高血壓伴糖尿病

的綜合防治1高血壓伴糖尿病

的綜合防治1高血壓與糖尿病的相互關(guān)系1ExpertRevCardiovascTher.2009;7(3):269-712高血壓與糖尿病的相互關(guān)系1ExpertRevCardi高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟疾病的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率可高達(dá)50%當(dāng)糖尿病和高血壓同時并存時，患者死亡率增加7.2倍

DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;16(11):1585-94GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-133高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟疾病的重要三大學(xué)科相繼推出高血壓伴糖尿病診治指南NKF——美國腎臟病基金會

《2007美國腎臟病基金會KDOQI糖尿病腎病診治指南》ASH——美國高血壓協(xié)會

《2008美國高血壓協(xié)會高血壓伴糖尿病最新聲明》ADA——美國糖尿病協(xié)會

《2009美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南》4三大學(xué)科相繼推出高血壓伴糖尿病診治指南NKF——美國腎臟ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)（1）2008美國高血壓協(xié)會（ASH）指南基于自JNC-7以來最新臨床研究證據(jù)更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程首次提出治療目標(biāo)是最大程度降低心腎終點(diǎn)事件

首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)同時包括降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo)首次提出應(yīng)選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥物

GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-135ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)（1）2008美國高血ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)（2）2009美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南

分別闡述糖尿病伴高血壓和糖尿病伴腎病的治療建議2007美國腎臟病基金會（NKF）指南

第一個針對糖尿病腎病的治療指南修改糖尿病腎病英文名稱（DiabetesNephropathy→DiabetesKidneyDisease）糖尿病腎病的篩查建議比ADA指南更詳盡而全面新增血壓正常的糖尿病腎病治療建議AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S154DiabetesCare.2009，32；Suppl1：S1-616ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)（2）2009美國糖尿ASH/ADA/NKF三大指南的共同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多因素綜合防治治療目標(biāo)一致

ASH生活方式改變血壓<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平<70mg/dl抗血小板治療起始治療6個月內(nèi)，尿蛋白下降>30%

ADA生活方式改變血壓<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平無CVD<100mg/dl

有CVD<70mg/dl抗血小板治療飲食蛋白攝入量早期0.8-1g/kg/d

晚期0.8g/kg/d

NKH生活方式改變血壓<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平<100mg/dl

最佳<70mg/dl抗血小板治療飲食蛋白攝入量為

0.8g/kg/d7ASH/ADA/NKF三大指南的共同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多因素綜合防治高血壓伴糖尿病的降壓治療8高血壓伴糖尿病的降壓治療8高血壓伴糖尿病血壓控制目標(biāo)

<130/80mmHgADAASHNKH9高血壓伴糖尿病血壓控制目標(biāo) <130/80mmHgADAAASH高血壓伴糖尿病治療建議-1高血壓伴糖尿病患者的治療目的：最大限度降低心腎終點(diǎn)事件

——首次將降低腎臟終點(diǎn)事件作為治療目標(biāo)所有高血壓合并糖尿病患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療ARB或ACEI應(yīng)在治療一個月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需達(dá)最大劑量若ACEI類藥物用后有咳嗽等不良反應(yīng)，應(yīng)換用合適劑量的ARB類藥物GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-1310ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1高血壓伴糖尿病患者的治療目的ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≤50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg起始應(yīng)用ARB或ACEI，并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg，起始應(yīng)用ARB或ACEI，+噻氫類利尿劑或CCB類使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物+長效噻氫類利尿劑或CCB2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)+CCB或β受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)建議高血壓?？漆t(yī)生會診4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-1311ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程糖尿病患者血壓>130/高血壓伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)降壓藥物聯(lián)合用藥流程第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)12高血壓伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)降壓藥物聯(lián)合用藥流程第一步首選ARB/ADA糖尿病伴高血壓治療建議-ⅠSBP130–139mmHg或DBP80–89mmHg的患者可以采取改變生活方式3個月，若血壓未達(dá)標(biāo)，則在改變生活方式基礎(chǔ)上加用藥物治療(E)在診斷時或隨訪過程中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者，應(yīng)在生活方式改變的基礎(chǔ)上加用藥物治療(A)13ADA糖尿病伴高血壓治療建議-ⅠSBP130–139mmADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅱ糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB，如果一種不能耐受，則用另一種替代若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑

eGFR≥30ml/min/1.73m^2時，加用噻氫類利尿劑

eGFR<30ml/min/1.73m^2時，加用袢利尿劑（C）為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個藥物（≥2個）進(jìn)行治療（B）14ADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅱ糖尿病伴高血壓藥物治療方案必ADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅲ應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑時，應(yīng)隨訪患者腎功能及血鉀水平(E)妊娠的糖尿病伴高血壓患者，建議血壓控制在110–129/65–79mmHg，以利孕婦健康及使胎兒生長所受影響最小化。ACEI和ARB在孕婦中禁忌使用(E)15ADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅲ應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑對于高血壓伴糖尿病患者僅僅降壓達(dá)標(biāo)是不夠的16對于高血壓伴糖尿病患者僅僅降壓達(dá)標(biāo)是不夠的16ASH強(qiáng)調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點(diǎn)應(yīng)同時包括降低血壓和控制蛋白尿GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13治療靶點(diǎn)降低

血壓

血糖降低

蛋白尿降低

心腎

終點(diǎn)事件

早期

中期

終末期

高血壓糖尿病

微量白蛋白尿

(MAU)

蛋白尿

心腎終點(diǎn)事件最終目標(biāo)17ASH強(qiáng)調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點(diǎn)應(yīng)同時包括降低血壓和控制蛋MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價值腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標(biāo)

－腎臟受損的結(jié)果和病變加重的原因－腎臟病變嚴(yán)重程度的標(biāo)志－評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)

全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志

－微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變－全身血管：冠心病、外周血管、卒中

心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預(yù)測因子－評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–188518MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價值腎臟受損的最早期最敏感的可為什么蛋白尿與

高血壓伴糖尿病患者

心腎終點(diǎn)事件高度相關(guān)？19為什么蛋白尿與

高血壓伴糖尿病患者

心腎終點(diǎn)事件高度相關(guān)？1微量白蛋白尿(MAU)的認(rèn)識歷程1981年Svendsen等首次提出“微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中無法用標(biāo)準(zhǔn)試紙檢測出的白蛋白尿，是糖尿病腎病的獨(dú)立高危因素1984年Mogensen等

MAU是糖尿病患者死亡的獨(dú)立高危因素1990年Yudkin等

MAU是非糖尿病患者心血管發(fā)病和死亡的獨(dú)立高危因素

1990-2000年

MAU是高血壓/糖尿病患者和普通人群心血管和腎臟疾病發(fā)病和死亡的獨(dú)立高危因素20微量白蛋白尿(MAU)的認(rèn)識歷程1981年Svendsen等MAU流行病學(xué)特點(diǎn)普通人群MAU發(fā)生率為5-7%

－PREVEND研究、HUNT研究和AusDiab研究原發(fā)性高血壓患者M(jìn)AU發(fā)生率為8-23％－PREVEND研究和LIFE研究糖尿病患者M(jìn)AU發(fā)生率為40％，轉(zhuǎn)化為臨床蛋白尿的比例為2-2.5/年－DEMAND研究心血管病史患者M(jìn)AU發(fā)生率為15%

－HOPE研究慢性心力衰竭患者M(jìn)AU發(fā)生率為30%－CHARM研究ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2006;17:2100–210521MAU流行病學(xué)特點(diǎn)普通人群MAU發(fā)生率為5-7%ZeeuwMAU中國流行病學(xué)現(xiàn)狀中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究*

5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU發(fā)生率為18.6%

臨床蛋白尿發(fā)生率為10.2%DEMAND研究*全球32,208例(中國5143例),2型糖尿病患者M(jìn)AU的發(fā)生率全球和中國分別為39%和41%，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和12.4%

MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中國2466名2型糖尿病合并高血壓患者,MAU發(fā)生率為43%ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-206322MAU中國流行病學(xué)現(xiàn)狀中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究*Pa微量蛋白尿

是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志運(yùn)動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年23微量蛋白尿

是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志運(yùn)動后微量白蛋白尿微量白蛋白尿與心腎終點(diǎn)事件的病理生理基礎(chǔ)

24微量白蛋白尿與心腎終點(diǎn)事件的病理生理基礎(chǔ)

24MAU形成的機(jī)制腎小球內(nèi)囊壓力腎小球通透性25MAU形成的機(jī)制腎小球內(nèi)囊壓力25高血壓伴糖尿病患者腎臟自調(diào)能力下降

使收縮壓與腎小球內(nèi)壓成正相關(guān)150100506090120150180210240正常腎臟高血壓失代償或糖尿病高血壓代償期腎血流(變化率%)平均動脈壓(mmHg)Ravera,etal.JASN.2006;17:S98-S10326高血壓伴糖尿病患者腎臟自調(diào)能力下降

使收縮壓與腎小球內(nèi)壓成正MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志高血壓＋糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動動脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加RAS過度激活27MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志高血壓＋糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮功能異常

是心腎疾病的共同病理基礎(chǔ)心血管腎臟收縮、舒張失調(diào)血壓調(diào)節(jié)異常、高血壓對大分子物質(zhì)的通透性異常脂質(zhì)沉積—動脈粥樣斑塊血管鈣化凝血纖溶異常血栓形成粘黏過度/炎癥因子白細(xì)胞、血小板收縮、舒張失調(diào)血壓調(diào)節(jié)異常、高血壓腎臟缺血或高灌注對大分子物質(zhì)的通透性異常蛋白尿凝血纖溶異常腎小球硬化粘黏過度/炎癥因子小管間質(zhì)病變28血管內(nèi)皮功能異常

是心腎疾病的共同病理基礎(chǔ)心血管腎臟收縮、舒MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認(rèn)識

MAU不僅僅是腎臟受損的標(biāo)志

MAU＝全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志

篩查MAU不僅僅是評估腎臟病變

篩查MAU＝診斷全身血管病變

MAU是標(biāo)志，血管內(nèi)皮功能障礙是核心降低MAU的同時應(yīng)關(guān)注改善內(nèi)皮功能

降低MAU＋改善血管內(nèi)皮功能降低心腎終點(diǎn)事件

隨訪MAU不僅僅評估干預(yù)措施對腎臟的保護(hù)作用

隨訪MAU＝評估干預(yù)措施的心腎保護(hù)作用ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–188529MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認(rèn)識MAU不僅僅是腎臟受損的微量白蛋白尿與心腎終點(diǎn)事件的相關(guān)性30微量白蛋白尿與心腎終點(diǎn)事件的相關(guān)性30基線蛋白尿是心血管危險的強(qiáng)預(yù)測因子ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-2320012243648012243648心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)(%)月≥3.0mg/g≥1.5<3.0mg/g<1.5mg/g心力衰竭終點(diǎn)(%)心力衰竭≥3.0mg/g<1.5mg/g蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計算蛋白尿每增加1mg/g,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險增加17%和26%≥1.5<3.0mg/g6040200604020031基線蛋白尿是心血管危險的強(qiáng)預(yù)測因子ZeeuwDD，eta在任何血壓水平下蛋白尿越嚴(yán)重

腎臟終點(diǎn)事件危險越高109876543210P<0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160當(dāng)前蛋白尿<1g/d當(dāng)前蛋白尿≥1g/d發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對風(fēng)險當(dāng)前收縮壓(mmHg)TazeenH,etal.AnnInternMed.2003;139:244-252.32在任何血壓水平下蛋白尿越嚴(yán)重

腎臟終點(diǎn)事件危險越高10P<0起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與心血管預(yù)后高度相關(guān)

蛋白尿每減少50%，心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險減少18%和27%ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-23202.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風(fēng)險比蛋白尿下降程度(%)心血管復(fù)合終點(diǎn)蛋白尿下降程度(%)心血管事件風(fēng)險比33起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與心血管預(yù)后高度相關(guān)

蛋白起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與腎臟終點(diǎn)事件危險高度相關(guān)ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-2320治療最初6個月蛋白尿每下降50%，腎臟終點(diǎn)事件危險下降45%<-40≥-40≥-10≥10≥40≥60腎臟終點(diǎn)事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危險減少0-30%vs<00.62<0.000338%>30vs<00.37<0.000163%>30vs0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)34起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與腎臟終點(diǎn)事件危險高度相關(guān)ZASH高血壓伴糖尿病治療建議-2應(yīng)在起始治療6-12個月內(nèi)蛋白尿水平下降30%以上，從而有效★減少心血管事件★延緩心衰進(jìn)展★減少腎臟終點(diǎn)事件

首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-1335ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2應(yīng)在起始治療6-12個月內(nèi)蛋降低心血管事件需更嚴(yán)格降低蛋白尿eGFRCatagoriesGanesevoortetal.JASN2009;20:465-46836降低心血管事件需更嚴(yán)格降低蛋白尿eGFRCatagorie對于高血壓伴糖尿病患者如何篩查蛋白尿？37對于高血壓伴糖尿病患者如何篩查蛋白尿？37NKF/ADA糖尿病腎病篩查建議糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查

1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩

2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查篩查應(yīng)包括尿蛋白肌酐比值（ACR）血清肌酐和eGFR3-6個月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷38NKF/ADA糖尿病腎病篩查建議糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖NKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項(xiàng)NKF

尿白蛋白肌酐比值升高時應(yīng)排除尿路感染ADA24小時或時段收集法費(fèi)時費(fèi)力，沒有增加預(yù)測價值和準(zhǔn)確性僅測量某時點(diǎn)的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S154DiabetesCare.2009，32；Suppl1：S1-6139NKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項(xiàng)NKFAJKD2007NKF蛋白尿定義

類別

點(diǎn)收集（mg/g肌酐）24小時收集（mg/24h）

定時收集（μg/min）

正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30-29930-29920-199

大量蛋白尿≥300≥300≥200AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S15440NKF蛋白尿定義類別點(diǎn)收集（mg/g肌酐NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測微量白蛋白尿白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個月內(nèi)重復(fù)檢測2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是41NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測微量白蛋白尿白蛋白陽性存在NKF/ADA糖尿病腎病診斷建議以下情況慢性腎病可診斷糖尿病腎病:存在大量蛋白尿（B）或以下情況存在微量白蛋白尿存在糖尿病視網(wǎng)膜病變（B）

1型糖尿病病程超過10年（A）42NKF/ADA糖尿病腎病診斷建議以下情況慢性腎病可診斷糖尿病如何兼顧降壓和降蛋白尿

有效降低心腎終點(diǎn)事件？43如何兼顧降壓和降蛋白尿

有效降低心腎終點(diǎn)事件？43ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議理想降壓藥應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)最好的臨床療效良好的降壓療效

最大限度的減少蛋白尿最少的不良反應(yīng)最低的治療成本GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13首次強(qiáng)調(diào)

應(yīng)選擇有

效減少蛋

白尿的降

壓藥44ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議理想降壓藥應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)GeNKF糖尿病腎病伴高血壓治療建議應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑聯(lián)用（A）高血壓伴微量白蛋白尿的1型糖尿病或2型糖尿病，ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展（中）高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB可有效延緩腎臟病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥（強(qiáng)）高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥（強(qiáng)）未達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S15445NKF糖尿病腎病伴高血壓治療建議應(yīng)使用ACEI或ARB治療，ACEI的腎臟保護(hù)作用1型糖尿病糖尿病腎病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿?。喝狈Υ髽颖狙芯?，無硬終點(diǎn)結(jié)果糖尿病腎病6個小型研究患者總數(shù)是352例，可降低蛋白尿未證實(shí)可降低ESRD或血清肌酐加倍等腎臟硬終點(diǎn)微量白蛋白尿HOPE亞組研究：可降低微量白蛋白尿，無硬終點(diǎn)數(shù)據(jù)46ACEI的腎臟保護(hù)作用1型糖尿病46ACEI對2型DM的腎臟保護(hù)作用循證證據(jù)不一致研究N對照組腎功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰劑維持降低UKPDS758β阻滯劑無差別無差別Estacioetal.470CCB無差別無差別Ruggenentietal.27傳統(tǒng)治療無差別未評價HOPEInvestigators3577安慰劑未評價降低Marreetal.4912安慰劑未評價無差別大量蛋白尿Lebovitzetal.121傳統(tǒng)治療保持降低**Bakrisetal.52CCB無差別無差別β阻滯劑維持降低Ahmadetal.103安慰劑無差別降低Nielsenetal.43β阻滯劑無差別降低Fogarietal.107CCB無差別降低*腎功能用GFR或血肌酐評估；**對微量蛋白尿患者無作用BarnettAH,etal.ActaDiabetol,2005;42:S42–S4947ACEI對2型DM的腎臟保護(hù)作用循證證據(jù)不一致研究N對照組腎ARB對2型糖尿病腎病的腎臟保護(hù)作用證據(jù)充足糖尿病腎病微量白蛋白尿RENAAL