臨床路徑與DRGs首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院質(zhì)控辦梁金鳳1最新課件臨床路徑與DRGs首都醫(yī)科大學附屬1最新課件DRGs與臨床路徑臨床路徑是針對一組特定診斷或操作，一般是DRGs中的一組，也可以是某個ICD編碼對應的病種和手術(shù)。DRGs(DiagnosisRelatedGroups,中文譯為“診斷相關(guān)分組”)包括三部分內(nèi)容：①是一種病人分類方案。②基于診斷對病人進行分類。③病人的治療和發(fā)生的費用聯(lián)系起來。2最新課件DRGs與臨床路徑臨床路徑是針對一組特定診斷或操作，一般是D臨床路徑的定義

ClinicalPaths

臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員等多個相關(guān)學科研究者針對ICD對應疾病或手術(shù)，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，以預期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質(zhì)的方法之一。3最新課件臨床路徑的定義

ClinicalPaths疾病診斷相關(guān)組（diagnosisrelatedgroupssystem，DRGs）疾病診斷相關(guān)組是一種病例組合方式，設(shè)計病組的出發(fā)點主要是考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的并發(fā)癥或伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等。ICD疾病編碼學習很重要

4最新課件疾病診斷相關(guān)組（diagnosisrelatedgrouDRG特點每個DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點，可以根據(jù)病情的嚴重程度和醫(yī)療服務(wù)資源的消耗程度對每個DRG分別指定價格，病人在診療全過程中按比例一次性向醫(yī)院支付該制定價格的費用。指導并規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，從而達到控制醫(yī)療費用增長過快的趨勢。5最新課件DRG特點每個DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點，可以根據(jù)病DRG特點通過控制DRG的平均住院日和住院費用來達到充分調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方進行醫(yī)療費用控制的積極性，促使醫(yī)院挖掘潛力，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)院效益和效率，減少醫(yī)療資源的浪費。6最新課件DRG特點通過控制DRG的平均住院日和住院費用來達到充分調(diào)動DRG特點醫(yī)院在提供每一種DRGs病人醫(yī)療服務(wù)前已知道付款的數(shù)額，即DRGs的費用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)均按相同費用支付。如果醫(yī)院能使提供的實際服務(wù)費用低于DRGs的標準費用時，醫(yī)院才能從中獲得盈利，否則，醫(yī)院就會出現(xiàn)虧損。7最新課件DRG特點醫(yī)院在提供每一種DRGs病人醫(yī)療服務(wù)前已知道付款的DRG特點醫(yī)院必須考慮每一項醫(yī)療服務(wù)的成本和每一種治療方案對病人恢復健康所得到的實際效益，并且去探索和研究低于DRGs標準費用的服務(wù)方法與模式，以保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和成本的有效控制。實施臨床路徑符合DRGs的要求。8最新課件DRG特點醫(yī)院必須考慮每一項醫(yī)療服務(wù)的成本和每一種治療方案對開展臨床路徑預期效果促進新醫(yī)改。讓各級領(lǐng)導，醫(yī)務(wù)人員接受新理念。提高醫(yī)療機構(gòu)的競爭力，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，促使醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的提升。目的：平均住院日下降，診療環(huán)境改善，控制不合理醫(yī)療費用，患者滿意度升高，醫(yī)院總收入升高。保護醫(yī)務(wù)人員，保障醫(yī)院的社會信譽，同時達到令政府滿意的目的。9最新課件開展臨床路徑預期效果促進新醫(yī)改。9最新課件開展臨床路徑也是對醫(yī)療機構(gòu)

整體管理水平的檢驗

臨床路徑工作的開展，實際上起到了對每一家醫(yī)療機構(gòu)的整體功能的測試，通過臨床路徑這一平臺，對醫(yī)院管理、工作流程、服務(wù)意識、診療技術(shù)、人員設(shè)備、醫(yī)療用房等都是一次可能的“流程重組”，使之更合理。10最新課件開展臨床路徑也是對醫(yī)療機構(gòu)

整體管理水平的檢驗臨施行臨床路徑的目的

治療、檢查項目、護理標準化。找出最有成本-效益(cost-effective)的治療模式,降低醫(yī)療成本和住院費用。確定病種的標準住院天數(shù)，縮短患者住院天數(shù)。提高服務(wù)質(zhì)量改進醫(yī)療品質(zhì)。提高患者滿意度，讓大部份的病人可以接受的醫(yī)療模式。協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門保持一致性，提高工作效率。11最新課件施行臨床路徑的目的治療、檢查項目、護理標準化。11最新課組織管理

領(lǐng)導小組各試點專業(yè)科室醫(yī)務(wù)管理護理管理藥學管理信息統(tǒng)計病案管理經(jīng)濟管理12最新課件組織管理領(lǐng)導小組12最新課件培訓臨床醫(yī)師護士非臨床科室醫(yī)務(wù)者共同協(xié)作順利完成13最新課件培訓臨床醫(yī)師13最新課件培訓內(nèi)容臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。疾病診療指南+時限14最新課件培訓內(nèi)容臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。14最新課件臨床醫(yī)師須了解的知識DRGICD-10，ICD-9-CM3臨床路徑的特征和重要結(jié)構(gòu)預期的效果和益處標準與步驟適用性評價變異及分類和處理醫(yī)務(wù)人員的職責效益評估未來努力的方向15最新課件臨床醫(yī)師須了解的知識DRG15最新課件臨床路徑范圍22個專業(yè)112200個病種（2010年底）2011年將達到300多個病種16最新課件臨床路徑范圍22個專業(yè)16最新課件實施臨床路徑的原則

熟知各病種臨床路徑的流程依據(jù)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》優(yōu)先使用國家基本藥物制定詳細的診療方案確定具體工作目標和實施步驟17最新課件實施臨床路徑的原則熟知各病種臨床路徑的流程17最新課件進入臨床路徑的患者標準診斷明確沒有嚴重的合并癥能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預計時間完成診療項目18最新課件進入臨床路徑的患者標準診斷明確18最新課件流程實施

準入評估根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容。19最新課件流程實施準入評估19最新課件流程實施經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人應當在相應的簽名欄簽名。20最新課件流程實施經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情臨床路徑實施方案管理診斷明確——《指南》，ICD病歷書寫規(guī)范化，包括病例變異——病歷醫(yī)囑規(guī)范化、系統(tǒng)化檢查、治療規(guī)范化醫(yī)院就醫(yī)流程合理化21最新課件臨床路徑實施方案管理診斷明確——《指南》，ICD21最新課件臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式衛(wèi)生行政部門根據(jù)臨床路徑確定某一病種標準的住院人數(shù)、住院費用、合理用藥、檢查和治療標準,構(gòu)建出對該病種醫(yī)療質(zhì)量的評估標準和指標以及長效的激勵和約束機制。衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)督、檢查結(jié)果和評估標準、指標之間的差距,開展對醫(yī)療機構(gòu)的行政處罰和行政獎勵。這樣不僅能使監(jiān)管活動公平、公正、有序,同時也能幫助醫(yī)療機構(gòu)找出自己醫(yī)療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié),以促使醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。22最新課件臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式衛(wèi)生行政部門根據(jù)臨床路徑確定某一病種醫(yī)療質(zhì)量控制管理應用臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量管理模式對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量實施有效監(jiān)管。對病種住院天數(shù)、費用、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風、服務(wù)態(tài)度、對病人合法權(quán)益的尊重和治療費用等全方位的控制和管理,是患者對醫(yī)療服務(wù)的期望.23最新課件醫(yī)療質(zhì)量控制管理應用臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量管理模式對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式是根據(jù)某種疾病制定的醫(yī)護人員認可的診療模式,病人由住院一開始到出院都依據(jù)此標準模式接受治療。標準模式詳細地規(guī)定了入院指導與評估、診斷性檢查、處置、治療、藥物、會診、營養(yǎng)、病人衛(wèi)生教育、活動、治療后康復情形以及出院計劃等。24最新課件臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式是根據(jù)某種疾病制定的醫(yī)護人員認可的診入徑病種管理25最新課件入徑病種管理25最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91，N61）。行乳腺膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：85.0）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南——外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）。

26最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象26最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程1.病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3～4周；也可為非哺乳期女性。2.體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。3.實驗室檢查：白細胞計數(shù)明顯增高。4.影像學檢查：超聲提示有炎性浸潤，單個或多個膿腔形成。27最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程1.病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南——外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）。1.早期未形成膿腫前，應用抗菌藥物可獲得良好效果。2.中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。3.膿腫形成后，及時行膿腫切開引流。（四）標準住院期間為≤11天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：O91，N61急性乳腺炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。28最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（三）治療方案的選擇28最新急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（六）術(shù)前準備1～3天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）乳房彩超（膿腫形成者需行術(shù)前定位）。2.根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、超聲心動圖等。29最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（六）術(shù)前準備1～3天29最急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（七）抗菌藥物選擇與使用時機1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。2.入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物。（八）手術(shù)日為入院第2～4天1.麻醉方式：全麻或局麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.術(shù)后?。ㄑ仔裕┠[物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，調(diào)整抗菌藥物種類。30最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（七）抗菌藥物選擇與使用時機3急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（九）術(shù)后住院恢復3～7天1.復查項目：血常規(guī)，必要時行乳房超聲檢查。2.術(shù)后抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，抗菌藥物用至體溫正常后3天。（十）出院標準1.體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。2.常規(guī)化驗指標無明顯異常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。31最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（九）術(shù)后住院恢復3～7天31急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（十一）變異及原因分析1.有影響手術(shù)的其他疾病，需要進行相關(guān)的診斷和治療，住院時間延長。2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時間，增加治療費用。3.未形成膿腫患者，不進入本路徑。

32最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（十一）變異及原因分析32最新急性乳腺炎臨床路徑表單時間

住院第1天

住院第2～3天住院第3～4天（手術(shù)日）主要診療工作

重點醫(yī)囑主要護理工作

病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名適用對象：第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91，N61）行乳腺膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：85.0）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：7～14天33最新課件急性乳腺炎臨床路徑表單時間住院第1天住院第2～3天住院第急性乳腺炎臨床路徑表單時間

住院第4～5天（術(shù)后第1日）

住院第6～7天（術(shù)后第2～3日）

住院第7～11天（術(shù)后第3～7天，出院日）

主要診療工作

重點醫(yī)囑主要護理工作

病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名34最新課件急性乳腺炎臨床路徑表單時間住院第4～5天住院第6～7天住院臨床路徑的變異定義：是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。35最新課件臨床路徑的變異定義：是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出退出臨床路徑患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。36最新課件退出臨床路徑患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；3解決或修正變異的方法加強門診篩選防止院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥合理安排科室人員合理控制入院病人數(shù)37最新課件解決或修正變異的方法加強門診篩選37最新課件臨床路徑評價法計劃的評價信息收集報告系統(tǒng)的設(shè)計和開發(fā)數(shù)據(jù)收集、分析和報告評估38最新課件臨床路徑評價法計劃的評價38最新課件臨床路徑數(shù)據(jù)收集原則要收集的數(shù)據(jù)的使用價值高于取得這些數(shù)據(jù)所費的成本；保證數(shù)據(jù)收集的有效性；數(shù)據(jù)收集的電子化。39最新課件臨床路徑數(shù)據(jù)收集原則要收集的數(shù)據(jù)的使用價值高于取得這些數(shù)據(jù)所臨床路徑評價與改進質(zhì)量指標效益指標和效率指標臨床路徑數(shù)據(jù)上報及處理流程40最新課件臨床路徑評價與改進質(zhì)量指標40最新課件手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價預防性抗菌藥物應用的類型、天數(shù)非計劃重返手術(shù)室次數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥住院天數(shù)手術(shù)前住院天數(shù)住院費用藥品費用醫(yī)療耗材費用患者轉(zhuǎn)歸情況健康教育知曉情況患者滿意度41最新課件手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價預防性抗菌藥物應用的類型、天數(shù)非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價病情嚴重程度主要藥物選擇并發(fā)癥發(fā)生情況住院天數(shù)住院費用藥品費用醫(yī)療耗材費用患者轉(zhuǎn)歸情況健康教育知曉情況患者滿意度等42最新課件非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價病情嚴重程度42最新課件臨床路徑醫(yī)療成本控制法醫(yī)院應選擇常見病、多發(fā)病、費用多、手術(shù)或處置方式差異小、診斷明確、需住院治療的病種實施臨床路徑。運用成本核算，以項目為基礎(chǔ)測算病人住院期間每一天發(fā)生的各種醫(yī)療項目成本，如床位費、藥費、檢查費、治療費、手術(shù)費（外科）、檢驗費、護理費等，限定每種病種臨床路徑的最高費用。43最新課件臨床路徑醫(yī)療成本控制法醫(yī)院應選擇常見病、多發(fā)病、費用多、手術(shù)臨床路徑醫(yī)療成本控制法進入臨床路徑的住院病人從住院到出院按照制定的標準模式進行治療，其費用控制在相應的范圍內(nèi)。極大遏制醫(yī)療費用上漲的趨勢，患者的利益也可以得到較好保障。醫(yī)院在醫(yī)療成本和醫(yī)療效果標準內(nèi)提供服務(wù)，提高服務(wù)效率，促進醫(yī)療成本的控制。44最新課件臨床路徑醫(yī)療成本控制法進入臨床路徑的住院病人從住院到出院按照加強藥物的規(guī)范化使用藥物在患者的疾病治療過程中起著重要作用。加強臨床路徑實施過程中藥物使用的規(guī)范化管理，對臨床路徑的順利實施、患者的早日康復有著密不可分的關(guān)系。術(shù)后藥費的偏高，部分是由于病人病情的加重而引起，部分是由于醫(yī)護人員不合理的用藥引起，醫(yī)護人員須按照臨床路徑的要求來選擇合適的藥物為患者治療。45最新課件加強藥物的規(guī)范化使用藥物在患者的疾病治療過程中起著重要作用。開展臨床路徑常見問題與我國現(xiàn)行醫(yī)保政策的關(guān)系——病種費用，某些病種在縮短住院日后醫(yī)院有效時間內(nèi)收入升高。標準設(shè)定有不妥之處。目前存在信息化程度不高，限制了臨床路徑更精細化的展開，對各醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)化，數(shù)字化建設(shè)提出了新的要求。46最新課件開展臨床路徑常見問題與我國現(xiàn)行醫(yī)保政策的關(guān)系——病種費用，某開展臨床路徑常見問題培訓不足或未接受正規(guī)培訓，對病種進入臨床路