踝關(guān)節(jié)骨折教學(xué)查房

南陽市第二人民醫(yī)院骨外科

教學(xué)目的1、了解踝關(guān)節(jié)的解剖。2、掌握踝關(guān)節(jié)骨折的Lange-Hanson分型及AO分型。3、掌握內(nèi)外踝骨折的治療方案選擇。4、評價(jià)醫(yī)療文書的書寫情況。

病例匯報(bào)基本信息：李某某，男，20歲。

病例匯報(bào)主訴：扭傷致左踝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限2小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于入院2小時(shí)前在家下樓時(shí)踩空扭傷左踝部，致左踝關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，無其它伴隨癥狀，現(xiàn)場未予處理，被120送至“南陽市醫(yī)專一附院”行X線檢查示：左側(cè)內(nèi)、外踝骨折，未處理。后轉(zhuǎn)入我院，經(jīng)查以“左側(cè)雙踝骨折”為診斷收住我科。既往史：平素身體健康。無“心臟病”、“冠心病”、“糖尿病”及“腎病”等病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，無重大外傷、手術(shù)史，無獻(xiàn)血、輸血史，無藥物、食物及其他過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。

病例匯報(bào)個(gè)人史：生長原籍，學(xué)生，無外地久居史，無疫水、疫源地接觸史，無煙酒藥物等不良嗜好，無職業(yè)有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)不潔性生活史。婚育史：未婚未育。家族史：父親身體健康，母親患“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”4年，1弟身體健康，無家族性及遺傳性疾病史。術(shù)前?？撇轶w左踝關(guān)節(jié)處腫脹明顯，皮膚輕度青紫、完整，局部觸痛、壓痛陽性，局部可觸及明顯骨擦感，聞及骨擦音，左下肢軸向叩擊痛陽性，左側(cè)踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)均明顯受限，雙下肢等長，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知覺及肌張力正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，末梢血液循環(huán)良好。余肢體未見異常。術(shù)前輔助檢查心電圖、胸片無異常，左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（南陽市醫(yī)專一附院）示：左側(cè)內(nèi)外踝骨折。左側(cè)踝關(guān)節(jié)CT三維重建（本院11481515）示：左側(cè)腓骨下段、內(nèi)踝骨折。血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、凝血系列、免疫八項(xiàng)無異常。

左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（術(shù)前）

初步診斷初步診斷：左側(cè)內(nèi)外踝骨折鑒別診斷鑒別診斷：踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷：多為足內(nèi)翻或外翻暴力引起，踝關(guān)節(jié)腫脹及運(yùn)動(dòng)痛明顯，無畸形，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻加壓正位片可見距骨傾斜，距骨體關(guān)節(jié)面與脛骨下關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬＞15°角時(shí)，表示外側(cè)副韌帶斷裂，無骨折可與踝關(guān)節(jié)骨折明確鑒別。治療方案入院后給予完善相關(guān)檢查，行患肢石膏托外固定、抬高、消腫、局部冷敷等治療，積極術(shù)前準(zhǔn)備。于2017年03月10日在硬外麻醉下行“左側(cè)內(nèi)踝及腓骨遠(yuǎn)段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”治療，術(shù)后繼續(xù)給予患肢石膏外固定制動(dòng)、抬高、預(yù)防感染，活血、消腫、局部理療等治療術(shù)后每4-6周復(fù)查患肢X線，術(shù)后6-8周去除石膏托，無負(fù)重功能鍛煉3個(gè)月。術(shù)后患肢X線提出問題1.踝關(guān)節(jié)骨折的診治原則是什么？2.踝關(guān)節(jié)骨折伴有下脛腓聯(lián)合分離如何處理？總結(jié)病例特點(diǎn)1.青年男性，平素體健，此次外傷史明確。2.?？撇轶w：左下肢無明顯畸形，左踝關(guān)節(jié)處腫脹明顯，皮膚完整，局部觸痛、壓痛陽性，局部可觸及明顯骨擦感，聞及骨擦音，左下肢軸向叩擊痛陽性，左側(cè)踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)均明顯受限，雙下肢等長，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知覺及肌張力正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血液循環(huán)可。余肢體未見異常。3.輔助檢查：左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（南陽市醫(yī)專一附院）示：左側(cè)內(nèi)外踝骨折。左側(cè)踝關(guān)節(jié)CT三維重建（本院11481515）示：左側(cè)腓骨下段、內(nèi)踝骨折。入院診斷：左側(cè)內(nèi)外踝骨折（Lange-Hanson分型：旋前外旋型III度；AO分型：C2型）討論1.踝關(guān)節(jié)的解剖情況1.踝關(guān)節(jié)的解剖概要踝關(guān)節(jié)由踝穴（脛骨下端關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝構(gòu)成）、距骨及其周圍的韌帶組成。外踝位于內(nèi)踝偏前1cm，其關(guān)節(jié)面也較內(nèi)踝長1cm。脛腓骨下端由下脛腓前、后韌帶，下脛腓橫韌帶及脛腓骨間韌帶相連接；距骨位于踝穴中間，其內(nèi)、外側(cè)均受韌帶保護(hù)，前方薄弱部分有伸肌腱加強(qiáng)。臨床上稱之為前踝，確切應(yīng)稱為脛骨前緣，指脛骨下關(guān)節(jié)面前上緣略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓側(cè)突起，與后踝向腓側(cè)凸出的骨突形成縱向間隙，包繞外踝關(guān)節(jié)面以上的腓骨遠(yuǎn)端。脛骨后踝是脛骨下端關(guān)節(jié)面頂部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又稱第三踝。2.三踝骨折的Lange-Hanson分型旋后-內(nèi)收型旋后-外旋型旋前-外展型旋前-外旋型垂直壓縮型注：旋后與旋前指受傷時(shí)足的位置內(nèi)收，外展和外旋指距骨在踝穴內(nèi)受到外力作用的方向旋后-內(nèi)收型Ⅰ度：單純外踝骨折或韌帶斷裂Ⅱ度：同時(shí)有內(nèi)踝骨折。如右圖旋后-外旋型Ⅰ度：下脛腓韌帶損傷。Ⅱ度：Ⅰ度伴有外踝斜行骨折。Ⅲ度：Ⅱ度加后踝撕脫骨折。Ⅳ度：Ⅲ度加內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。旋前-外展型Ⅰ度：內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。Ⅱ度：第Ⅰ度加下脛腓