心房顫動介入治療應(yīng)一站式嗎？

1心房顫動介入治療應(yīng)一站式嗎？房顫危害房顫是最常見的心律失常之一房顫總患病率為0.77%，我國目前有800～1000萬房顫患者增加4-5倍卒中風(fēng)險，15%～20%房顫患者發(fā)生卒中

2房顫危害房顫是最常見的心律失常之一卒中是中國居民第一大死因，同時也是致殘的首要原因房顫所致腦卒中具有高致殘率、高病死率及高復(fù)發(fā)率的特點，第一年死亡率高達50%，第一年嚴重致殘率高達73%，第一年復(fù)發(fā)率高達6.9%

3卒中是中國居民第一大死因，同時也是致殘的首要原因房顫所致腦卒房顫的管理：卒中預(yù)防是關(guān)鍵

4房顫的管理：卒中預(yù)防是關(guān)鍵一站式介入治療的策略導(dǎo)管消融+左心耳封堵認為聯(lián)合治療心房顫動的作用可以互補，改善患者癥狀的同時有效預(yù)防血栓事件

5一站式介入治療的策略導(dǎo)管消融+左心耳封堵臨床治療應(yīng)選擇聯(lián)合手術(shù)嗎？

6臨床治療應(yīng)選擇聯(lián)合手術(shù)嗎？左心耳封堵本身存在的爭議

7左心耳封堵本身存在的爭議血栓起源的爭議

8血栓起源的爭議8

99左心耳源性血栓非左心耳源性血栓左心耳源性血栓非左心耳源性血栓瓣膜性房顫57%血栓起源左心耳非瓣膜性房顫血栓90%起源左心耳

10左心耳源性血栓非左心耳源性血栓左心耳源性血栓非左心耳源性血栓這個實驗結(jié)果表明大部分血栓來自左心耳，對其干預(yù)在很多情況下能有效預(yù)防血栓，但是仍有部分血栓并非源于左心耳。在臨床上需要詳細評價患者情況，在干預(yù)左心耳后仍要注意是否存在其他部位的血栓。而且在上述研究之后再無相關(guān)的大規(guī)模研究，關(guān)于血栓起源于左心耳的證據(jù)較單薄

11這個實驗結(jié)果表明大部分血栓來自左心耳，對其干預(yù)在很多情況下能左心耳封堵術(shù)的局限性操作限制：復(fù)雜的手術(shù)過程解剖結(jié)構(gòu)的限制較長的學(xué)習(xí)周期

12左心耳封堵術(shù)的局限性操作限制：解剖結(jié)構(gòu)的限制

13解剖結(jié)構(gòu)的限制1左心耳不同的解剖分型（雞翅型、風(fēng)向袋型、仙人掌型、菜花型）左心耳心內(nèi)膜開口的變異

14左心耳不同的解剖分型（雞翅型、風(fēng)向袋型、仙人掌型、菜花型）左左心耳封堵術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較高

15左心耳封堵術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較高總的嚴重不良事件發(fā)生率為8.7%

16總的嚴重不良事件發(fā)生率為8.7%8家中心，2012-2016，453例患者(272例,183例)平均年齡75歲，22評分4.4-4.790%的患者有出血病史平均隨訪11個月，報告了100例不良事件，總體死亡率7.3%，缺血性腦卒中3.8%，出血事件4%90天發(fā)現(xiàn)24例患者（24/453，5.3%）血栓（及無區(qū)別）高齡和缺血性腦梗病史為血栓產(chǎn)生的獨立預(yù)測因子第一個最新研究

178家中心，2012-2016，453例患者(272例,1861家中心，1000例患者(歐洲，亞洲，南美，澳洲，中東)平均年齡75歲，72%的患者有出血病史，2/3的患者22評分≥4，83%的患者被認為不適合服用抗凝藥物。手術(shù)及住院期間，2例死亡，26例（2.4%）出血事件，10例（0.9%）血管并發(fā)癥，2例腦卒中，1例封堵器血栓形成。總體并發(fā)癥率為3.8%。只有673例患者在90天內(nèi)接受檢查，報道了10例封堵器血栓（3例術(shù)后單抗患者，3例雙抗患者，4例口服抗凝藥）第二個最新研究

1861家中心，1000例患者(歐洲，亞洲，南美，澳洲，中東)第多中心研究結(jié)果

19多中心研究結(jié)果1

2020對左心耳封堵術(shù)試驗結(jié)果的分析盡管左心耳封堵組所有患者術(shù)后均接受了華法林/抗血小板治療，且華法林達標率僅6070%，其結(jié)果仍顯示左心耳封堵不能減少缺血性卒中

美國評審會上，研究者提交的長期隨訪數(shù)據(jù)顯示封堵組新發(fā)了8例腦卒中，因此封堵組有13例卒中，而華法林組僅1例，遠達不到非劣性檢驗標準

21對左心耳封堵術(shù)試驗結(jié)果的分析盡管左心耳封堵組所有患者術(shù)后均接

2222

2323左心耳封堵術(shù)并發(fā)癥仍較高；外科處理左心耳較抗凝治療無優(yōu)勢；大多數(shù)患者術(shù)后仍接受了不同時間的抗凝治療，因此缺乏真正合并抗凝禁忌患者的研究資料

24左心耳封堵術(shù)并發(fā)癥仍較高；外科處理左心耳較抗凝治療無優(yōu)勢；大

25252017年發(fā)表的美國上市后的登記研究，僅能說明手術(shù)的安全性，與有效性無關(guān)

262017年發(fā)表的美國上市后的登記研究，僅能說明手術(shù)的安全性，源自超過1萬例的大樣本臨床研究顯示，外科處理左心耳不能降低卒中或死亡風(fēng)險，再次給左心耳封堵術(shù)敲響了警鐘

27源自超過1萬例的大樣本臨床研究顯示，外科處理左心耳不能降低從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度分析，左心耳封堵是否優(yōu)于抗凝藥物仍有爭議

28從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度分析，左心耳封堵是否優(yōu)于抗凝藥物仍有爭議消融+左心耳封堵=18

聯(lián)合介入治療花費不菲，作為常規(guī)療法？

29消融+左心耳封堵=18

聯(lián)合介入治療花費不菲，作為常規(guī)療法？房顫管理指南2012年房顫管理指南,a.(Ⅱb,B)2014年房顫指南.(Ⅱb,B)對于左心耳封堵術(shù)，稍作簡介，因證據(jù)不足未給出推薦建議2014年英國房顫管理指南.(基于非常低到中等質(zhì)量的數(shù)據(jù))

30房顫管理指南2012年房顫管理指南

3131房顫管理指南中左心耳封堵術(shù)的推薦等級并不高在管理指南中也沒有推薦聯(lián)合介入治療

32房顫管理指南中左心耳封堵術(shù)的推薦等級并不高左心耳生理作用機械功能左心耳的收縮功能遠強于其余左心房結(jié)構(gòu)左心耳的順應(yīng)性優(yōu)于左心房對于左心房的壓力和容量調(diào)節(jié)具有重要作用內(nèi)分泌功能分泌30%的參與的分泌調(diào)節(jié)水鈉代謝參與電生理活動束、韌帶等交匯處有豐富的交感、迷走神經(jīng)分布

33左心耳生理作用機械功能左心耳封堵術(shù)的副作用損傷機械功能外科術(shù)中鉗夾左心耳可導(dǎo)致左心房壓上升、二尖瓣口及肺靜脈口舒張期血流速度上升，遠期可能致左心房擴大損傷內(nèi)分泌功能動物實驗顯示切除狗雙心耳后、水平不能隨急性容量負荷的增加而升高迷宮術(shù)中行雙心耳切除的患者出現(xiàn)了分泌減少和水鈉潴留

34左心耳封堵術(shù)的副作用損傷機械功能迄今較罕見的左心耳封堵術(shù)改善左房機械功能報告樣本量小，僅33例患者；隨訪時間短，僅術(shù)后45天

35迄今較罕見的左心耳封堵術(shù)改善左房機械功能報告左心耳封堵術(shù)可導(dǎo)致水平下降，其臨床后果有待深入研究

36左心耳封堵術(shù)可導(dǎo)致水平下降，左心耳封堵術(shù)存在的問題左心耳封堵術(shù)后抗栓治療尚未統(tǒng)一抗凝？雙聯(lián)抗血小板？單藥抗血小板？藥物抗凝療效提高非維生素K抗凝藥物患者依從性逐漸提高

37左心耳封堵術(shù)存在的問題左心耳封堵術(shù)后抗栓治療尚未統(tǒng)一一站式介入治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

38一站式介入治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

3939目前無大樣本、多中心試驗結(jié)果，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分

40目前無大樣本、多中心試驗結(jié)果，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分結(jié)語左心耳封堵術(shù)對于缺血性卒中高危且合并