甲狀腺相關(guān)性眼病的診治進(jìn)展甲狀腺相關(guān)性眼病的診治進(jìn)展1

甲亢的典型表現(xiàn)TH增高征候群甲狀腺腫大突眼甲亢的典型表現(xiàn)2甲狀腺相關(guān)性眼病的診治進(jìn)展ppt課件3概述發(fā)病機(jī)制診斷：√確立TAO的存在

√排除其他導(dǎo)致突眼的疾病

√了解TAO的嚴(yán)重程度

√確定TAO的活動(dòng)性治療概述4甲狀腺相關(guān)性眼病的命名Graves眼病眼型Graves病甲狀腺眼病內(nèi)分泌性眼病甲狀腺毒性眼病內(nèi)分泌性眼球突出內(nèi)分泌性眼肌病變眼球突出性甲狀腺腫惡性突眼浸潤(rùn)性突眼促甲狀腺眼球突出甲狀腺相關(guān)性眼病的命名Graves眼病5甲狀腺相關(guān)性眼病的命名1991年Weetman命名為甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroidassociatedophthalmapathy,TAO）強(qiáng)調(diào)了眼病的存在與甲狀腺病的相關(guān)關(guān)系較以往命名更為廣義甲狀腺相關(guān)性眼病的命名1991年Weetman命名為甲狀腺相6概述甲狀腺相關(guān)性眼病是由多種甲狀腺疾病引起的眼部損害，其中由Graves病引起的眼病最為多見(jiàn)，約占97％，其次為橋本病，甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌等。甲狀腺相關(guān)性眼病再眼眶疾病腫發(fā)病率占首位，國(guó)外報(bào)告占47％，國(guó)內(nèi)占20％。概述甲狀腺相關(guān)性眼病是由多種甲狀腺疾病引起的眼部損害，其中由7組織學(xué)變化：早期組織學(xué)變化為大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、氨基葡聚糖沉積和水腫，晚期為眼球后組織纖維化。

TAO一般與GD同時(shí)出現(xiàn)，但25%的患者的眼病可發(fā)生在GD之前或之后。組織學(xué)變化：早期組織學(xué)變化為大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、氨基葡聚糖沉積8TAO的六大臨床特點(diǎn)眼瞼的改變：眼瞼退縮及閉合不全，眼瞼遲落，眼瞼腫脹等。結(jié)膜血管擴(kuò)張迂曲，結(jié)膜水腫，眼外肌止端相應(yīng)部位的結(jié)膜充血。眼外肌病變：早期和中期典型的肌肉梭形肥大，引起運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視，晚期肌肉纖維化，導(dǎo)致固定性牽制性斜視。TAO的六大臨床特點(diǎn)眼瞼的改變：眼瞼退縮及閉合不全，眼瞼遲落9眼球突出：自發(fā)性眼球突出，嚴(yán)重者往往繼發(fā)眼瞼閉合不全，繼而出現(xiàn)角膜干燥——角結(jié)膜炎——潰瘍——穿孔——視力喪失。視神經(jīng)損害導(dǎo)致視力下降：由于眶尖部肌肉肥大水腫及眼眶軟組織的腫大壓迫視神經(jīng)，表現(xiàn)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜靜脈充盈，視野縮小。有自限和自愈傾向：一般12～24個(gè)月自行停止發(fā)展。眼球突出：自發(fā)性眼球突出，嚴(yán)重者往往繼發(fā)眼瞼閉合不全，繼而出10GO的發(fā)病機(jī)制遺傳因素環(huán)境因素免疫因素——TAO是一種與甲狀腺相關(guān)的器官特異性自身免疫性疾病。

√體液免疫

√細(xì)胞免疫——浸潤(rùn)性突眼的發(fā)生主要與細(xì)胞免疫有關(guān),血中存在針對(duì)甲狀腺濾泡細(xì)胞抗原的T細(xì)胞識(shí)別球后成纖維細(xì)胞或眼外肌細(xì)胞上的抗原,浸潤(rùn)眶部。GO的發(fā)病機(jī)制遺傳因素11TAO的診斷確立TAO的存在排除其他導(dǎo)致突眼的疾病了解TAO的嚴(yán)重程度確定TAO的活動(dòng)性TAO的診斷確立TAO的存在12確立TAO的存在甲亢病史：甲亢的全身表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：眼部表現(xiàn)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查確立TAO的存在甲亢病史：甲亢的全身表現(xiàn)13GO的臨床表現(xiàn)癥狀體征GO的臨床表現(xiàn)癥狀14兩種類(lèi)型：

1.由甲亢本身引起——交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌所致

2.GD所特有——眶內(nèi)和球后組織體積增加、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫所致兩種類(lèi)型：15單純由甲亢引起的眼部改變上眼瞼攣縮：非TAO特有。眼裂增寬上眼瞼移動(dòng)滯緩（vonGraefe征）:又稱眼瞼遲落征，是TAO最常見(jiàn)的早期特異性臨床體征，約94％。瞬目減少和凝視（Stellwag征）向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）兩眼內(nèi)聚減退或不能（Mobius征）驚恐眼神單純由甲亢引起的眼部改變上眼瞼攣縮：非TAO特有。16GD眼病表現(xiàn)自覺(jué)癥狀：畏光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、異物感等；眼部檢查：視野縮小，斜視，眼球活動(dòng)減少甚至固定；眼球突出：一般在18mm以上，兩側(cè)多部對(duì)稱；結(jié)膜、角膜充血、水腫，角膜潰瘍，全眼球炎，甚至失明GD眼病表現(xiàn)自覺(jué)癥狀：畏光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、17眼征眼瞼征:眼瞼腫脹,眼瞼退縮,眼瞼遲落,眼瞼前隆結(jié)膜表現(xiàn):結(jié)膜充血和血管擴(kuò)張迂曲，結(jié)膜水腫。眼球突出眼外肌受累和復(fù)視繼發(fā)改變：眼表繼發(fā)改變——暴露性角膜結(jié)膜炎；視神經(jīng)病變；高眼壓；色覺(jué)改變等。眼征眼瞼征:眼瞼腫脹,眼瞼退縮,眼瞼遲落,眼瞼前隆18TAO的檢查眼球突出度的測(cè)量：HERTEL眼球突出計(jì)，誤差10%左右；CT掃描及MR。眼球運(yùn)動(dòng)與復(fù)視像的檢查：常規(guī)做單眼運(yùn)動(dòng)的九個(gè)方向幅度測(cè)量，雙眼對(duì)比可以反映各條肌肉運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)。眼球被動(dòng)牽拉試驗(yàn)：確定有無(wú)纖維化和纖維化程度。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：超聲、CT、MR、ECT、眼眶血流的彩色超聲檢查。其他：電生理檢查，視野檢查等。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能，甲狀腺攝碘率，TSAB,TRAB等。TAO的檢查眼球突出度的測(cè)量：HERTEL眼球突出計(jì)，誤差119突眼的鑒別診斷OrbitalpseudotumorOrbitalmyositisvascularmalformationsGranulomatousdiseasesVasculardiseasesAmyloidosisInfectionwithmicroorganismsNeoplasticdiseaseChronicsystemicdiseaseCirrosisUremiaChronicobstructivepulmonarydiseaseOtherendocrinediseaseCushing'ssyndrome(6%)突眼的鑒別診斷Orbitalpseudotumor20GO嚴(yán)重程度評(píng)估NOSPECS（0~6）簡(jiǎn)易臨床評(píng)估法GO嚴(yán)重程度評(píng)估NOSPECS（0~6）21Werner（1969年）NOSPECT標(biāo)準(zhǔn)

0

Nophysicalsignsorsymptoms1

Onlysigns,nosymptoms2

Softtissueinvolvement3

Proptosis4

Expraocularmuscleinvolvement5

Corneainvolvement6Sightloss

Werner（1969年）NOSPECT標(biāo)準(zhǔn)0

22GO嚴(yán)重性簡(jiǎn)易臨床評(píng)估GO嚴(yán)重性簡(jiǎn)易臨床評(píng)估23GO活動(dòng)度評(píng)估臨床評(píng)分法血清學(xué)指標(biāo)影像學(xué)指標(biāo)GO活動(dòng)度評(píng)估臨床評(píng)分法24Mouritis（1989年）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1疼痛（1）眼球或球后的疼痛感或壓迫感（2）眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)感疼痛

2、充血（1）眼瞼充血（2）結(jié)膜彌漫性充血

3、水腫（1）

球結(jié)膜水腫（2）眼阜水腫（3）眼瞼水腫（4）在1~3月內(nèi)眼球突出度增加2mm以上

4、功能損害（1）1~3月內(nèi)在斯內(nèi)倫視力表上視敏度下降1行以上（2）1~3月內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)下降在5度或以上

以上每個(gè)小點(diǎn)1分，共10分Mouritis（1989年）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1疼痛251992年18個(gè)國(guó)家確定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、自發(fā)性眼球后疼痛感

2、眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛

3、眼瞼充血

4、眼瞼水腫

5、結(jié)膜充血

6、球結(jié)膜水腫

7、眼阜水腫

以上各點(diǎn)各1分，共7分1992年18個(gè)國(guó)家確定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)26血清學(xué)指標(biāo)1、GAG（氨基葡聚糖）2、TSAB/TRAB3、sIL-1受體拮抗因子4、IL-65、sICAM-1血清學(xué)指標(biāo)1、GAG（氨基葡聚糖）27影像學(xué)指標(biāo)

超聲檢查

CTMRI

生長(zhǎng)抑素標(biāo)記的核素掃描（Octreoscan）影像學(xué)指標(biāo)超聲檢查28GO的治療治療甲亢處理突眼GO的治療治療甲亢29突眼患者甲亢治療方法的選擇藥物療法手術(shù)療法放射性碘治療突眼患者甲亢治療方法的選擇30突眼患者治療甲亢的藥物選擇抗甲狀腺藥物糖皮質(zhì)激素碳酸鋰β-受體阻斷劑突眼患者治療甲亢的藥物選擇31眼病的治療一般療法藥物治療手術(shù)療法血漿置換療法眼眶放射性治療眼病的治療一般療法32一般治療低鹽、低碘飲食保護(hù)眼睛高枕臥位利尿劑戒煙物理療法：如半導(dǎo)體激光治療眼疲勞征。輕度復(fù)視者佩戴三棱鏡。胍乙啶或B受體阻滯劑可阻止眼瞼退縮。一般治療低鹽、低碘飲食33藥物療法免疫調(diào)節(jié)劑

糖皮質(zhì)激素（給藥途徑與用藥方法）環(huán)孢素A（3月）

FK507（Tacrolimus）酶酚酸酯（mycophenolatemofeti,MMF）生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（3月）大劑量靜脈注射免疫球蛋白（4-10g，2-5天，間隔3-4周，重復(fù)5次）藥物療法免疫調(diào)節(jié)劑34肉毒桿菌毒素治療眼外肌?。杭‰妶D監(jiān)視下進(jìn)行肌肉注射，一般劑量未肉毒桿菌毒素A62.5ng,加在0.1ml生理鹽水中，通過(guò)眼瞼皮膚或穹隆結(jié)膜行眼外肌內(nèi)注射。肉毒桿菌毒素治療眼外肌?。杭‰妶D監(jiān)視下進(jìn)行肌肉注射，一般劑量35藥物療法Cytokineantagnists

cytokinereceptorantagonistsmonoclonalandtibodiessolublechimericcytokinereceptorscounter-regulatorycytokinesAntioxidants

allopurinol300mgdaily+nicotinamide300mgdaily(82%versus27%inplacebogroup)MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280藥物療法CytokineantagnistsMarcocc36糖皮質(zhì)激素的用藥途徑和方法口服法：晨起頓服強(qiáng)的松60～100mg,規(guī)律減藥，維持用藥至少7個(gè)月。局部注射法：球后或結(jié)膜下常規(guī)靜脈注射法脈沖式靜脈注射法（治療處方）糖皮質(zhì)激素的用藥途徑和方法口服法：晨起頓服強(qiáng)的松60～10037甲基強(qiáng)的松龍脈沖治療-

方案1(1998)12.5mg/kg/次/月(6-8小時(shí)輸完)三次一個(gè)療程(計(jì)3月)非輸液日服用強(qiáng)的松0.5mg/kg/d治療總療程6月甲基強(qiáng)的松龍脈沖治療-

方案1(1998)12.5mg/kg3815mg/kg/次,隔日一次共兩次半個(gè)月為一個(gè)療程共計(jì)四個(gè)療程然后7.5mg/kg/次,隔日一次共兩次半個(gè)月為一個(gè)療程共計(jì)四個(gè)療程總療程4個(gè)月甲基強(qiáng)的松龍脈沖治療-

方案2(2004)MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-28015mg/kg/次,隔日一次共兩次甲基強(qiáng)的松龍脈沖治療-

方39口服強(qiáng)的松和甲基強(qiáng)的松龍靜脈脈沖治療的療效比較MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280P<0.05口服強(qiáng)的松和甲基強(qiáng)的松龍靜脈脈沖治療的療效比較Marcocc40SideeffectsoforalorIVglucocorticoidsin82patientswithsevereGOMarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrino