第十四章第一節(jié)

病情觀察的內容護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。病情觀察的內容▲一般情況的觀察；▲生命體征的觀察；▲意識狀態(tài)的觀察；▲瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。一、一般情況的觀察

（Generalobservation）發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜㈠、發(fā)育與體形

（Developmentandshape）1、成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷指標：頭部長度為身高的1/7～1/8;胸圍約為身高的1/2；雙上肢展開的長度約等于身高；坐高約等于下肢的長度。2、體型的分類：（1）均稱型：身體各部分勻稱適中（2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o（3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o㈡、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)

（Dietandnutritionstatus）營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來判斷飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。㈢、面容與表情

(Thefaces)常見的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等患者。腎上腺腫瘤表現為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。㈣、體位

(Posture)疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關節(jié)強直等。常見體位：自動體位被動體位強迫體位㈤、姿勢與步態(tài)

(Postureandgait)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：㈥、皮膚與黏膜

（Skinandmembrane）觀察的內容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。

二、生命體征的觀察（Observationofvitalsigns）體溫脈搏呼吸血壓體溫

（Temperature）體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重。脈搏

（Pulse）脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

呼吸

（Breathe）呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。血壓

（Bloodpressure）應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現。汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計三、意識狀態(tài)的觀察

（Consciousobservation）意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為：

1.嗜睡

2.意識模糊

3.昏睡

4.昏迷

分類臨床表現嗜睡Sleepiness是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊Confusion

意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙?；杷疞ethargy接近不省人