心血管內(nèi)科臨床案例分析

心血管內(nèi)科29區(qū)袁雋

患者：女，57歲，因“發(fā)作性暈厥3年余，加重10天”入院，患者3年前情緒激動后出現(xiàn)1次暈厥，持續(xù)約10余秒，自行緩解。發(fā)作時無二便失禁，發(fā)作前無心前區(qū)不適，此次入院前突感胸悶心悸，繼而暈厥，約10秒后緩解。入院測血壓：140/70mmHg，脈搏：40次/分，體溫：36.4℃，呼吸：18次/分。心電圖示：高度房室傳導阻滯。頻發(fā)室早?；颊卟∏槲ｋU，隨時可能發(fā)生惡性心律失常而猝死。案例1臨時起搏器

(temporarycardiacpacemaker)

術(shù)后護理交接班的內(nèi)容：設(shè)置參數(shù)

起搏效果

置入途徑

穿刺部位

其他特殊問題行床旁ECG及胸片檢查進行連續(xù)的心電監(jiān)測密切觀察起搏與感知的功能是否正常，及時發(fā)現(xiàn)并處理與起搏相關(guān)的心律失常有無打嗝或腹肌抽動現(xiàn)象觀察和記錄生命體征及電解質(zhì)水平臨時起搏器應固定在床上或者患者身上穿刺部位每日更換敷料，注意觀察有無滲血、血腫、皮膚紅腫和滲液等情況注意脈沖發(fā)生器與電極導線連接是否緊密備好備用電池，注意臨時起搏器的低電壓報警，及時更換遵醫(yī)囑使用抗生素和抗凝劑患者體位要求：穿刺入口處的起搏導管盡可能固定不動經(jīng)股靜脈放置導管者需要肢體固定，注意預防下肢靜脈血栓采用頸靜脈或鎖骨下途徑者限制較少起搏參數(shù)

起搏頻率（次/分）(pacingrate)輸出電流（mA）(output)靈敏度（mV）(Sensitivity)類型心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）雙腔起搏（DDD）并發(fā)癥導管移位：最常見的并發(fā)癥心律失常：室速和室顫心肌穿孔導管斷裂、電極導管在心腔內(nèi)打結(jié)穿刺并發(fā)癥：血栓形成、皮下血腫、氣胸、血胸等感染心臟外刺激案例2患者CCU16床涂寶炎男74歲文盲診斷：急性心肌梗死患者因情緒激動后突發(fā)暈厥一次，暈厥前無明顯不適，持續(xù)為十幾分鐘，伴出汗、臉色蒼白，醒后有惡心、嘔吐，診斷“暈厥原因待查”于2012年7月14日20:00平車入心一科，心電圖示“竇性心動過緩”，ＩＩＩ，ａＶＦ可見ｑ波，后因肌鈣蛋白陽性，診斷為“急性心肌梗死”于２３:３６遷至ＣＣＵ１６０床，入ＣＣＵ生命體征：Ｔ３６℃，ＨＲ６０次／分，Ｒ１６次／分，ＢＰ１３３／７２ｍｍｈｇ，ＳＰＯ２１００％。

患者于凌晨０時入介入室性冠狀動脈造影并行支架植入術(shù)（右冠），０１:１４安返ＣＣＵ。急診冠脈造影：左主干未見明顯斑塊狹窄，前降支近段發(fā)出小對角支前后病變狹窄95%，局部可疑血栓，中段長病變狹窄50%，回旋支中段狹窄40-50%，第四鈍緣支開口、近段狹窄70%。右冠狀動脈第一屈膝后長病變狹70%—90%，遠段閉塞，可見血栓影。術(shù)中于右冠狀動脈植入支架3枚（遠端Excel13.0*24mm.中段Excel13.0*36mm，近段Exce13.5*36mm，）,支架釋放后復查造影，無殘余狹窄，TIMI血流3級。潛在并發(fā)癥—猝死①絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜②給氧４～６Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供③嚴密監(jiān)測生命體征④遵醫(yī)囑用藥

護理問題①術(shù)肢制動，并向患者解釋重要性，以取得合作②固定好各類置管，并嚴密觀察傷口有無出血、滲血或術(shù)區(qū)有無血腫③嚴密監(jiān)測生命體征④隨時觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿⑤如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理

有出血的危險—與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)

①解釋說明有關(guān)疾病的基本知識和防治方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心②向患者講明住進ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能得到及時的治療③加強與病人溝通，做好生活護理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴④鼓勵患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對腎臟的損害

焦慮--與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān)

①遵醫(yī)囑給予口服舒樂安定②創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。③將監(jiān)護儀的報警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負擔

睡眠型態(tài)紊亂—與術(shù)側(cè)肢體制動有關(guān)

①給患者講解疾病相關(guān)知識②發(fā)放宣傳手冊③把疾病預防知識滲透到日常生活護理當中，加強、加深病人的理解④同時不放松對患者家屬的健康宣教

知識缺乏

①持續(xù)中流量至高流量給氧，抬高床頭②給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量③遵醫(yī)囑給予硝酸甘油緩解癥狀④嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化胸悶—與心肌缺血缺氧有關(guān)

①指導患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜，順時針按摩下腹部②排便時勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導或應用開塞露③排便時提供隱蔽的環(huán)境④嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化便秘—與活動少，絕對臥床有關(guān)

①監(jiān)測患者的心率、血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度，嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音②記錄患者的２４ｈ出入量③避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素④一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理

潛在并發(fā)癥——心力衰竭

討論支架置入術(shù)后，您怎么指導患者的活動？案例3

患者男性，23歲。半年前于“感冒”后出現(xiàn)逐漸加重的胸悶、心悸、氣急，近一月經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，昨晚大便后又出現(xiàn)呼吸困難并加重，不能平臥，咳嗽，咳泡沫樣痰及紅色血色痰而就診入院。T37.50C、P130次/分、BP120/70mmHg，R30次/分,

明顯發(fā)紺，大汗，端坐呼吸。頸靜脈怒張，心界擴大，第一心音減低和心動過速；心尖區(qū)可聞及Ⅲ～Ⅳ級收縮期雜音及舒張期奔馬律；雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音；肝腫大、肝頸靜脈返流征陽性；雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)均正常；肝、腎功能正常體格檢查器械檢查心電圖提示有竇性心動過速伴不同程度的ST-T缺血性改變，同時伴有頻發(fā)室性早搏；X胸片呈普大型心臟，心胸比率0.66；心臟多普勒檢查示心腔均擴大，其中左室擴大最明顯，心臟搏動明顯減弱；EF（心臟輸出量）在29%診斷：擴張型心肌病全心衰竭急性左心衰發(fā)作治療（一）病因治療

1．去除基本病因

2．去除誘發(fā)因素

（三）加強心肌收縮力

1.洋地黃類藥物的應用

2.非強心甙類正性肌力藥

（二）減輕心臟負荷

1.休息及鎮(zhèn)靜劑的應用

2.控制鈉鹽攝入

3.水分的攝入

4.利尿劑的應用

5.血管擴張劑的應用心衰會有什么感覺?

限制患者的日常生活能力利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上的貨物

?受體阻滯劑限制速度最小限制毛驢速度,從而節(jié)約能量

地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑氣體交換受損

保持靜脈輸液通道通暢、體位：取坐位，雙腿下垂,必要時給予四肢輪扎，以減少下肢靜脈血液的回流,減輕心臟負擔。吸氧給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min,可提高肺泡內(nèi)氧分壓，使肺泡內(nèi)毛細血管滲出液的產(chǎn)生減少，從而增加氧的彌散，改善低氧血癥。給予30%-50%乙醇濕化，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫，增加氣體交換的面積改善通氣。病情穩(wěn)定后可改為2-4L/min。遵醫(yī)囑正確使用藥物（嗎啡、呋塞米、硝普鈉、西地蘭等），利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（貝那普利、氯沙坦、螺內(nèi)酯）、