抗凝藥物在圍手術期的使用1ppt課件抗凝藥物在圍手術期的使用1ppt課件

凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促進的兩個主要環(huán)節(jié)。因此，通常意義上的“抗凝”治療其實就是抗凝治療和抗血小板治療。靜脈系統(tǒng)血栓的防治主要針對凝血酶；動脈血栓的防治則以抗血小板為主。2ppt課件凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促進的兩常見抗凝藥物

3ppt課件常見抗凝藥物3ppt課件香豆素衍生物

代表藥物為華法林，是主要的口服抗凝藥。華法林是維生素K拮抗劑，影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成?？鼓饔贸霈F(xiàn)較慢，一般口服后8~12h后才發(fā)揮作用，1~3d達到高峰，停藥后其抗凝作用維持2~5d。凝血酶原時間（PT）主要用于監(jiān)測華法林的抗凝效果。多數(shù)情況下，華法林抗凝治療時，應維持PT所對應的國際標準化比值（INR）2~3。4ppt課件香豆素衍生物代表藥物為華法林，是主要的口服抗凝藥。華法林是普通肝素與低分子量肝素ＵＦＨ的劑量-效應相關性較差，其強度與持續(xù)時間并不隨劑量增加而成正比增強及延長，但肝素相關的出血風險隨劑量增加。半衰期與給藥劑量有關，靜脈注射ＵＦＨ100ＩＵ／ｋｇ時半衰期為１ｈ，可立即起效。ＵＦＨ可以用魚精蛋白靜脈注射中和其抗凝效應，比例為１ｍｇ魚精蛋白中和100ＩＵＵＦＨ。小劑量ＵＦＨ（100ＩＵ·ｋｇ-１

·１２ｈ-１）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Ⅹａ的活性，但一般不會引起凝血指標明顯變化。皮下注射４０～５０ｍｉｎ后達到作用高峰，可持續(xù)３～４ｈ。ＵＦＨ經(jīng)肝臟代謝。5ppt課件普通肝素與低分子量肝素ＵＦＨ的劑量-效應相關性較差，其強度ＬＭＷＨ抗凝效果呈明顯的量效關系，半衰期是ＵＦＨ的３～４倍，活化凝血時間（ＡＣＴ）和活化部分凝血活酶時間（ＡＰＴＴ）不受ＬＭＷＨ的影響，其監(jiān)測值對臨床用藥無幫助，但可以通過抗因子Ⅹａ活性來檢測。ＬＭＷＨ較少誘發(fā)血小板減少癥，不易被魚精蛋白拮抗。皮下注射ＬＭＷＨ具有高生物利用度（接近100％），抗Ⅹａ活性高峰出現(xiàn)時間為３～４ｈ，半衰期４～７ｈ，可以每日單次給藥。ＬＭＷＨ經(jīng)腎臟代謝，對于腎功能正常的患者，其最終消失半衰期為４～６ｈ。嚴重腎功能不全患者，抗因子Ⅹａ活性達到高峰時間和最終消失半衰期可延長至１６ｈ。6ppt課件ＬＭＷＨ抗凝效果呈明顯的量效關系，半衰期是ＵＦＨ的３～直接的凝血酶抑制劑

主要包括：水蛭素(Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的參與，因此，抗凝效果確切且可預測性強。直接抗凝血酶藥物治療劑量窗口非常狹小，且無特異拮抗藥，限制了其在臨床應用。7ppt課件直接的凝血酶抑制劑主要包括：水蛭素(Hirudin)和阿常用抗血小板藥物8ppt課件常用抗血小板藥物8ppt課件阿司匹林阿司匹林通過抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和臨床應用的主流藥物。阿司匹林胃腸道吸收快，30—40min血中即達峰濃度，60min內(nèi)出現(xiàn)明顯的抑制血小板作用。一般每天口服<100mg，4—5d后才能達到最大抑制效果。在24—48h的服藥間隔內(nèi)可以維持其抗栓效果。9ppt課件阿司匹林阿司匹林通過抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，而不可逆地抑制抵克力得，即噻氯匹啶；波立維，即氯吡格雷均為血小板ADP受體拮抗劑，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反應為血小板減少和白細胞減少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期約7—8h。

10ppt課件抵克力得，即噻氯匹啶；波立維，即氯吡格雷均為血小板ADP受體糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑

阿伯西馬、替羅非班、依替巴肽：此類藥物通過與GPⅡb／Ⅲa受體結(jié)合，阻斷纖維蛋白原與GPⅡb／Ⅲa結(jié)合，發(fā)揮其抗血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功能恢復正常。由于缺乏特效的抗血小板藥物拮抗劑，在一些急需恢復血小板功能的情況下，輸注血小板可能是惟一的選擇。11ppt課件糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑阿伯西馬、替羅非班、依替巴肽：此抗凝及抗血小板藥物圍手術期應用12ppt課件抗凝及抗血小板藥物圍手術期應用12ppt課件抗凝藥物應用服用華法林的病人在接受外科手術時，圍手術期處理可分為：(1)術前停用華法林3—5d，術后盡快恢復華法林治療；(2)減少華法林劑量使INR維持在1．5左右；(3)停用華法林，改為靜脈應用肝素抗凝直至恢復華法林治療。采取何種策略應根據(jù)病人和外科手術的具體情況而定。對于動脈栓塞30d以內(nèi)的高危病人，應推遲其擇期手術或停用華法林改為靜脈應用肝素。13ppt課件抗凝藥物應用服用華法林的病人在接受外科手術時，圍手術期處理可對大多數(shù)病人來說，研究建議在擇期手術前停用華法林4—5d，使INR自然下降。停藥第2天起復查lNR，當INR下降到抗凝的臨界值(即正?？鼓饔玫拖?時，病人應接受靜脈肝素治療。這種情況多數(shù)發(fā)生在手術前一天或當天。術前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如術晨INR>2．0，考慮推遲手術或給予輸注新鮮冰凍血漿。14ppt課件對大多數(shù)病人來說，研究建議在擇期手術前停用華法林4—5d，使大多數(shù)外科手術可以在INR≤1．5時安全實施。在急診手術或INR太高情況下，可以通過應用維生素K來逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。皮下注射維生素K1~10mg，在8~10h內(nèi)可糾正華法林的抗凝效果，但有時可能需要追加劑量。盡管維生素K經(jīng)靜脈使用可即刻起效，但有可能導致嚴重的過敏反應，曾有過快速靜脈注射致死的報道。對于重癥患者如果必須靜注時，速度不應超過1mg/min。對于INR在2~3的病人，口服維生素K1~2mg可在24h內(nèi)糾正華法林的抗凝效果。新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而逆轉(zhuǎn)華法林的作用。當病人出現(xiàn)嚴重出血時，則需要濃縮凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。15ppt課件大多數(shù)外科手術可以在INR≤1．5時安全實施。在急診手術或I對于某些病人，如，人工心臟瓣膜術后、心房纖顫、高凝狀態(tài)以及深靜脈血栓形成患者，停用華法林所帶來的風險可能要遠大于抗凝治療。近期發(fā)生的靜脈血栓栓塞患者（特別是<30d），出現(xiàn)再栓塞的幾率高達50%，華法林可以使這種風險降低約80%。因此，擇期手術應該盡可能推遲，否則應采用積極策略，即在圍術期使用肝素替代，以確保術前和術后INR>2。如果INR在抗凝治療靶范圍之內(nèi)，術前6h停用標準肝素，足以保證術中恢復正常的凝血功能。術后12h可恢復肝素替代治療（如果存在明顯滲血應推遲），直至病人可以口服抗凝藥物，最終維持INR>2。

16ppt課件對于某些病人，如，人工心臟瓣膜術后、心房纖顫、高凝狀態(tài)以及深肝素替代治療指停用口服抗凝藥期間適當給予肝素。替代治療主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。停用華法林后，當ＩＮＲ小于２，即應開始使用ＬＭＷＨ。臨床實際工作中，如果術前華法林已經(jīng)停用４～５ｄ，則ＬＭＷＨ應自最后停用華法林３６ｈ后開始使用。與ＵＦＨ相比，ＬＭＷＨ容易給藥且具有更好的藥物動力學特性，一般情況下不需要監(jiān)測。但如患者合并腎功能不全或處于妊娠期時應測定抗因子Ⅹａ水平。17ppt課件肝素替代治療指停用口服抗凝藥期間適當給予肝素。替代治療主要使手術后抗凝需考慮出血的風險。首先使用ＵＦＨ或ＬＭＷＨ，隨后過渡至華法林治療（硬膜外鎮(zhèn)痛病人避免使用肝素）。當確定止血有效且安全后，通常在術后6h開始使用，華法林可在手術當日晚間或患者能夠口服抗凝藥時開始服用。劑量與手術前維持劑量相同。首次劑量加倍并無循證醫(yī)學證據(jù)。華法林治療與肝素抗凝重疊數(shù)日，等待ＩＮＲ達到治療標準（２～３），并穩(wěn)定２ｄ以上方可停用肝素。18ppt課件手術后抗凝需考慮出血的風險。首先使用ＵＦＨ或ＬＭＷＨ，隨后急診手術如遇急診或威脅生命的出血時，手術前應完全逆轉(zhuǎn)抗凝效應。最有效的方法是使用濃縮凝血酶復合物（ＰＣＣ）。ＰＣＣ無需解凍或配型即可快速投入使用，可以逆轉(zhuǎn)華法林相關的凝血異常。ＶｉｔＫ依賴的凝血因子在ＰＣＣ中的濃度約為血漿中的２５倍。ＰＣＣ推薦劑量為２５～５０Ｕ／ｋｇ，靜脈給予１５ｍｉｎ后９０％的患者可以達到手術需要的ＩＮＲ值。少數(shù)患者單劑量ＰＣＣ達不到ＩＮＲ要求時可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ的缺點在于可能增加血栓栓塞的風險。19ppt課件急診手術如遇急診或威脅生命的出血時，手術前應完全逆轉(zhuǎn)抗凝效應如果無ＰＣＣ，應考慮使用新鮮冰凍血漿（ＦＦＰ）。ＦＦＰ中的凝血因子含量較低，且其中受華法林影響的４種凝血因子更低，推薦劑量１０～１５ｍｌ／ｋｇ。大量使用時存在容量超負荷的風險，對于心臟疾病患者有一定風險。當ＩＮＲ＞５時單用ＦＦＰ不能完全逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。ＦＦＰ可能不能糾正因子Ⅸ缺乏，特別是過度抗凝的情況下（ＩＮＲ＞５），此時手術有高出血風險。注意在使用上述藥物的同時應給予靜脈ＶｉｔＫ（５ｍｇ），因為上述藥物半衰期短，其效應過后，ＩＮＲ會重新升高。20ppt課件如果無ＰＣＣ，