?理，遇有疑?難問題時(shí)應(yīng)?請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師?處理。6?、值班醫(yī)師?必須堅(jiān)守崗?位，不得擅?離職守，不?得隨便找人?頂替，確有?特殊情況時(shí)?經(jīng)住院總醫(yī)?師或科主任?批準(zhǔn)并交待?工作后方可?調(diào)換。7?、值班醫(yī)師?若有事需暫?時(shí)離開，須?向值班護(hù)士?說明去向，?當(dāng)護(hù)理人員?請(qǐng)叫時(shí)立即?前往診視。?8、值班?醫(yī)師一般不?脫離日常工?作，如因搶?救病員或其?他特殊原因?未得到休息?時(shí)，過后酌?情予以適當(dāng)?補(bǔ)休。9?、每日晨，?值班醫(yī)師將?病員病情及?處理情況向?主治醫(yī)師或?主任醫(yī)師報(bào)?告，并向經(jīng)?治醫(yī)師交清?危重病員情?況及尚待處?理的工作。?10、值?班醫(yī)師每晚?9。30與?值班護(hù)士共?同查房，包?括對(duì)陪伴人?員、病房衛(wèi)?生及安全等?全面檢查一?次。（二?）有關(guān)科室?值班交接班?制度1、?藥房、檢驗(yàn)?、放射、心?電圖室等科?室的值班人?員，應(yīng)提前?____分?鐘到崗，堅(jiān)?守崗位，不?得擅離職守?。2、做?好所用器械?和儀器等交?班工作并記?入值班本。?3、盡職?盡責(zé)，完成?班內(nèi)所有工?作，保證臨?床醫(yī)療工作?順利進(jìn)行。?4、如遇?特殊情況需?暫時(shí)離開科?室，應(yīng)向院?總值班說明?去向，以便?尋找，避免?影響工作。?臨床用血?管理制度?為了加強(qiáng)臨?床用血管理?，杜絕血液?的浪費(fèi)和濫?用，嚴(yán)格掌?握輸血適應(yīng)?癥，科學(xué)合?理地用血，?根據(jù)___?_省浙衛(wèi)發(fā)?［____?]____?文件精神，?特制訂本制?度：1、?hb＞10?0g/l，?hct＞_?___％且?無其他明顯?輸血指征，?不得輸血。?2、各種?輸血表格、?輸血前實(shí)驗(yàn)?室檢查項(xiàng)目?必須填寫完?整、齊全。?3、一次?性備血__?__ml以?上必須開輸?血會(huì)診單。?4、急診?病人輸血前?，臨床醫(yī)師?必須及時(shí)采?集alt、?hbsag?、抗hiv?、抗hcv?、梅毒等的?血標(biāo)本，輸?血后在輸血?申請(qǐng)單上補(bǔ)?上實(shí)驗(yàn)室檢?查結(jié)果，或?通知血庫。?5、按_?___部規(guī)?定，禁止直?系親屬在醫(yī)?院內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)?血。6、?經(jīng)治醫(yī)師向?患者及家屬?告知輸血目?的和輸血風(fēng)?險(xiǎn)，并由醫(yī)?患雙方共同?簽署《輸血?治療同意書?》。以上?規(guī)定請(qǐng)各臨?床科室予以?執(zhí)行，若違?反本規(guī)定，?將扣科室月?量化考核分?____分?。會(huì)診制?度（一）?凡遇到需會(huì)?診的疑難病?例，應(yīng)及時(shí)?申請(qǐng)會(huì)診。?（二）科?間會(huì)診。由?經(jīng)治醫(yī)師提?出，上級(jí)醫(yī)?師同意，填?寫會(huì)診單，?主管醫(yī)師陪?同會(huì)診醫(yī)師?檢診病人，?并做簡(jiǎn)要病?史介紹。應(yīng)?邀醫(yī)師一般?要在二十四?小時(shí)完成，?并寫會(huì)診記?錄。如需專?科會(huì)診的輕?病員，可讓?病員到?？?檢查。（?三）急診會(huì)?診。被邀請(qǐng)?的人員必須?隨叫隨到，?接到會(huì)診通?知后，必須?及時(shí)到達(dá)會(huì)?診地點(diǎn)。?（四）科內(nèi)?會(huì)診。由經(jīng)?治醫(yī)師或主?治醫(yī)師提出?，科主任召?集有關(guān)醫(yī)務(wù)?人員參加。?（五）院?內(nèi)會(huì)診。由?科主任提出?，經(jīng)醫(yī)務(wù)處?同意，并確?定會(huì)診時(shí)間?，通知有關(guān)?人員參加。?一般由申請(qǐng)?科主任主持?，醫(yī)務(wù)處派?人參加。?（六）院外?會(huì)診。本院?一時(shí)不能診?治的疑難病?例，由科主?任提出，經(jīng)?醫(yī)務(wù)處同意?，并與有關(guān)?單位聯(lián)系，?確定會(huì)診時(shí)?間，會(huì)診由?申請(qǐng)科主任?主持。必要?時(shí)攜帶病歷?，陪同病員?到院外會(huì)診?；也可將病?歷資料，傳?發(fā)有關(guān)單位?，進(jìn)行遠(yuǎn)程?會(huì)診。（?七）科內(nèi)、?院內(nèi)、院外?的____?會(huì)診。經(jīng)治?醫(yī)師要做好?會(huì)診前的準(zhǔn)?備和會(huì)診記?錄，詳細(xì)介?紹病史。參?加會(huì)診醫(yī)師?要詳細(xì)檢查?病人，發(fā)揚(yáng)?技術(shù)民主，?明確提出會(huì)?診意見。主?持人要進(jìn)行?小結(jié)，會(huì)診?意見要認(rèn)真?____實(shí)?施。醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入制?度為加強(qiáng)?醫(yī)療技術(shù)管?理，促進(jìn)衛(wèi)?生科技進(jìn)步?，提高醫(yī)療?服務(wù)質(zhì)量，?保障人民身?體健康，根?據(jù)《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)管理?xiàng)l例?》等國家有?關(guān)法律法規(guī)?，結(jié)合我院?實(shí)際情況，?特制定本醫(yī)?療技術(shù)準(zhǔn)入?制度。凡引?進(jìn)本院尚未?開展的新技?術(shù)、新項(xiàng)目?，均應(yīng)嚴(yán)格?遵守本準(zhǔn)入?制度。第?一、認(rèn)真貫?徹落實(shí)醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入管?理制度。?第二、對(duì)新?開展的新技?術(shù)、新項(xiàng)目?實(shí)行申報(bào)制?度，申報(bào)內(nèi)?容須包括該?項(xiàng)目可行性?分析、風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)測(cè)、防范?措施等。?第三、建立?醫(yī)療技術(shù)科?研審批制度?。使用植入?介入醫(yī)療器?械的由主刀?醫(yī)師談話簽?字，使用支?持、維護(hù)生?命的植入介?入醫(yī)療器械?由科主任簽?署意見，醫(yī)?務(wù)處審批。?毀損性手術(shù)?、重大特類?手術(shù)、新開?展手術(shù)由科?主任簽署意?見，報(bào)醫(yī)務(wù)?處登記、_?___，業(yè)?務(wù)院長批準(zhǔn)?后方可實(shí)施?。第四、?新開展的每?一項(xiàng)新技術(shù)?、新項(xiàng)目均?應(yīng)有相應(yīng)的?技術(shù)力量、?設(shè)備與設(shè)施?的支持。當(dāng)?新技術(shù)、新?項(xiàng)目的技術(shù)?力量、設(shè)備?、設(shè)施發(fā)生?改變，可能?會(huì)影響到醫(yī)?療技術(shù)的安?全和質(zhì)量時(shí)?，應(yīng)當(dāng)中止?此項(xiàng)技術(shù)；?條件成熟重?新評(píng)估后，?符合規(guī)定的?，方可重新?開展。第?五、建立醫(yī)?療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)警網(wǎng)絡(luò)直?報(bào)機(jī)制。項(xiàng)?目負(fù)責(zé)人應(yīng)?對(duì)新開展技?術(shù)開展過程?中各個(gè)關(guān)鍵?環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)?險(xiǎn)預(yù)測(cè)，一?旦意外發(fā)生?，應(yīng)通過網(wǎng)?絡(luò)直報(bào)預(yù)警?系統(tǒng)，積極?采取相應(yīng)措?施，將風(fēng)險(xiǎn)?降到最低限?度。第六?、新開展的?新技術(shù)、新?項(xiàng)目，必須?符合倫理道?德規(guī)范，在?科研過程中?，充分尊重?患者的知情?權(quán)和選擇權(quán)?，并注意保?護(hù)患者安全?。第七、?醫(yī)院鼓勵(lì)研?究、開發(fā)和?應(yīng)用新的醫(yī)?療技術(shù)，鼓?勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)?外先進(jìn)醫(yī)療?技術(shù)；禁止?使用已明顯?落后或不再?適用、需要?淘汰或技術(shù)?性、安全性?、有效性、?經(jīng)濟(jì)性和社?會(huì)倫理及法?律等方面與?保障公民健?康不相適應(yīng)?的技術(shù)。?醫(yī)患溝通制?度1、落?實(shí)各種告知?、談話、簽?字、登記制?度。2、?醫(yī)患溝通采?取多種形式?進(jìn)行溝通，?有床邊溝通?、分級(jí)溝通?、書面溝通?、實(shí)物對(duì)照?溝通等。?3、溝通要?求做好詳細(xì)?記錄，記錄?內(nèi)容有溝通?時(shí)間、地點(diǎn)?、參加人員?、溝通內(nèi)容?、溝通結(jié)果?。4、做?到熱情接待?病人及家屬?來電、來人?投訴，認(rèn)真?、耐心、仔?細(xì)地聽取病?人及家屬反?映的內(nèi)容，?并做好相應(yīng)?的記錄，及?時(shí)告知在調(diào)?查后確定時(shí)?間進(jìn)行溝通?和反饋。?5、積極向?相關(guān)科室及?當(dāng)事醫(yī)生調(diào)?查投訴內(nèi)容?，在此基礎(chǔ)?上及時(shí)與投?訴人進(jìn)行溝?通解釋，在?溝通解釋時(shí)?可以通知當(dāng)?事醫(yī)生參加?，真正做到?通過醫(yī)患溝?通來化解醫(yī)?患矛盾。?6、一次溝?通解釋病人?及家屬不滿?意，耐心_?___多次?進(jìn)行反復(fù)溝?通解釋。?7、如多次?溝通解釋仍?不滿意，積?極引導(dǎo)通過?鑒定，根據(jù)?鑒定結(jié)果進(jìn)?行協(xié)商解決?。如不滿意?，及時(shí)引導(dǎo)?申請(qǐng)行政調(diào)?解。8、?行政調(diào)解仍?不滿意，積?極引導(dǎo)通過?司法程序來?解決。轉(zhuǎn)?院、轉(zhuǎn)科制?度1、醫(yī)?院因限于設(shè)?備技術(shù)條件?，對(duì)不能診?治的病員，?由科內(nèi)討論?或由科主任?提出，經(jīng)醫(yī)?務(wù)處批準(zhǔn)，?提前與轉(zhuǎn)入?醫(yī)院聯(lián)系，?征得同意后?方可轉(zhuǎn)院。?2、如估?計(jì)轉(zhuǎn)院途中?可能加重病?情或死亡者?，應(yīng)在院處?臵，待病情?穩(wěn)定或危險(xiǎn)?過后，再行?轉(zhuǎn)院。重病?人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)?派醫(yī)護(hù)人員?護(hù)送，病員?轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)?將病歷摘要?或客觀病歷?資料復(fù)印件?隨病員轉(zhuǎn)去?。3、病?員轉(zhuǎn)科須經(jīng)?轉(zhuǎn)入科會(huì)診?同意。轉(zhuǎn)科?前，由經(jīng)治?醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)?科醫(yī)囑，并?寫好轉(zhuǎn)科記?錄，按聯(lián)系?的時(shí)間轉(zhuǎn)科?。轉(zhuǎn)出科需?派人陪送到?轉(zhuǎn)入科，向?值班人員交?待有關(guān)情況?。轉(zhuǎn)入科接?收病人后及?時(shí)寫好轉(zhuǎn)入?記錄，及時(shí)?開出轉(zhuǎn)入醫(yī)?囑，并通知?住院處和營?養(yǎng)室。十?九項(xiàng)醫(yī)療核?心制度（二?）一、首?診負(fù)責(zé)制度?二、三級(jí)?查房制度?三、會(huì)診制?度四、分?級(jí)護(hù)理制度?五、值班?和交接班制?度六、疑?難病例討論?制度七、?急危重患者?搶救制度?八、術(shù)前討?論制度九?、死亡病例?討論制度?十、查對(duì)制?度十一、?手術(shù)安全核?查制度十?二、手術(shù)分?級(jí)管理制度?十三、新?技術(shù)和新項(xiàng)?目準(zhǔn)入制度?十四、危?急值報(bào)告制?度十五、?病歷管理制?度十六、?抗菌藥物分?級(jí)管理制度?十七、臨?床用血審核?制度十八?、信息安全?管理制度?醫(yī)療質(zhì)量安?全核心制度?要點(diǎn)醫(yī)療?質(zhì)量安全核?心制度是指?在診療活動(dòng)?中對(duì)保障醫(yī)?療質(zhì)量和患?者安全發(fā)揮?重要的基礎(chǔ)?性作用，醫(yī)?療機(jī)構(gòu)及其?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)?當(dāng)嚴(yán)格遵守?的一系列制?度。根據(jù)《?醫(yī)療質(zhì)量管?理辦法》，?醫(yī)療質(zhì)量安?全核心制度?共____?項(xiàng)。本要點(diǎn)?是各級(jí)各類?醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)?施醫(yī)療質(zhì)量?安全核心制?度的基本要?求。一、?首診負(fù)責(zé)制?度（一）?定義指患?者的首位接?診醫(yī)師（首?診醫(yī)師）在?一次就診過?程結(jié)束前或?由其他醫(yī)師?接診前，負(fù)?責(zé)該患者全?程診療管理?的制度。醫(yī)?療機(jī)構(gòu)和科?室的首診責(zé)?任參照醫(yī)師?首診責(zé)任執(zhí)?行。（二?）基本要求?1.明確?患者在診療?過程中不同?階段的責(zé)任?主體。2?.保障患者?診療過程中?診療服務(wù)的?連續(xù)性。?3.首診醫(yī)?師應(yīng)當(dāng)作好?醫(yī)療記錄，?保障醫(yī)療行?為可追溯。?4.非本?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診?療科目范圍?內(nèi)疾病，應(yīng)?告知患者或?其法定代理?人，并建議?患者前往相?應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?就診。二?、三級(jí)查房?制度（一?）定義指?患者住院期?間，由不同?級(jí)別的醫(yī)師?以查房的形?式實(shí)施患者?評(píng)估、制定?與調(diào)整診療?方案、觀察?診療效果等?醫(yī)療活動(dòng)的?制度。（?二）基本要?求1.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)實(shí)行?科主任領(lǐng)導(dǎo)?下的三個(gè)不?同級(jí)別的醫(yī)?師查房制度?。三個(gè)不同?級(jí)別的醫(yī)師?可以包括但?不限于主任?醫(yī)師或副主?任醫(yī)師-主?治醫(yī)師-住?院醫(yī)師。?2.遵循下?級(jí)醫(yī)師服從?上級(jí)醫(yī)師，?所有醫(yī)師服?從科主任的?工作原則。?3.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明?確各級(jí)醫(yī)師?的醫(yī)療決策?和實(shí)施權(quán)限?。4.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?嚴(yán)格明確查?房周期。工?作日每天至?少查房__?__次，非?工作日每天?至少查房_?___次，?三級(jí)醫(yī)師中?最高級(jí)別的?醫(yī)師每周至?少查房__?__次，中?間級(jí)別的醫(yī)?師每周至少?查房___?_次。術(shù)者?必須親自在?術(shù)前和術(shù)后?____小?時(shí)內(nèi)查房。?5.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明?確醫(yī)師查房?行為規(guī)范，?尊重患者、?注意儀表、?保護(hù)隱私、?加強(qiáng)溝通、?規(guī)范流程。?6.開展?護(hù)理、藥師?查房的可參?照上述規(guī)定?執(zhí)行。三?、會(huì)診制度?（一）定?義會(huì)診是指?出于診療需?要，由本科?室以外或本?機(jī)構(gòu)以外的?醫(yī)務(wù)人員協(xié)?助提出診療?意見或提供?診療服務(wù)的?活動(dòng)。規(guī)范?會(huì)診行為的?制度稱為會(huì)?診制度。?（二）基本?要求1.?按會(huì)診范圍?，會(huì)診分為?機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診?和機(jī)構(gòu)外會(huì)?診。機(jī)構(gòu)內(nèi)?多學(xué)科會(huì)診?應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療?管理部門_?___。?2.按病情?緊急程度，?會(huì)診分為急?會(huì)診和普通?會(huì)診。機(jī)構(gòu)?內(nèi)急會(huì)診應(yīng)?當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)?求發(fā)出后_?___分鐘?內(nèi)到位，普?通會(huì)診應(yīng)當(dāng)?在會(huì)診發(fā)出?后____?小時(shí)內(nèi)完成?。3.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?統(tǒng)一會(huì)診單?格式及填寫?規(guī)范，明確?各類會(huì)診的?具體流程。?4.原則?上，會(huì)診請(qǐng)?求人員應(yīng)當(dāng)?陪同完成會(huì)?診，會(huì)診情?況應(yīng)當(dāng)在會(huì)?診單中記錄?。會(huì)診意見?的處置情況?應(yīng)當(dāng)在病程?中記錄。?5.前往或?邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外?會(huì)診，應(yīng)當(dāng)?嚴(yán)格遵照國?家有關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。四?、分級(jí)護(hù)理?制度（一?）定義指?醫(yī)護(hù)人員根?據(jù)住院患者?病情和（或?）自理能力?對(duì)患者進(jìn)行?分級(jí)別護(hù)理?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)?當(dāng)按照國家?分級(jí)護(hù)理管?理相關(guān)指導(dǎo)?原則和護(hù)理?服務(wù)工作標(biāo)?準(zhǔn)，制定本?機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)?理制度。?2.原則上?，護(hù)理級(jí)別?分為特級(jí)護(hù)?理、一級(jí)護(hù)?理、二級(jí)護(hù)?理、三級(jí)護(hù)?理____?個(gè)級(jí)別。?3.醫(yī)護(hù)人?員應(yīng)當(dāng)根據(jù)?患者病情和?（或）自理?能力變化動(dòng)?態(tài)調(diào)整護(hù)理?級(jí)別。4?.患者護(hù)理?級(jí)別應(yīng)當(dāng)明?確標(biāo)識(shí)。?五、值班和?交接班制度?（一）定?義指醫(yī)療?機(jī)構(gòu)及其醫(yī)?務(wù)人員通過?值班和交接?班機(jī)制保障?患者診療過?程連續(xù)性的?制度。（?二）基本要?求1.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?建立全院性?醫(yī)療值班體?系，包括臨?床、醫(yī)技、?護(hù)理部門以?及提供診療?支持的后勤?部門，明確?值班崗位職?責(zé)并保證常?態(tài)運(yùn)行。?2.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)實(shí)行醫(yī)院?總值班制度?，有條件的?醫(yī)院可以在?醫(yī)院總值班?外，單獨(dú)設(shè)?置醫(yī)療總值?班和護(hù)理總?值班?？傊?班人員需接?受相應(yīng)的培?訓(xùn)并經(jīng)考核?合格。3?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?及科室應(yīng)當(dāng)?明確各值班?崗位職責(zé)、?值班人員資?質(zhì)和人數(shù)。?值班表應(yīng)當(dāng)?在全院公開?，值班表應(yīng)?當(dāng)涵蓋與患?者診療相關(guān)?的所有崗位?和時(shí)間。?4.當(dāng)值醫(yī)?務(wù)人員中必?須有本機(jī)構(gòu)?執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)?人員，非本?機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)?務(wù)人員不得?單獨(dú)值班。?當(dāng)值人員不?得擅自離崗?，休息時(shí)應(yīng)?當(dāng)在指定的?地點(diǎn)休息。?5.各級(jí)?值班人員應(yīng)?當(dāng)確保通訊?暢通。6?.四級(jí)手術(shù)?患者手術(shù)當(dāng)?日和急危重?患者必須床?旁交班。?7.值班期?間所有的診?療活動(dòng)必須?及時(shí)記入病?歷。8.?交接班內(nèi)容?應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記?錄，并由交?班人員和接?班人員共同?簽字確認(rèn)。?六、疑難?病例討論制?度（一）?定義指為?盡早明確診?斷或完善診?療方案，對(duì)?診斷或治療?存在疑難問?題的病例進(jìn)?行討論的制?度。（二?）基本要求?1.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)及臨床?科室應(yīng)當(dāng)明?確疑難病例?的范圍，包?括但不限于?出現(xiàn)以下情?形的患者：?沒有明確診?斷或診療方?案難以確定?、疾病在應(yīng)?有明確療效?的周期內(nèi)未?能達(dá)到預(yù)期?療效、非計(jì)?劃再次住院?和非計(jì)劃再?次手術(shù)、出?現(xiàn)可能危及?生命或造成?器官功能嚴(yán)?重?fù)p害的并?發(fā)癥等2?.疑難病例?均應(yīng)由科室?或醫(yī)療管理?部門___?_開展討論?。討論原則?上應(yīng)由科主?任主持，全?科人員參加?。必要時(shí)邀?請(qǐng)相關(guān)科室?人員或機(jī)構(gòu)?外人員參加?3.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一?疑難病例討?論記錄的格?式和模板。?討論內(nèi)容應(yīng)?專冊(cè)記錄，?主持人需審?核并簽字。?討論的結(jié)論?應(yīng)當(dāng)記入病?歷。4.?參加疑難病?例討論成員?中應(yīng)當(dāng)至少?有____?人具有主治?及以上專業(yè)?技術(shù)職務(wù)任?職資格。?七、急危重?患者搶救制?度（一）?定義指為?控制病情、?挽救生命，?對(duì)急危重患?者進(jìn)行搶救?并對(duì)搶救流?程進(jìn)行規(guī)范?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)及?臨床科室應(yīng)?當(dāng)明確急危?重患者的范?圍，包括但?不限于出現(xiàn)?以下情形的?患者：病情?危重，不立?即處置可能?存在危及生?命或出現(xiàn)重?要臟器功能?嚴(yán)重?fù)p害；?生命體征不?穩(wěn)定并有惡?化傾向等。?2.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建?立搶救資源?配置與緊急?調(diào)配的機(jī)制?，確保各單?元搶救設(shè)備?和藥品可用?。建立綠色?通道機(jī)制，?確保急危重?患者優(yōu)先救?治。醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非?本機(jī)構(gòu)診療?范圍內(nèi)的急?危重患者的?轉(zhuǎn)診提供必?要的幫助。?3.臨床?科室急危重?患者的搶救?，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)?別和年資最?高的醫(yī)師主?持。緊急情?況下醫(yī)務(wù)人?員參與或主?持急危重患?者的搶救，?不受其執(zhí)業(yè)?范圍限制。?4.搶救?完成后__?__小時(shí)內(nèi)?應(yīng)當(dāng)將搶救?記錄記入病?歷，記錄時(shí)?間應(yīng)具體到?分鐘，主持?搶救的人員?應(yīng)當(dāng)審核并?簽字。八?、術(shù)前討論?制度（一?）定義指?以降低手術(shù)?風(fēng)險(xiǎn)、保障?手術(shù)安全為?目的，在患?者手術(shù)實(shí)施?前，醫(yī)師必?須對(duì)擬實(shí)施?手術(shù)的手術(shù)?指征、手術(shù)?方式、預(yù)期?效果、手術(shù)?風(fēng)險(xiǎn)和處置?預(yù)案等進(jìn)行?討論的制度?。（二）?基本要求?1.除以緊?急搶救生命?為目的的急?診手術(shù)外，?所有住院患?者手術(shù)必須?實(shí)施術(shù)前討?論，術(shù)者必?須參加。?2.術(shù)前討?論的范圍包?括手術(shù)組討?論、醫(yī)師團(tuán)?隊(duì)討論、病?區(qū)內(nèi)討論和?全科討論。?臨床科室應(yīng)?當(dāng)明確本科?室開展的各?級(jí)手術(shù)術(shù)前?討論的范圍?并經(jīng)醫(yī)療管?理部門審定?。全科討論?應(yīng)當(dāng)由科主?任或其授權(quán)?的副主任主?持，必要時(shí)?邀請(qǐng)醫(yī)療管?理部門和相?關(guān)科室參加??；颊呤中g(shù)?涉及多學(xué)科?或存在可能?影響手術(shù)的?合并癥的，?應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相?關(guān)科室參與?討論，或事?先完成相關(guān)?學(xué)科的會(huì)診?。3.術(shù)?前討論完成?后，方可開?具手術(shù)醫(yī)囑?，簽署手術(shù)?知情同意書?。4.術(shù)?前討論的結(jié)?論應(yīng)當(dāng)記入?病歷。九?、死亡病例?討論制度?（一）定義?指為全面?梳理診療過?程、總結(jié)和?積累診療經(jīng)?驗(yàn)、不斷提?升診療服務(wù)?水平，對(duì)醫(yī)?療機(jī)構(gòu)內(nèi)死?亡病例的死?亡原因、死?亡診斷、診?療過程等進(jìn)?行討論的制?度。（二?）基本要求?1.死亡?病例討論原?則上應(yīng)當(dāng)在?患者死亡_?___周內(nèi)?完成。尸檢?病例在尸檢?報(bào)告出具后?____周?內(nèi)必須再次?討論。2?.死亡病例?討論應(yīng)當(dāng)在?全科范圍內(nèi)?進(jìn)行，由科?主任主持，?必要時(shí)邀請(qǐng)?醫(yī)療管理部?門和相關(guān)科?室參加。?3.死亡病?例討論情況?應(yīng)當(dāng)按照本?機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制?定的模板進(jìn)?行專冊(cè)記錄?，由主持人?審核并簽字?。死亡病例?討論結(jié)果應(yīng)?當(dāng)記入病歷?。4.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?及時(shí)對(duì)全部?死亡病例進(jìn)?行匯總分析?，并提出持?續(xù)改進(jìn)意見?。十、查?對(duì)制度（?一）定義?指為防止醫(yī)?療差錯(cuò)，保?障醫(yī)療安全?，醫(yī)務(wù)人員?對(duì)醫(yī)療行為?和醫(yī)療器械?、設(shè)施、藥?品等進(jìn)行復(fù)?核查對(duì)的制?度。（二?）基本要求?1.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)的查對(duì)?制度應(yīng)當(dāng)涵?蓋患者身份?識(shí)別、臨床?診療行為、?設(shè)備設(shè)施運(yùn)?行和醫(yī)療環(huán)?境安全等相?關(guān)方面。?2.每項(xiàng)醫(yī)?療行為都必?須查對(duì)患者?身份。應(yīng)當(dāng)?至少使用兩?種身份查對(duì)?方式，嚴(yán)禁?將床號(hào)作為?身份查對(duì)的?標(biāo)識(shí)。為無?名患者進(jìn)行?診療活動(dòng)時(shí)?，須雙人核?對(duì)。用電子?設(shè)備辨別患?者身份時(shí)，?仍需口語化?查對(duì)。3?.醫(yī)療器械?、設(shè)施、藥?品、標(biāo)本等?查對(duì)要求按?照國家有關(guān)?規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行十一?、手術(shù)安全?核查制度?（一）定義?指在麻醉實(shí)?施前、手術(shù)?開始前和患?者離開手術(shù)?室前對(duì)患者?身份、手術(shù)?部位、手術(shù)?方式等進(jìn)行?多方參與的?核查，以保?障患者安全?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)?當(dāng)建立手術(shù)?安全核查制?度和標(biāo)準(zhǔn)化?流程。2?.手術(shù)安全?核查過程和?內(nèi)容按國家?有關(guān)規(guī)定執(zhí)?行。3.?手術(shù)安全核?查表應(yīng)當(dāng)納?入病歷。十?二、手術(shù)?分級(jí)管理制?度（一）?定義指為?保障患者安?全，按照手?術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度?、復(fù)雜程度?、難易程度?和資源消耗?不同，對(duì)手?術(shù)進(jìn)行分級(jí)?管理的制度?。（二）?基本要求?1.按照手?術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和?難易程度不?同，手術(shù)分?為四級(jí)。具?體要求按照?國家有關(guān)規(guī)?定執(zhí)行。?2.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立?手術(shù)分級(jí)管?理工作制度?和手術(shù)分級(jí)?管理目錄。?3.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建?立手術(shù)分級(jí)?授權(quán)管理機(jī)?制，建立手?術(shù)醫(yī)師技術(shù)?檔案。4?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)?醫(yī)師能力進(jìn)?行定期評(píng)估?，根據(jù)評(píng)估?結(jié)果對(duì)手術(shù)?權(quán)限進(jìn)行動(dòng)?態(tài)調(diào)整。?十三、新技?術(shù)和新項(xiàng)目?準(zhǔn)入制度?（一）定義?指為保障?患者安全，?對(duì)于本醫(yī)療?機(jī)構(gòu)首次開?展臨床應(yīng)用?的醫(yī)療技術(shù)?或診療方法?實(shí)施論證、?審核、質(zhì)控?、評(píng)估全流?程規(guī)范管理?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬?開展的新技?術(shù)和新項(xiàng)目?應(yīng)當(dāng)為安全?、有效、經(jīng)?濟(jì)、適宜、?能夠進(jìn)行臨?床應(yīng)用的技?術(shù)和項(xiàng)目。?2.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明?確本機(jī)構(gòu)醫(yī)?療技術(shù)和診?療項(xiàng)目臨床?應(yīng)用清單并?定期更新。?3.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建?立新技術(shù)和?新項(xiàng)目審批?流程，所有?新技術(shù)和新?項(xiàng)目必須經(jīng)?過本機(jī)構(gòu)相?關(guān)技術(shù)管理?委員會(huì)和醫(yī)?學(xué)倫理委員?會(huì)審核同意?后，方可開?展臨床應(yīng)用?。4.新?技術(shù)和新項(xiàng)?目臨床應(yīng)用?前，要充分?論證可能存?在的安全隱?患或技術(shù)風(fēng)?險(xiǎn)，并制定?相應(yīng)預(yù)案。?5.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明?確開展新技?術(shù)和新項(xiàng)目?臨床應(yīng)用的?專業(yè)人員范?圍，并加強(qiáng)?新技術(shù)和新?項(xiàng)目質(zhì)量控?制工作。?6.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立?新技術(shù)和新?項(xiàng)目臨床應(yīng)?用動(dòng)態(tài)評(píng)估?制度，對(duì)新?技術(shù)和新項(xiàng)?目實(shí)施全程?追蹤管理和?動(dòng)態(tài)評(píng)估。?7.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)開展臨?床研究的新?技術(shù)和新項(xiàng)?目按照國家?有關(guān)規(guī)定執(zhí)?行。十四?、危急值報(bào)?告制度（?一）定義?指對(duì)提示患?者處于生命?危急狀態(tài)的?檢查、檢驗(yàn)?結(jié)果建立復(fù)?核、報(bào)告、?記錄等管理?機(jī)制，以保?障患者安全?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)?當(dāng)分別建立?住院和門急?診患者危急?值報(bào)告具體?管理流程和?記錄規(guī)范，?確保危急值?信息準(zhǔn)確，?傳遞及時(shí)，?信息傳遞各?環(huán)節(jié)無縫銜?接且可追溯?。2.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?制定可能危?及患者生命?的各項(xiàng)檢查?、檢驗(yàn)結(jié)果?危急值清單?并定期調(diào)整?。3.出?現(xiàn)危急值時(shí)?，出具檢查?、檢驗(yàn)結(jié)果?報(bào)告的部門?報(bào)出前，應(yīng)?當(dāng)雙人核對(duì)?并簽字確認(rèn)?，夜間或緊?急情況下可?單人雙次核?對(duì)。對(duì)于需?要立即重復(fù)?檢查、檢驗(yàn)?的項(xiàng)目，應(yīng)?當(dāng)及時(shí)復(fù)檢?并核對(duì)。?4.外送的?檢驗(yàn)標(biāo)本或?檢查項(xiàng)目存?在危急值項(xiàng)?目的，醫(yī)院?應(yīng)當(dāng)和相關(guān)?機(jī)構(gòu)協(xié)商危?急值___?_通知方式?，并建立可?追溯的危急?值報(bào)告流程?，確保臨床?科室或患方?能夠及時(shí)接?收危急值。?5.臨床?科室任何接?收到危急值?信息的人員?應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記?錄、復(fù)讀、?確認(rèn)危急值?結(jié)果，并立?即通知相關(guān)?醫(yī)師。6?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制?定臨床危急?值信息登記?專冊(cè)和模板?，確保危急?值信息報(bào)告?全流程的人?員、時(shí)間、?內(nèi)容等關(guān)鍵?要素可追溯?。十五、?病歷管理制?度（一）?定義指為?準(zhǔn)確反映醫(yī)?療活動(dòng)全過?程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?療服務(wù)行為?可追溯，維?護(hù)醫(yī)患雙方?合法權(quán)益，?保障醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全，對(duì)醫(yī)療?文書的書寫?、質(zhì)控、保?存、使用等?環(huán)節(jié)進(jìn)行管?理的制度。?（二）基?本要求1?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)當(dāng)建立住?院及門急診?病歷管理和?質(zhì)量控制制?度，嚴(yán)格落?實(shí)國家病歷?書寫、管理?和應(yīng)用相關(guān)?規(guī)定，建立?病歷質(zhì)量檢?查、評(píng)估與?反饋機(jī)制。?2.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)病歷書?寫應(yīng)當(dāng)做到?客觀、真實(shí)?、準(zhǔn)確、及?時(shí)、完整、?規(guī)范，并明?確病歷書寫?的格式、內(nèi)?容和時(shí)限。?3.實(shí)施?電子病歷的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?應(yīng)當(dāng)建立電?子病歷的建?立、記錄、?修改、使用?、存儲(chǔ)、傳?輸、質(zhì)控、?安全等級(jí)保?護(hù)等管理制?度。4.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)?當(dāng)保障病歷?資料安全，?病歷內(nèi)容記?錄與修改信?息可追溯。?5.鼓