多發(fā)性骨髓瘤的診治編輯版ppt1多發(fā)性骨髓瘤的診治編輯版ppt1基本概念定義

多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）是漿細(xì)胞異常增殖的惡性腫瘤。其特征為漿細(xì)胞異常增生并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（即M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。流行病學(xué)約占全部惡性腫瘤的1%，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%。我國中位發(fā)病年齡57歲，發(fā)病高峰50~60歲，男性多于女性。編輯版ppt2基本概念定義編輯版ppt2病因和發(fā)病機(jī)制MM病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)下列因素可能與其發(fā)病有關(guān)電離輻射慢性抗原刺激遺傳因素病毒感染（EB病毒、HHV-8）基因突變編輯版ppt3病因和發(fā)病機(jī)制MM病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)下列因病理生理和臨床表現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞惡性增生并廣泛浸潤，以及單抗隆免疫球蛋白產(chǎn)生一系列相關(guān)的臨床癥狀骨痛，腰骶部最多見，其次胸肋部；高鈣血癥貧血及出血傾向；高粘滯綜合征蛋白尿、本-周蛋白尿、血尿，腎功能不全，管型腎病易致感染，肺炎鏈球菌性肺炎最常見，其次泌尿系感染和敗血癥編輯版ppt4病理生理和臨床表現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞惡性增生并廣泛浸潤，以及單抗隆免①骨骼破壞骨痛病理性骨折串珠樣結(jié)節(jié)貧血孤立性骨髓瘤編輯版ppt①骨骼破壞骨痛病理性骨折串珠樣結(jié)節(jié)貧血孤立性骨髓瘤編輯版pp編輯版ppt編輯版ppt器官腫大（肝脾淋巴結(jié)）神經(jīng)損害（截癱，POEMS綜合征）髓外骨髓瘤漿細(xì)胞白血病②髓外浸潤編輯版ppt器官腫大（肝脾淋巴結(jié)）神經(jīng)損害（截癱，POEMS綜合征）髓外編輯版ppt編輯版ppt編輯版ppt編輯版ppt原因是游離輕鏈、高鈣血癥、高尿酸血癥第二位的死亡原因編輯版ppt原因是游離輕鏈、高鈣血癥、高尿酸血癥第二位的死亡原因編輯版p編輯版ppt編輯版ppt編輯版ppt編輯版ppt編輯版ppt編輯版ppt編輯版ppt編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查

編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查

編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（一）

血常規(guī)多為正細(xì)胞正色素性貧血，可有大細(xì)胞性貧血伴骨髓幼紅細(xì)胞類巨幼變，營養(yǎng)不良時可表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。白細(xì)胞、血小板正?；蚱汀２⒖砂l(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞在血中大量出現(xiàn)，超過2X109/L者，稱為漿細(xì)胞白血病。外周血涂片示紅細(xì)胞呈“緡錢狀”排列編輯版ppt16實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（一）

血常規(guī)外周血涂片示紅細(xì)胞呈“緡錢實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（二）

骨髓象骨髓增生活躍，漿細(xì)胞異常增殖，占10~95%，紅系、粒系不同程度的受到抑制。由于骨髓瘤細(xì)胞早期常為灶性分布，當(dāng)診斷有懷疑時，應(yīng)當(dāng)做多部位特別是疼痛部位的骨髓穿刺。編輯版ppt17實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（二）

骨髓象編輯版ppt17骨髓檢查：骨髓活檢＋免疫組化（骨髓免疫組化建議應(yīng)包括抗體：CD5、CD19、CD23、CD25、CD20、CD38、CD56、CD138、κ、λ）

流式細(xì)胞術(shù)（建議至少包括的免疫標(biāo)記：CD45、CD138、CD38、CD56、CD19、κ、λ，有條件者可增加CD28、CD27、CD117、CD81、CD200)

熒光原位雜交技術(shù)[建議CD138分選骨髓瘤細(xì)胞或同時行胞漿免疫球蛋白染色以區(qū)別漿細(xì)胞，檢測位點(diǎn)建議包括：IgH重排、17p-（P53缺失）、13q14缺失、lq21擴(kuò)增；若FlsH檢測IgH重排陽性，則進(jìn)一步檢測t(4;14）、t(11;14）、t(14;16）、t(14;20）等]編輯版ppt18骨髓檢查：編輯版ppt18VHCH1VHCH1CH2CH1CH1CH2VLCLVLCLS-SS-SM蛋白有三種類型：免疫球蛋白分子游離的輕鏈某種重鏈的片段免疫球蛋白的結(jié)構(gòu)模式圖實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（三）

編輯版pptVHCH1VHCH1CH2CH1CH1CH2VLCLVLCL分型

IgG型IgA型IgD型IgM型IgE型輕鏈型雙克隆型不分泌型

編輯版ppt20分型IgG型輕鏈型編輯版ppt20

多發(fā)性骨髓瘤分型重鏈：

γ鏈IgG型

α鏈IgA型

μ鏈IgM型

δ鏈IgD型

ε鏈IgE型輕鏈：κλ編輯版ppt多發(fā)性骨髓瘤分型重鏈：編輯版ppt血漿M蛋白檢測1、血清蛋白電泳表現(xiàn)為“窄底高峰”的異常單克隆條帶（及M蛋白）。2、血清免疫固定電泳表現(xiàn)為異常沉淀弧，可確定單克隆免疫球蛋白類型，從而對MM進(jìn)行分型。編輯版ppt22血漿M蛋白檢測1、血清蛋白電泳表現(xiàn)為“窄底高峰”的異常單克隆IgG-κ型IgG-λ型

IgA-κ型

IgM-κ型編輯版pptIgG-κ型IgG-λ型IgA-κ型IgM-κ型編輯版實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（四）

尿M蛋白檢測24h尿蛋白定量：多表現(xiàn)為大量蛋白尿，常與尿常規(guī)蛋白定性結(jié)果不符。

尿本周蛋白電泳和尿免疫固定電泳：可進(jìn)一步證實(shí)M蛋白的存在。編輯版ppt24實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（四）

尿M蛋白檢測24h尿蛋白定量：多實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（五）

NCCN專家組推薦：初始診斷中的骨髓檢查應(yīng)包括對骨髓穿刺所取漿細(xì)胞進(jìn)行常規(guī)染色體核型分析（細(xì)胞遺傳學(xué)）和熒光原位雜交檢測（FISH）。MM已確定的特殊的染色體異常包括異位、缺失或擴(kuò)增。提示不良預(yù)后的染色體異常：13號染色體缺失，17p13缺失，14q32易位亞型t（4；14）（p16；q32）和t（14；16）（q32；q23），

1q21的獲取/擴(kuò)增。編輯版ppt25實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（五）

NCCN專家組推薦：初始診斷中的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（六）

其它實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)免疫球蛋白定量檢查血液輕鏈、重鏈檢查腎功能：SCr、BUN、UA肝功能：球蛋白↑，白蛋白↓電解質(zhì)：血Ca↑血乳酸脫氫酶↑：評估腫瘤細(xì)胞負(fù)荷血沉↑、C反應(yīng)蛋白↑血β2-MG↑：判斷預(yù)后和療效的重要指標(biāo)編輯版ppt26實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（六）

其它實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)免疫球蛋白定量檢查實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（七）

影像學(xué)檢查X射片可見彌散性骨質(zhì)疏松、圓形或卵圓形穿鑿樣溶骨性病變、病理性骨折。編輯版ppt27實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（七）

影像學(xué)檢查X射片可見彌散性骨質(zhì)疏實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（八）

X線射片是最傳統(tǒng)的評估骨髓累及范圍及程度的方法，但靈敏性較差，只有骨脫Ca超過30%以上時才能檢測到溶骨性改變。

MRI、CT、PET-CT檢查較靈敏，特別是當(dāng)瘤細(xì)胞侵犯到椎體、骨盆、神經(jīng)系統(tǒng)時，對定位診斷有較高的價值，IMWG將MRI視為MM骨髓侵犯的影像金標(biāo)準(zhǔn)。全身核素骨顯像可見異常放射性核素濃集區(qū)，靈敏度較高，但特異性差，指南不推薦作為MM常規(guī)診斷項(xiàng)目。編輯版ppt28實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像檢查（八）

X線射片是最傳統(tǒng)的評估骨髓累及中國癥狀性MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014診療指南）診斷和鑒別診斷（一）編輯版ppt中國癥狀性MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014診療指南）診斷和鑒別診斷（診斷和鑒別診斷（一）

編輯版ppt診斷和鑒別診斷（一）

編輯版ppt診斷和鑒別診斷（二）國際骨髓瘤工作組（IMWG）

冒煙型MM（即無癥狀性MM）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014）必須滿足以下2條1、血清單克隆蛋白（IgG或IgA）≥30g/L或尿本周蛋白≥500mg/24h，和（或）骨髓異常漿細(xì)胞數(shù)在10-60%之間；2、無相關(guān)器官或者組織損害（無CRAB/SLiM表現(xiàn)）。編輯版ppt31診斷和鑒別診斷（二）國際骨髓瘤工作組（IMWG）必須滿足以下MM分期系統(tǒng)分期ⅠⅡⅢDurie-Salmon標(biāo)準(zhǔn)以下所有：非Ⅰ期或Ⅲ期符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：血紅蛋白﹤8.5g/dL血紅蛋白>10g/dL血鈣值正?；颉?2mg/dL血鈣值>12mg/dL骨X線檢查（正常骨結(jié)構(gòu)）或

僅有孤立性骨型漿細(xì)胞瘤晚期溶骨性病變M成份產(chǎn)率較高M(jìn)成份產(chǎn)率較低IgG值﹤5g/dLIgG值>7g/dLIgA值>5g/dLIgA值﹤3g/dL本周氏蛋白>12g/24h本周氏蛋白﹤4g/24hISS標(biāo)準(zhǔn)血清β2微球蛋白﹤3.5mg/L非Ⅰ期或Ⅲ期血清β2微球蛋白≥5.5mg/L血清白蛋白≥3.5g/dL子分類標(biāo)準(zhǔn)A腎功能正常(血肌酐水平<2.0mg/dL)B腎功能異常(血肌酐水平≥2.0mg/dL)編輯版ppt32MM分期系統(tǒng)分期ⅠⅡⅢDurie-Salmon標(biāo)準(zhǔn)以下所有：診斷和鑒別診斷（三）MM需與下列疾病進(jìn)行鑒別：1、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥2、巨球蛋白血癥3、重鏈病4、MGUS(意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥)5、原發(fā)性淀粉樣變性病6、其他惡性腫瘤引起的骨轉(zhuǎn)移瘤編輯版ppt33診斷和鑒別診斷（三）MM需與下列疾病進(jìn)行鑒別：1、反應(yīng)性漿細(xì)IgM-MM與巨球蛋白血癥的鑒別IgM-MMWM溶骨改變++++/-高黏滯綜合征++++細(xì)胞改變以漿細(xì)胞樣為主淋巴樣漿細(xì)胞肝脾腫大少見多見CD20表達(dá)+/-+++編輯版pptIgM-MM與巨球蛋白血癥的鑒別IgM-MMWM溶骨改變++孤立性漿細(xì)胞瘤冒煙型（無癥狀性）活動型（癥狀性）局部放療隨訪觀察化療±干細(xì)胞移植治療原則治療編輯版ppt孤立性漿細(xì)胞瘤冒煙型（無癥狀性）活動型（癥狀性）局部放療隨訪治療原則1、

無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復(fù)查1次。

2、有癥狀的MM應(yīng)早治療。

3、年輕骨髓瘤患者（≤65歲）首選自體干細(xì)胞移植者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。

4、老年骨髓瘤患者（>65歲）不建議移植。

編輯版ppt36治療原則1、無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每舊觀點(diǎn)：多發(fā)性骨髓瘤發(fā)展相對緩慢；多發(fā)性骨髓瘤的治療不必追求完全緩解，只要獲得緩解，達(dá)到平臺期，就可能繼續(xù)延續(xù)生命，從而達(dá)到長期生存；新觀點(diǎn)：在不能治愈的情況下，使MM成為慢性病，盡量延長生存是治療的目標(biāo)；每次治療都努力獲得高質(zhì)量的完全緩解，從而延長生存時間，提高生存質(zhì)量癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療編輯版ppt舊觀點(diǎn)：新觀點(diǎn)：癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療編輯版ppt研究表明：1.取得完全緩解的患者，具有更高的存活率2.高質(zhì)量的緩解延長TTP（至疾病進(jìn)展時間）3.緩解程度越高，DOR(緩解持續(xù)時間)越長4.緩解率越高，生存率越高獲得完全緩解對于達(dá)到延長無疾病時間和延長生存的目標(biāo)可能是至關(guān)重要的編輯版ppt研究表明：獲得完全緩解對于達(dá)到延長無疾病時間和延長生存的目標(biāo)癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療（一）MM對很多細(xì)胞毒性藥物敏感，但療效均是短暫的，目前尚無可以完全治愈MM的方法。自體造血干細(xì)胞移植（auto-HSCT）可提高緩解率，但易復(fù)發(fā)。異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）必須經(jīng)大劑量化療、放療、免疫抑制預(yù)處理，對移植環(huán)境要求嚴(yán)格，致死率高。由于新藥的引入（如蛋白酶體抑制劑硼替佐米，免疫調(diào)節(jié)劑來那度胺、沙利度胺），目前關(guān)于MM的治療進(jìn)展很迅速。編輯版ppt39癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療（一）MM對很多細(xì)胞毒性藥物敏感，但如何選擇治療方案VADMPM2新藥聯(lián)合移植傳統(tǒng)化療方案新藥聯(lián)合方案VDVMPPAD萬珂沙利度胺，雷利度胺）組成的移植前誘導(dǎo)編輯版ppt40如何選擇治療方案VAD新藥聯(lián)合傳統(tǒng)化療方案新藥聯(lián)合方案VD傳統(tǒng)化療方案受到挑戰(zhàn)有關(guān)VAD方案：適用于擬進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者總有效率：60%左右，完全緩解率5%-10%最大療效在12個周內(nèi)出現(xiàn)主要副作用是骨髓抑制和繼發(fā)感染編輯版ppt41傳統(tǒng)化療方案受到挑戰(zhàn)有關(guān)VAD方案：編輯版ppt41有關(guān)MP方案：

萬珂出現(xiàn)以前不能進(jìn)行骨髓移植老年患者的首選方案有效率：50%-60%，起效慢，約9-12個月達(dá)最大療效維持治療不能增加療效很難取得完全緩解（<5%）編輯版ppt42有關(guān)MP方案：

萬珂出現(xiàn)以前不能進(jìn)行骨髓移植老年患者的首選方癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療（三）沙利度胺/來那度胺/泊馬度胺給藥方法：沙利度胺起始劑量200mg/d,分2次口服，每2周增加200mg，直至最大劑量800mg/d，僅少數(shù)患者可以耐受，大部分患者以400-600mg/d維持治療。作用機(jī)制：免疫調(diào)節(jié)劑，可多靶位攻擊漿細(xì)胞微環(huán)境，使細(xì)胞凋亡、抑制血管生成和細(xì)胞因子環(huán)路。不良反應(yīng)：深靜脈血栓、周圍神經(jīng)炎、嗜睡、胃腸道功能紊亂、皮膚瘙癢。來那度胺作為移植后維持治療或在含有馬法蘭方案中使用時具有較高的繼發(fā)性惡性腫瘤發(fā)生率，與地塞米松聯(lián)用繼發(fā)性腫瘤發(fā)生率低。編輯版ppt43癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療（三）沙利度胺/來那度胺/泊馬度胺給沙利度胺與馬法蘭和地塞米松具有協(xié)同用副作用：便秘、嗜睡、震顫、浮腫，神經(jīng)病變和深靜脈血栓形成聯(lián)合地塞米松作為初治方案之一治療難治復(fù)發(fā)患者的完全緩解率5%-10%

毒副反應(yīng)類似沙利度胺，通過腎臟代謝，腎功能不全患者慎用沙利度胺（反應(yīng)停）來那度胺—沙利度胺的類似物免疫調(diào)節(jié)藥物沙利度胺/來那度胺與地塞米松聯(lián)用增加深靜脈血栓的發(fā)生率，建議聯(lián)用抗凝藥編輯版ppt44沙利度胺（反應(yīng)停）來那度胺—沙利度胺的類似物免疫調(diào)節(jié)藥物沙利

腎功不全的MM患者在選擇治療方案時面臨諸多限制

雷利多胺通過腎臟代謝，腎功能損害者慎用

周際昌，抗腫瘤藥物臨床治療手冊，2004編輯版ppt45

腎功不全的MM患者在選擇治療方案時面臨諸多限癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療（四）硼替佐米/卡非佐米作用機(jī)制：為一種蛋白酶體抑制劑，通過抑制體內(nèi)蛋白酶體的活性可防止特異蛋白的水解，進(jìn)而延遲腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)的生長。給藥方法：IV1.3mg/m2每周2次；研究發(fā)現(xiàn)，含硼替佐米的方案有效性不受不良的細(xì)胞遺傳學(xué)特征、高齡及腎功能情況的影響。

不良反應(yīng)：周圍神經(jīng)病、血小板減少、疲乏無力、胃腸道功能紊亂、發(fā)熱、嘔吐和貧血。編輯版ppt46癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療（四）硼替佐米/卡非佐米作用機(jī)制：為

硼替佐米（萬珂）—多發(fā)性骨髓瘤的首選藥物唯一一個被FDA批準(zhǔn)單藥治療可以延長復(fù)發(fā)難治患者生存期的藥物，各種聯(lián)合方案總有效率：80%-95%，完全緩解率：40%-50%

起效迅速，中位起效時間1.4個月，最快起效時間0.7個月主要副作用：乏力、血小板減少、胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)病變

早期、足量、足療程應(yīng)用是取得良好療效的關(guān)鍵新藥（靶向蛋白酶體抑制劑）編輯版ppt47硼替佐米（萬珂）—多發(fā)性骨髓瘤的首選藥物唯一一個被FD萬珂能克服腎功能不全

編輯版ppt48萬珂能克服腎功能不全

編輯版ppt48自體造血干細(xì)胞移植：年齡<65歲完全緩解率：25%-50%異基因造血干細(xì)胞移植：年齡<50歲持續(xù)緩解率：33%可能治愈標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理的移植相關(guān)危險高達(dá)33%副作用：感染、GVHD癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療（五）移植編輯版ppt49自體造血干細(xì)胞移植：癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療（五）編輯版pp年齡≤65歲適合autoSCT

誘導(dǎo)治療方案VAD±T(長春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)BAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)

采用新藥（萬珂，沙利度胺，雷利度胺）組成的移植前誘導(dǎo)，可進(jìn)一步提高移植后完全緩解率、生存期，聯(lián)合應(yīng)用具有提高療效的作用編輯版ppt50年齡≤65歲適合autoSCT

誘導(dǎo)治療方案VAD±T(長年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≥176mol/L）誘導(dǎo)治療方案

VAD(阿霉素+地塞米松±長春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）BAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)編輯版ppt51年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≥176mo年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≤176mol/L）誘導(dǎo)治療方案以上方案MP（馬法蘭+強(qiáng)的松）M2（環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松）MPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)編輯版ppt52年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≤176mol輔助治療骨病

雙膦酸鹽類藥物（帕米磷酸二鈉和唑來膦酸）：所有接受MM主要治療的患者

放療：局部姑息性

手術(shù)、止痛高鈣血癥：補(bǔ)水、呋塞米、雙磷酸鹽、類固醇和或降鈣素高粘滯血癥：血漿置換貧血：EPO感染：預(yù)防及治療腎功能不全：避免腎毒性藥物，監(jiān)測腎功能凝血/血栓形成：預(yù)防抗凝癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療（七）編輯版ppt輔助治療骨病癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的治療（七）編輯版ppt誘導(dǎo)治療監(jiān)測和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次檢查項(xiàng)目：血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細(xì)胞計數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（如無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個療程（含新藥方案可提前）時需對疾病進(jìn)行療效評價，療效達(dá)MR(微小緩解)以上時【達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC（無變化），需更換治療方案】可用原方案繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在3個月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺期編輯版ppt54誘導(dǎo)治療監(jiān)測和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次編輯版ppIMWG多發(fā)性骨髓瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)編輯版ppt55IMWG多發(fā)性骨髓瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)編輯版ppt55IMWG多發(fā)性骨髓瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)編輯版ppt56IMWG多發(fā)性骨髓瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)編輯版ppt56微小緩解（MR）

必須符合以下所有條件：血清M蛋白水平下降25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細(xì)胞下降25％－49％）；24h尿輕鏈下降50％－89％但大于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小25％－49％；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。編輯版ppt57微小緩解（MR）必須符合以下所有條件：編輯版ppt57無變化（NC）、平臺期

NC：介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。

平臺期：無進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化<25％并持續(xù)3個月以上。58無變化（NC）、平臺期NC：介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。維持治療維持治療時機(jī)：不進(jìn)行干細(xì)胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植后達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行維持治療藥物：反應(yīng)停50~200mg/d，QN強(qiáng)的松50mg/d,QOD干擾素3MU,QOD59維持治療維持治療時機(jī)：維持治療藥物：59維持治療階段的監(jiān)測和管理

維持階段第一年每3個月復(fù)查以上指標(biāo)；第二年以上每6個月復(fù)查以上指標(biāo)。編輯版ppt60維持治療階段的監(jiān)測和管理維持階段編輯版ppt60MM主要治療后評估編輯版ppt61MM主要治療后評估編輯版ppt61原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過的新的方案進(jìn)行繼續(xù)治療；換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，可考慮行自體干細(xì)胞移植；符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。編輯版ppt62原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過的新的方案進(jìn)行繼續(xù)治療；編輯版pMM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā):①緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過的新方案②緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案。③進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）移植后復(fù)發(fā):①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案。②自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植63MM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā):移植后復(fù)發(fā):63硼替佐米+地塞米松方案3-weekcyclesbortezomib1.3mg/m2intravenouslydays1,4,8,and11dexamethasone40mgdays1to4(allcycles)anddays9to12(cycles1and2)JClinOncol.2010Oct20;28(30):4621-9編輯版ppt64硼替佐米+地塞米松方案3-weekcyclesJCl硼替佐米+阿霉素+地塞米松方案three28-daycyclesbortezomibIV1.3mg/m2perdayondays1,4,8,and11doxorubicinoral9mg/m2perdayondays1through4Dexamethasoneoral40mgperdayondays1through4,9to12,and17to20JClinOncol.2012Aug20;30(24):2946-55編輯版ppt65硼替佐米+阿霉素+地塞米松方案three28-daycy硼替佐米+沙利度胺+地塞米松方案three21-daycyclesthalidomide100mgdailyforthefirst14daysand200mgdailythereafterDexamethasone40mgdailyon8ofthefirst12days,butnotconsecutively;totalof320mgpercyclebortezomib1.3mg/m2ondays1,4,8,and11Lancet.2010Dec18;376(9758):2075-85編輯版ppt66硼替佐米+沙利度胺+地塞米松方案three21-dayc來那度胺+地塞米松方案Three35-daycyclesLenalidomide25mg/d

28of35daysforthreeinductioncyclesDexamethasone40mgdays1–4,9–12,

17–20inductionBlood(ASHAnnualMeetingAbstracts)2007110:Abstract77編輯版ppt67來那度胺+地塞米松方案Three35-daycycle來那度胺+小劑量地塞米松方