常平南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)心得與應(yīng)用體會G試驗(yàn)在ICU的應(yīng)用2023/8/91南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科常平南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)心得與應(yīng)用體會GICU真菌感染發(fā)病率高2023/8/92南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU真菌感染發(fā)病率高2023/7/232南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)prolongedhospitalstaycolonizationcompromisedimmunitycorticosteroidsICURISKFACTORSFOR

DISSEMINATEDCANDIDIASIS

Spellbergetal.ClinInfectDis2006;42:244-251gastro-intestinalsurgeryprematurebirthburnsneutropeniadiabetescentralvenouscatheterparenteralnutritionHIVanti-biotics2023/8/93南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科prolongedhospitalstaycoloniINVASIVEASPERGILLOSISINPATIENTSWITHOUTAMALIGNANCY

Meerssemanetal.AmJRespCritCareMed2004;170:621-51850ICUadmissions127proven/probableaspergillosis7%2023/8/94南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科INVASIVEASPERGILLOSISINPATI1999200020012002200300,511,522,533,5Incidence(%)DEVELOPMENTOF

FUNGALINFECTIONSOVERTIME

Paganoetal.Haematologica2006;91:1068-1075othermouldsAspergillusCandidaotheryeasts2023/8/95南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1999200020012002200300,511,522ICU真菌感染確診困難2023/8/96南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU真菌感染確診困難2023/7/236南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)尸檢發(fā)現(xiàn)50%播散性念珠菌病生前血培養(yǎng)陰性。北京協(xié)和醫(yī)院1953-1993年間3447例尸檢，發(fā)現(xiàn)深部真菌感染85例，其中生前明確真菌感染診斷者僅5例，占5.9％，漏診率高達(dá)94.1％。2023/8/97南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科尸檢發(fā)現(xiàn)50%播散性念珠菌病生前血培養(yǎng)陰性。2023/7/2一個長達(dá)15年的尸檢研究結(jié)果顯示，在1017例因血液系統(tǒng)惡性腫瘤死亡的尸檢病例中，僅有314例(31%)生前診斷為IFI，69%的病例被漏診。

ChamilosG,LunaM,LewisRE,etal.Invasivefungalinfectionsinpatientswithhematologicmalignanciesinatertiarycarecancercenter:anautopsystudyovera15yearperiod(1989-2003)[J].Haematologica,2006,91(7):986-989.2023/8/98南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一個長達(dá)15年的尸檢研究結(jié)果顯示，在1017例因血液系統(tǒng)惡侵襲性真菌感染的診斷宿主因素臨床特征+組織病理+微生物學(xué)+Asciogluetal2002ClinInfectDis347-142023/8/99南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科侵襲性真菌感染的診斷宿主臨床+組織+微生+Ascioglu宿主因素臨床表現(xiàn)+組織病理+微生物學(xué)+Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14擬診臨床診斷確診2023/8/910南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科宿主臨床+組織+微生+Asciogluetal2002試驗(yàn)檢測地位重要2023/8/911南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科試驗(yàn)檢測地位重要2023/7/2311南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重0363738394041體溫(°C)實(shí)驗(yàn)室檢查指導(dǎo)臨床診斷與治療組織培養(yǎng)+組織學(xué)檢查+G、GM試驗(yàn)+PCR+治療策略疾病疑似程度-7071421283542495663-140.1110粒細(xì)胞(log10x109/L)經(jīng)驗(yàn)性治療擬診預(yù)防低特異治療確診搶先治療臨床診斷宿主因素0363738394041體溫(°C)實(shí)驗(yàn)室檢查指導(dǎo)臨床診1.微生物方法(培養(yǎng)與鏡檢)

☆直接鏡檢患者痰、喉或氣管分泌物陽性率為10%到30%。

☆分泌物培養(yǎng)檢驗(yàn)真菌，至少75%的患者會漏診。

☆缺點(diǎn)：耗時長,陽性率低。深部真菌感染的試驗(yàn)檢測LevinsonW,JawetzE.Cutaneousandsubcutaneousmycoses.In:Medicalmicrobiologyandimmunology:examinationandboardreview.5thed.Stamford(CT):Appleton&Lange;1998.33.BrownMJ,etal.Invasiveaspergillosisintheimmunocompromisedhost:utilityofcomputedtomographyandbronchoalveolarlavage.ClinRadiol1998,3(4):255-257.2023/8/913南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1.微生物方法(培養(yǎng)與鏡檢)深部真菌感染的試驗(yàn)檢測Levi2.分子生物學(xué)方法

☆PCR檢測血和BLF中的真菌DNA，如18s核糖體DNA,敏感度可達(dá)1-10fg/mL。

☆

缺點(diǎn)：缺少一致性、重復(fù)性差。深部真菌感染的試驗(yàn)檢測RaadI,HennaH,HuaringaA,etal.Diagnosisofinvasivepulmonaryaspergillosisusingpolymerasechainreaction-baseddetectionofAspergillusinBAL.Chest2002,12(1):1171–1175.2023/8/914南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2.分子生物學(xué)方法深部真菌感染的試驗(yàn)檢測RaadI3.血清學(xué)檢測方法

☆反向免疫電泳、免疫熒光、補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)，敏感性、特異性和陽性預(yù)測值分別為23%、98%和64%。

☆缺點(diǎn)：依賴于正常的宿主免疫功能。深部真菌感染的試驗(yàn)檢測DupontB,ImprovisiI,ProvostF,etalDetentiondegalactommanedanslesaspergillosesinavasiveshumainesetanimalesavecuntestaulatex.BullSocFrMycolMed2003,7(9):33-36.

2023/8/915南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3.血清學(xué)檢測方法深部真菌感染的試驗(yàn)檢測DupontB,4.真菌標(biāo)志物檢測(G/GM試驗(yàn))

☆1.直接從臨床標(biāo)本中檢查微生物抗原;2.檢查某些細(xì)菌的專有酶;3.快速檢測細(xì)菌、真菌的毒素或標(biāo)志物。

☆優(yōu)點(diǎn)：最為特異、敏感、有效的是檢測細(xì)菌、真菌的毒素或標(biāo)志物的方法。

深部真菌感染的試驗(yàn)檢測2023/8/916南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科4.真菌標(biāo)志物檢測(G/GM試驗(yàn))深部真菌感染的試驗(yàn)檢測20G試驗(yàn)在我科的應(yīng)用匯報2023/8/917南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科G試驗(yàn)在我科的應(yīng)用匯報2023/7/2317南方醫(yī)科大學(xué)珠江一、ICU病房G試驗(yàn)指征1.因發(fā)熱而轉(zhuǎn)入ICU的患者；2.在ICU抗生素治療72-96Hr仍有發(fā)熱等感染征象；3.微生物檢查≥2次或≥2個部位發(fā)現(xiàn)真菌；4.免疫功能低下等任何懷疑真菌感染的情況。2023/8/918南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一、ICU病房G試驗(yàn)指征1.因發(fā)熱而轉(zhuǎn)入ICU的患者；202二、G試驗(yàn)方法(1-3)-β-D-葡聚糖定量檢測北京金山川公司MB802023/8/919南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二、G試驗(yàn)方法(1-3)-β-D-葡聚糖定量檢測北京金山川公總例次71次總?cè)藬?shù)36人>20ug/L38次確診10人<20ug/L33次擬診-臨床診斷10人無感染16人三、結(jié)果（5、6、7三個月）2023/8/920南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科總例次71次總?cè)藬?shù)36人>20ug/L38次確診10人<20總例次71次總?cè)藬?shù)36人>20ug/L38次確診*10人<20ug/L33次擬診-臨床診斷10人無真菌感染※16人確診*：血培養(yǎng)有真菌生長；無真菌感染※：血及組織培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)真菌。三、結(jié)果（5、6、7三個月）2023/8/921南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科總例次71次總?cè)藬?shù)36人>20ug/L38次確診*10人<2平均值898.8標(biāo)準(zhǔn)誤2027.4標(biāo)準(zhǔn)差328.9確診14例次不確定18例次假陽性6例次三、結(jié)果（>20ug/L38次）2023/8/922南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科平均值898.8標(biāo)準(zhǔn)誤2027.4標(biāo)準(zhǔn)差328.9確診14例平均值8.58標(biāo)準(zhǔn)誤4.34標(biāo)準(zhǔn)差0.76無真菌感染22例次有真菌感染2例次不確定9例次三、結(jié)果（<20ug/L33次）2023/8/923南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科平均值8.58標(biāo)準(zhǔn)誤4.34標(biāo)準(zhǔn)差0.76無真菌感染22例次確診無真菌感染共計例次16例次20例次>20ug/L14例次6例次<20ug/L2例次14例次平均值398.832.0標(biāo)準(zhǔn)誤762.651.9標(biāo)準(zhǔn)差190.611.6P值0.039三、結(jié)果2023/8/924南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科確診無真菌感染共計例次16例次20例次>20ug/L14例討論2023/8/925南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科討論2023/7/2325南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科確診無真菌感染例次>20ug/L人次人次<20ug/L2人次人次平均值標(biāo)準(zhǔn)差P值2例假陰性原因？2023/8/926南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科確診無真菌感染例次>20ug/L人次人次<20ug/L2例1.7月5日G試驗(yàn)：9.68ug/L

7月9日腹水培養(yǎng)：白色念珠菌例2.5月25日G試驗(yàn)：5ug/L

5月27日血培養(yǎng)：克柔念珠菌2例假陰性原因？2023/8/927南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科例1.7月5日G試驗(yàn)：9.68ug/L2例假陰性原因？2確診無真菌感染共計例次16例次20例次>20ug/L14例次6例次6例假陽性結(jié)果【假陽性】輸注白蛋白或球蛋白、血液透析、輸注抗腫瘤的多糖類藥物、使用磺胺類藥物、外科手術(shù)后早期、標(biāo)本接觸紗布。2023/8/928南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科確診無真菌感染共計例次16例次20例次>20ug/L14例例3.7月17日G試驗(yàn)：988ug/L

7月12日血培養(yǎng)：羅倫特隱球菌7月16日血培養(yǎng)：羅倫特隱球菌隱球菌血癥G試驗(yàn)陽性有體外實(shí)驗(yàn)表明，新生隱球菌產(chǎn)生的1-3--β-D葡聚糖量比念珠菌和曲霉菌少。但也有文獻(xiàn)報道新生隱球菌感染后血清葡聚糖升高也十分明顯。2023/8/929南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科例3.7月17日G試驗(yàn)：988ug/L隱球菌血癥G試驗(yàn)葡聚糖占真菌細(xì)胞壁干重的80%-90%。其中(1-3)-β-D-葡聚糖占50%以上，是真菌細(xì)胞壁的特有成分。其他微生物、動物及人的細(xì)胞成分和細(xì)胞外液都不含這種成分。(1-3)-β-D-葡聚糖為何物？2023/8/930南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科葡聚糖占真菌細(xì)胞壁干重的80%-90%。其中(1-3)-

真菌被吞噬細(xì)胞吞噬、消