重癥醫(yī)學科質量控制與醫(yī)療安全中山大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科陳娟重癥醫(yī)學科質量控制與醫(yī)療安全中山大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科ICU質量控制與醫(yī)療安全概念重要性評估指標ICU質量控制與醫(yī)療安全概念重要性評估指標概念重癥醫(yī)學科概念歷史發(fā)展管理質量控制與醫(yī)療安全概念重癥醫(yī)學科病人的故事4之一：創(chuàng)傷之二：肺栓塞之三：ARDS病人的故事4之一：創(chuàng)傷病人的故事劉XX，23歲，車禍下腹部腹壁撕裂傷骨盆粉碎性骨折并出血宮頸橫斷下肢深靜脈血栓急性腎功能衰竭病人的故事劉XX，23歲，車禍病人的故事CVVH抗凝？止血？器官功能支持病人的故事CVVH病人的故事鐘XX，垂體瘤術后ARDS呼吸機抗感染器官功能支持病人的故事鐘XX，垂體瘤術后ARDS重癥醫(yī)學的概念器官功能支持機械通氣CVVHECMO……抗感染營養(yǎng)支持內環(huán)境穩(wěn)定……尋找平衡，逆轉病情醫(yī)護細致，化解糾紛嚴密監(jiān)測，綜合評估重癥醫(yī)學的概念器官功能支持尋找平衡，逆轉病情醫(yī)護細致，化解糾9概

念危重病醫(yī)學理論

先進的儀器設備

綜合的臨床手段逆轉疾病發(fā)展維護器官功能

維護內環(huán)境提高存活率

提高生存質量重癥醫(yī)學科9概念危重病醫(yī)學理論先進的儀器設備綜合的臨床手段逆重癥醫(yī)學科對因各種原因導致一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙，危及生命或具有潛在高危因素的患者及時提供系統(tǒng)的、高質量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術是醫(yī)院集中人力監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室——中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南(衛(wèi)生部2009/衛(wèi)政9號文）重癥醫(yī)學科對因各種原因導致一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙，危及ICU，IntensiveCareUnitCriticalcaremedicineisarelativelyyoungspecialtyItwasdevelopedinresponsetopotentiallyreversiblelife-threateningillnessItwasfacilitatedbydevelopmentssuchasnewdrugs,supportequipment,andmonitoringtechnologyIthasbeenlargelypracticedwithinthefourwallsofanintensivecareunit(ICU)KenHillman.CurrOpinCritCare2002,8:594–599ICU，IntensiveCareUnitCritic南丁格爾FlorenceNightingale12提燈女神近代護理教育創(chuàng)始人護理學的奠基人

南丁格爾FlorenceNightingale12提燈女神南丁格爾1853年，英法等國與俄國爆發(fā)了克里米亞戰(zhàn)爭戰(zhàn)爭開始時，英軍的醫(yī)療救護條件非常低劣。傷員死亡率高達42%當這些事實經報界披露后，國內嘩然。南丁格爾應英政府的函請，率領38名護士奔赴前線她拿出自己的3萬英磅為醫(yī)院添置藥物和醫(yī)療設備并重新組織醫(yī)院，建立改善傷員的生活環(huán)境和營養(yǎng)條件，整頓手術室、食堂和化驗室，很快改變了戰(zhàn)地醫(yī)院的面貌，只能收容1700名傷員的戰(zhàn)地醫(yī)院經她安排竟收到3000～4000名傷員6個月后，傷員死亡率從42%迅速下降至2%她建立了護士巡視制度，每天夜晚她總是提著風燈巡視病房，一夜巡視的路程在7公里以上13南丁格爾1853年，英法等國與俄國爆發(fā)了克里米亞戰(zhàn)爭13歷

史1863年南丁格爾曾撰文：“在小的鄉(xiāng)村醫(yī)院，把病人安置在一間由手術室通出的小房間，直至病人恢復或至少從手術的即時影響中解脫的情況已不鮮見……”14歷史1863年南丁格爾曾撰文：14歷史1853年克里米亞戰(zhàn)爭期間，南丁格爾將重傷員安置在護士站附近，以加強巡視和救治，是ICU的雛形1923年JohnsHopkins腦外科術后恢復室……1943年歐洲休克病房1952年哥本哈根脊髓灰質炎大流行期間，為集中資源和有效、方便地救治急性呼吸衰竭患者，出現(xiàn)了ICU歷史1853年克里米亞戰(zhàn)爭期間，南丁格爾將重傷員安置在護士站歷史1958年，美國BaltimoreCityHospital第一個具有現(xiàn)代規(guī)范的ICU歷史1958年，美國17歷史1963年

美國Safar教授首次開設培訓課程危重病醫(yī)學Criticalcaremedicine,CCM17歷史1963年美國Safar教授1970年美國危重病醫(yī)學會(SocietyofCriticalCareMedicine)SCCM歷史1970年歷史歷史1982年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會EuropeanSocietyIntensiveCareMedicineESICM歷史1982年20歷史91年

等級醫(yī)院必需（100）2001年

廣東省率先成立了中華醫(yī)學會廣東省危重病專業(yè)委員會（現(xiàn)已更名為廣東省醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會）2005年

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會成立20歷史91年等級醫(yī)院必需（100）重癥醫(yī)學科2008年7月4日國家標準委員會將重癥醫(yī)學定位為二級學科(320.58)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)衛(wèi)醫(yī)政辦（2009）9號文件《醫(yī)療機構診療科目名錄》中增加“重癥醫(yī)學科”診療科目的通知衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)衛(wèi)醫(yī)政辦（2009）23號文件《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》重癥醫(yī)學科2008年7月4日國家標準委員會將重癥醫(yī)學定位為二重癥醫(yī)學?？菩l(wèi)生部國家臨床重點專科建設項目------重癥醫(yī)學科是中國各省、直轄市、自治區(qū)唯一一個全覆蓋的?？浦匕Y醫(yī)學專科中級、高級晉升考核納入衛(wèi)生部考試中心管理科技部國家自然基金專項國家重大項目列項重癥醫(yī)學專科衛(wèi)生部國家臨床重點?？平ㄔO項目------重癥醫(yī)重癥醫(yī)學?？茋医逃恐匕Y醫(yī)學專業(yè)二級學科博士點開始大面積覆蓋到各教學機構國家、省、地市突發(fā)重大災難事件重癥救治首選專業(yè)各級衛(wèi)生部門醫(yī)療檢查必需?？片F(xiàn)代化醫(yī)院救治必不可少的窗口部門重癥醫(yī)學專科國家教育部重癥醫(yī)學專業(yè)二級學科博士點開始大面積覆ICU誕生50余年西方國家，200張床位以上的醫(yī)院要求至少擁有一個ICU有的國家甚至立法規(guī)定新建醫(yī)院必須備有ICUICU之所以具有如此強大的生命力和受到社會如此巨大的重視，與其所取得的業(yè)績和現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的需要密不可分發(fā)展ICU誕生50余年發(fā)展由科主任與護士長負責ICU醫(yī)療、護理、臨床、教學以及學科建設計劃制定與實施管理由科主任與護士長負責管理概念重癥醫(yī)學科概念歷史發(fā)展管理質量控制與醫(yī)療安全概念重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量概念醫(yī)療質量是指“醫(yī)療服務增加人群與個人所期望的健康結果方面所達到的程度，以及醫(yī)療服務與現(xiàn)有專業(yè)知識的一致程度”“Thedegreetowhichhealthservicesforindividualsandpopulationsincreasethelikelihoodofdesiredhealthoutcomesandareconsistentwithcurrentprofessionalknowledge”——McGlynn醫(yī)療質量概念醫(yī)療質量是指“醫(yī)療服務增加人群與個人所期望的健康醫(yī)療質量具體病例的醫(yī)療質量，包括四個含義第一，診斷是否正確、全面、及時第二，治療是否有效、及時、徹底第三，療程是長是短第四，有無因院內感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦醫(yī)療質量具體病例的醫(yī)療質量，包括四個含義醫(yī)療質量醫(yī)療服務質量，包括：涵蓋診療質量的內容醫(yī)療服務工作效率醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性醫(yī)療技術經濟效果，醫(yī)療費用是否合理強調滿意（病人對醫(yī)療服務，社會對醫(yī)院整體服務）醫(yī)療質量醫(yī)療服務質量，包括：醫(yī)療質量安全事件醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中由于診療過錯、醫(yī)藥產品缺陷等原因造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號醫(yī)療質量安全事件醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中衛(wèi)生部《醫(yī)療醫(yī)療事故醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、

部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)過失造成患者人身損害的事故《醫(yī)療事故處理條例》中華人民共和國國務院令第351號醫(yī)療事故醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中《醫(yī)療事故處理條例》醫(yī)療質量控制按醫(yī)療質量標準而進行的管理通過一定的管理方法、措施或調整手段達到設定的質量目標32醫(yī)療質量控制按醫(yī)療質量標準而進行的管理32結構（基礎質量）過程（環(huán)節(jié)質量）結果（終末質量）醫(yī)療質量的三維內涵美國醫(yī)療質量管理之父多那比第安(AvedisDonabedian)結構（基礎質量）醫(yī)療質量的三維內涵美國醫(yī)療質量管理之父多那比提供服務所使用的資源，包括人員、技術、設備、藥品、信息和環(huán)境等構成質量的條件直接影響甚至決定整體質量結

構提供服務所使用的資源，包括人員、技術、設備、藥品、信息和環(huán)境構成醫(yī)療服務的各種活動醫(yī)療服務過程的規(guī)范性行為通過傳統(tǒng)建立起來在使用時被認為是神圣的在一定條件下，成為質量的決定因素過

程構成醫(yī)療服務的各種活動過程先前的醫(yī)療服務導致的一個病人目前和未來的健康狀態(tài)的變化結構和過程綜合作用的反映結

果先前的醫(yī)療服務導致的一個病人目前和未來的健康狀態(tài)的變化結ICU質量控制與醫(yī)療安全概念重要性質控指標ICU質量控制與醫(yī)療安全概念重要性質控指標20世紀美國三大醫(yī)療事故BetsyLehman事件：1994年11月兩位乳腺癌患者因注射正常4倍量的抗癌藥物環(huán)磷酰胺導致心跳停止，其中一位不幸喪生WillieKing事件：

WillieKing因糖尿病引發(fā)閉鎖性動脈硬化癥需截除左下肢，因秘書在用電腦填寫手術通知單時，誤將左側輸為右側，導致右側下肢被誤截的悲劇Benkolb事件：7歲患者Benkolb在耳鼻喉小手術進行局麻時，誤將腎上腺素當成局麻藥利多卡因，導致病人死亡20世紀美國三大醫(yī)療事故BetsyLehman事件：19醫(yī)院的醫(yī)療安全狀況嚴重不良事件，包括死亡，在住院病人中的發(fā)生率高，這之中70%是可以避免的！

在普通病房沒有DNR醫(yī)囑的死亡病人中，幾乎一半的病人在死前24小時存在嚴重或潛在的生命體征異常！Astudysuggestingthatalmosthalfofallpotentiallyavoidablehospitaldeathsmaybepreventable.2023/8/8BreTA,LeapeLL,LairdNM,etal.:Incidenceofadverseeventsandnegligenceinhospitalizedpatients.ResultsoftheHarvardMedicalPracticeStudyI.NEnglJMed1991,324:370–376.WilsonRM,RuncimanWB,GibberdRW,etal.:ThequalityinAustralianhealthcarestudy.MedJAust1995,163:458–471.LeapeLL,BrennanTA,LairdN,etal.:Thenatureofadverseeventsinhospitalizedpatients.ResultsoftheHarvardMedicalPracticeStudyII.NEnglJMed1991,324:377–384.HillmanKM,BristowPJ,CheyT,etal.:Antecedentstohospitaldeaths.InternalMedJ2001,31:343–348.醫(yī)院的醫(yī)療安全狀況嚴重不良事件，包括死亡，在住院病人中的發(fā)生醫(yī)院的醫(yī)療安全狀況美國：每年有44000～98000人次死于不良事件不良事件是造成病人死亡的第八位原因超過車禍（43458）、乳腺癌（42458）和AIDS（16516）增加花費超過200億美元KohnLT,CorriganJM,DonaldsonMS,etal.Toerrishuman:buildingasaferhealthsystem.WashingtonDC:NationalAcademyPress2000.醫(yī)院的醫(yī)療安全狀況美國：KohnLT,CorriganToErrisHuman“ToErrisHuman”1999年，美國國立醫(yī)學研究院（IOM）發(fā)表了一篇意義深遠的文章，即《人孰能無過：建立更安全的醫(yī)療體系》醫(yī)療質量與專業(yè)知識的提高同等重要KohnLT,etal.WashingtonDC:NationalAcademyPress2000.ToErrisHuman“ToErrisHumaToErrisHumanInstituteofMedicine，IOM:《孰能無錯：構建更安全的醫(yī)療保健系統(tǒng)》1999《跨越質量裂痕：21世紀新的醫(yī)療保健系統(tǒng)》2001ToErrisHumanInstituteofM

2002WHO大會55.18號決議：密切關注患者安全

2004.9首屆世界患者安全聯(lián)盟日大會在上海舉行

2004.10WHO宣布成立世界患者安全聯(lián)盟

2006.10中國醫(yī)院協(xié)會2007《患者安全目標》2008《患者安全目標手冊》ToErrisHuman2002WHO大會55.18號決議：密切關ICU的醫(yī)療安全？ICU的醫(yī)療安全？ICU--醫(yī)療差錯的高發(fā)場所重癥患者集中病情危重或高危狀態(tài)病情變化迅速高技術的監(jiān)測和治療技術的多任務性和復雜性高技術救治技術的緊迫性醫(yī)療工作高度緊張和人力資源相對不足AmJHealthSystPharm2003;60:1046-1052.ICU--醫(yī)療差錯的高發(fā)場所重癥患者集中AmJHealtICU病人每人每天接受平均178項醫(yī)療行為平均每位ICU病人每天發(fā)生1.7項醫(yī)療差錯其中29%可能導致包括死亡在內的嚴重損傷ICU中的醫(yī)療差錯KleinpellR,CritCareNursClinNorthAm,2006,18(4):509-141%錯誤率=每天2架飛機在芝加哥機場降落失敗=每天16000封信件丟失=每小時有32000銀行賬戶存錢出錯?ICU病人每人每天接受平均178項醫(yī)療行為ICU中的醫(yī)療差錯長時間工作導致護理錯誤增加調查4周內393名醫(yī)院護士的5317個班次加班班次 4292(81.4%)工作超過12.5小時班次 2057(38.7%)最長為23小時40分鐘加班非常普遍平均55分鐘1/3的護士每次上班都要超時工作RogersAE.HealthAffairs2004;23(4):202-212長時間工作導致護理錯誤增加調查4周內393名醫(yī)院護士的531長時間工作導致護理錯誤增加護理錯誤 199次被制止的護理錯誤213次給藥錯誤 分別占58%和56%操作錯誤 18%圖表錯誤 12%抄寫錯誤 7%分類不明的錯誤 分別占6%和29%RogersAE.HealthAffairs2004;23(4):202-212長時間工作導致護理錯誤增加護理錯誤 199次Rogers長時間工作導致護理錯誤增加發(fā)生至少一次護理錯誤的護士 30%一名護士報告8次護理錯誤發(fā)生至少一次被制止的護理錯誤的護士32%一名護士報告9次被制止的護理錯誤RogersAE,etal.HealthAffairs2004;23(4):202-212長時間工作導致護理錯誤增加發(fā)生至少一次護理錯誤的護士 30%ICU理想的護士比？護士數(shù)=床位數(shù)x7+4.310張床位的ICU，應配備護士74.3名Tarnow-MordiWO,.Lancet2000;356:185–89ICU理想的護士比？Tarnow-MordiWO,.ICU質量控制與醫(yī)療安全質量控制保障醫(yī)療安全ICU質量控制與醫(yī)療安全質量控制保障醫(yī)療安全ICU質量控制與醫(yī)療安全概念重要性質控指標ICU質量控制與醫(yī)療安全概念重要性質控指標醫(yī)療質量指標篩選標準

SelectionCriteriaforQualityIndicators指標的重要性（ImportanceoftheIndicator）A.臨床意義（clinicalsignificance）：該指標是否直接反映或影響患者的診療結果B.政策重要性（Policyimportance）:該指標是否反映了患者、政府和社會所關注的問題C.干預的敏感性（Susceptibilitytointervention）:該指標的變化是否與醫(yī)療服務管理直接相關，改善醫(yī)療服務管理能否正面影響該指標的變化醫(yī)療質量指標篩選標準

SelectionCriteria醫(yī)療質量指標篩選標準

SelectionCriteriaforQualityIndicators指標的科學性ScientificSoundnessoftheIndicatorA.表面效度（Facevalidity）B.結構效度（Structurevalidity）C.內容效度（Contentvalidity）指標的可行性FeasibilityoftheIndicatorA.統(tǒng)計該指標所需的數(shù)據(jù)是否可得B.該指標所提供信息的價值是否大于搜集、統(tǒng)計和報告該指標所付出的成本醫(yī)療質量指標篩選標準

SelectionCriteria我們在行動衛(wèi)生部統(tǒng)一部署，2006年起，各地陸續(xù)開始成立包括ICU在內的各個專科醫(yī)療質量控制中心目的：改善質量/更加安全我們在行動衛(wèi)生部統(tǒng)一部署，2006年起，各地陸續(xù)開始成立包括我們在行動衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)衛(wèi)醫(yī)政辦（2009）23號文件《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》我們在行動衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)衛(wèi)醫(yī)政辦（2009）23號文件《重我們在行動我們在行動我們在行動我們在行動重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2015年版）我們在行動重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標我們在行動一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率ICU患者收治率=ICU收治患者總數(shù)/同期醫(yī)院收治患者總數(shù)×100%ICU患者收治床日率=ICU收治患者總床日數(shù)/同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)×100%意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率ICU患者收治率=二、APACHEⅡ評分≥15分患者收治率

（入ICU24小時內）APACHEⅡ評分≥15分患者收治率（入ICU24小時內）=APACHEⅡ評分≥15分患者數(shù)/同期ICU收治患者總數(shù)×100%意義：

反映收治ICU患者的病情危重程度二、APACHEⅡ評分≥15分患者收治率

（入三、感染性休克3h集束化治療（bundle）

完成率感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率=

入ICU診斷為感染性休克并全部完成3hbundle的患者數(shù)/同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)×100%意義：

反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力三、感染性休克3h集束化治療（bundle）

四、感染性休克6h集束化治療（bundle）

完成率感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率=

入ICU診斷為感染性休克并全部完成6hbundle的患者數(shù)/同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)×100%意義：

反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力四、感染性休克6h集束化治療（bundle）

五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率=使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數(shù)/同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)×100%意義：

反映ICU患者抗菌藥物使用的規(guī)范性五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率ICU抗菌藥物治療前病六、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率ICU深靜脈血栓（DVT）預防率=進行深靜脈血栓(DVT)預防的ICU患者數(shù)/同期ICU收治患者總數(shù)×100%意義：

反映ICU患者DVT的預防情況六、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率ICU深靜脈血栓（DV七、ICU患者預計病死率ICU患者預計病死率=ICU收治患者預計病死率總和/同期ICU收治患者總數(shù)×100%意義：

反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計算患者標化病死指數(shù)七、ICU患者預計病死率ICU患者預計病死率八、ICU患者標化病死指數(shù)

（StandardizedMortalityRatio）ICU患者標化病死指數(shù)=ICU患者實際病死率/同期ICU患者預計病死率×100%意義：反映ICU整體診療水平八、ICU患者標化病死指數(shù)

（Standard九、ICU非計劃氣管插管拔管率ICU非計劃氣管插管拔管率=非計劃氣管插管拔管例數(shù)/同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)×100%意義：反映ICU的整體管理及治療水平九、ICU非計劃氣管插管拔管率ICU非計劃氣管插管拔管率十、ICU氣管插管