）（chcre由于呼吸系統(tǒng)疾（包括支氣管-肺組織胸廓或肺血管病變導(dǎo)致右心室結(jié)構(gòu)和/或功能改變的疾病。2018年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)共同制定并發(fā)布了《慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018年）》，在指南關(guān)于肺心病的診斷中，重點(diǎn)描述了如何識(shí)別慢性肺心病，包括慢性肺心病的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、診斷方法及鑒別診斷等。同時(shí)，還運(yùn)用流程圖的形式幫助理清診斷思路，使讀者一目了然。針對(duì)基層醫(yī)療工作的特點(diǎn)，指南僅對(duì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)行的且對(duì)肺心病的診斷有確診意義的輔助檢查方法進(jìn)行了推薦，而對(duì)于較為先進(jìn)的、精細(xì)化的、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能無(wú)法進(jìn)行的技術(shù)并沒(méi)有介紹。指南提出以心臟超聲作為診斷肺心病的主要指標(biāo)，而不應(yīng)僅根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行肺心病的診斷[1,2]本文僅就肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)解讀。慢性肺心病的診斷似乎并不困難，只要根據(jù)有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系統(tǒng)疾病病史、呼吸困難等癥狀、頸靜脈充盈或怒張、肺動(dòng)脈瓣（P2輔助檢查如心電圖X線片、聲心圖即可確肺病的斷[3]但在實(shí)際工作中，還需要注意一些問(wèn)題，以免發(fā)生漏診和錯(cuò)誤的診斷。一、單純根據(jù)患者的癥狀和體征進(jìn)行診斷不確切某些肺氣腫患者，由于肺的過(guò)度充氣，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力升高，在體征上會(huì)出現(xiàn)頸靜脈充盈，下肢水腫；另外，某些肥厚性心肌病患者，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫等癥狀，如果僅憑臨床表現(xiàn)則會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷。如果患者處于肺心病早期階段，雖有呼吸困難等相關(guān)癥狀，但P2亢進(jìn)右心擴(kuò)大三尖瓣反流的體征并不能被早期發(fā)現(xiàn)因而容易造成漏診，不利于肺心病患者的早期管理。二、心電圖對(duì)肺心病的診斷有較大的價(jià)值1977年全國(guó)第二次肺心病會(huì)議上制訂了肺心病的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)以后一直沿用這一標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)于肺心病的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)共有7條，其中臨床上最常用的是肺型波和電軸右偏肺型波是診斷慢性肺心病的主要條件之一占肺心病異常心電圖的首位。當(dāng)肺心病患者合并急性感染時(shí)，由于右心房暫時(shí)性負(fù)荷過(guò)重，可見(jiàn)到電壓高的尖峰P波，但當(dāng)病情緩解后也可恢復(fù)正常。電軸右偏并不是敏感指標(biāo)，尤其是慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的肺心病患者，由于存在嚴(yán)重的阻塞性肺氣腫膈肌下移心臟低垂致使電軸發(fā)生變化。臨床上約70%~80%肺心病患者在心電圖上呈現(xiàn)電軸右偏。心電圖對(duì)肺心病的診斷特異性較強(qiáng)[4]，如果心電圖出現(xiàn)了肺心病的特性P對(duì)肺心病診斷的敏感性較差[4]，因而對(duì)于早期診斷肺心病存在缺陷。三X線胸片檢查可幫助判斷是否存在肺心病X線胸片檢查對(duì)肺心病的診斷與鑒別診斷有較大的價(jià)值，一方面可以判斷肺心病是肺部疾病還是胸廓畸形、胸膜肥厚所致；另一方面，肺心病在線胸片上有較典型的特征，如肺動(dòng)脈段膨隆、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張等。但線胸片提示肺心病的影像學(xué)特征表現(xiàn)也相對(duì)較晚不利于疾病的早期診斷。另外，X線胸片對(duì)由肺動(dòng)脈本身病變所致肺動(dòng)脈高壓的鑒別價(jià)值不大，因此，并不是出現(xiàn)了上述征象就可以診斷為肺心病，必須結(jié)合病史、體征等臨床資料，在排除其他心臟病的基礎(chǔ)上才能為臨床提供客觀依據(jù)，否則易作錯(cuò)誤判斷。結(jié)合患者的病史、體征及心電圖、X線胸片檢查，對(duì)于晚期肺心病患者可能能夠做出明確診斷，但是由于體征及心電圖、X線胸片均不能在早期出現(xiàn)異常的表現(xiàn)，因而不利于患者的早期診斷。另外，根據(jù)上述指標(biāo)，也有可能造成過(guò)診情況。如風(fēng)濕性心臟病或擴(kuò)張性心肌病患者，臨床表現(xiàn)也以咳嗽、呼吸困難為主要癥狀，右心衰時(shí)會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張、雙下肢水腫等體征，經(jīng)常以肺心病收入院。因此，在《慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018年）》中，將超聲心動(dòng)圖作為診斷慢性肺心病的主要指標(biāo)，而心電圖、X線胸片作為疑診肺心病的工具。四、超聲心動(dòng)圖對(duì)肺心病有早期診斷的價(jià)值超聲心動(dòng)圖在早期診斷肺心病方面具有前述檢查方法不可替代的優(yōu)勢(shì)。從疾病的演變上看，肺血管阻力逐漸增加是肺心病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，由于右心要克服逐漸增加的肺血管阻力，因而做功逐漸增加，其結(jié)果則逐漸出現(xiàn)右心室肥厚，但由于右心室的代償，尚不會(huì)出現(xiàn)右心室擴(kuò)大，此為肺心病的早期階段。在此階段，心電圖、X線胸片均可能無(wú)異常表現(xiàn)。因此，心臟超聲如果發(fā)現(xiàn)右心室肥厚，結(jié)合患者的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)等即可診斷為早期肺心病。同時(shí)，超聲心動(dòng)圖在鑒別診斷方面有較為重要的作用，如風(fēng)濕性心臟病、心肌病的診斷通過(guò)超聲心動(dòng)圖可以較為明確。綜合上述情況該指南將超聲心動(dòng)圖作