高血壓腦出血的診斷與治療

高血壓腦出血位于基底節(jié)和丘腦等腦組織的深部。11.1手術(shù)前狀況本組26例,男16例,女10例。年齡37～86歲,(65.5±8.9)歲。均有頭痛、頭暈、嘔吐,其中偏癱23例,失語14例。有高血壓病史23例。入院時血壓超過140/90mmHg25例,超過180/100mmHg17例。發(fā)病至手術(shù)時間6～13h,(6.8±0.3)h。術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GlasgowComaScale,GCS)6～15分,(8.6±1.7)分,其中≤9分13例,10～12分5例,13分3例,14～15分5例。均行頭顱CT檢查,提示殼核出血16例,腦葉出血4例,丘腦出血6例,出血量27.5～55ml,(40.1±5.3)ml。其中9例合并腦室出血。入組標(biāo)準(zhǔn):有手術(shù)指征的自發(fā)性腦出血,原則上出血量30～60ml,對于有明顯局灶神經(jīng)功能損害如偏癱、失語等,出血量20～30ml也可;未出現(xiàn)腦疝,或一般情況較差的早期腦疝不能或不愿接受開顱手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):出血量<20ml,或>60ml,發(fā)病后有血腫持續(xù)擴(kuò)大傾向,意識障礙進(jìn)行性加重,腦疝晚期,腦干及小腦出血,顱內(nèi)動脈瘤及腦血管畸形等相關(guān)性出血,有嚴(yán)重凝血功能障礙及其他手術(shù)禁忌。1.2方法1.2.1腦內(nèi)重建血腫建模術(shù)前常規(guī)行腦CT檢查(容積掃描,層厚2mm),并于頭皮表面放置3～6個標(biāo)記點(diǎn),根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在預(yù)估的穿刺點(diǎn)放置一枚標(biāo)記點(diǎn)。拷取CT掃描原始DICOM格式數(shù)據(jù),導(dǎo)入3DSlicer軟件,利用VolumeRendering進(jìn)行頭顱重建(圖1A),可清楚顯示頭部外觀細(xì)節(jié),如體表標(biāo)記點(diǎn)、耳廓、鼻尖等;利用SaveIslandEffect、ThresholdEffect、MakeModelEffect功能模塊完成腦內(nèi)血腫的三維重建(血腫建模)并與頭顱融合(圖1B)。血腫的體積在建模后通過Models模塊中的Volume查看。對VolumeRendering重建的頭顱調(diào)整透明度使血腫、頭顱同時顯影,截取圖像(圖2),導(dǎo)入投影儀備用。1.2.2穿刺點(diǎn)位置設(shè)計(jì)遵循距離最近、避開功能區(qū)、避開血管豐富密集區(qū)域的原則。腦葉出血或血腫邊緣距離皮層1cm范圍內(nèi)的血腫一般選取避開重要血管功能區(qū)最近的路徑;殼核及丘腦出血采用經(jīng)額穿刺路徑。三維重建后,血腫距離體表及中線的距離可以通過3DSlicer軟件中的Ruler、CurveMaker測量,預(yù)設(shè)穿刺路徑(頭皮預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)至血腫穿刺靶點(diǎn)的連線)與正中矢狀面之間的夾角可以用Gyroguide模塊進(jìn)行測量。設(shè)計(jì)好穿刺點(diǎn)及角度、距離后,為防止穿刺失誤,通過CT掃描結(jié)果,應(yīng)用CT讀片定位方法進(jìn)行驗(yàn)證,具體如下:選擇血腫最大層面距離耳眥線(OM線)所在平面的距離,確定穿刺高度;測量血腫中心距離額部穿刺點(diǎn)長度,確定穿刺深度;血腫中心點(diǎn)與穿刺點(diǎn)連線與正中矢狀面的夾角即為穿刺進(jìn)針角度1.2.3穿刺點(diǎn)微創(chuàng)蛋白穿刺在手術(shù)室進(jìn)行。一般采用局麻,對不能配合、躁動不安者采用靜脈復(fù)合麻醉+局麻,或氣管插管全麻。投影儀將預(yù)先融合成的頭顱與血腫的影像投射到患者頭部并與標(biāo)記點(diǎn)精準(zhǔn)匹配,在頭皮上描畫出血腫的體表投影。在預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)切開頭皮長2～3cm,使用電動自停開顱鉆,鉆頭6/9mm,在預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)顱骨上鉆孔,尖刀十字切開硬膜,止血,用內(nèi)徑2mm硅膠管(軟通道)沿預(yù)設(shè)的穿刺角度向血腫方向穿刺,穿刺深度到達(dá)穿刺靶點(diǎn)后撤出導(dǎo)芯,穿刺位置正確時可見暗紅色血液流出。避免過快放液,用2ml或5ml注射器輕輕緩慢抽吸,抽吸不宜過多,不超過血腫總量30%,防止繼發(fā)出血。腦出血合并破入腦室、腦室鑄型者同時行出血對側(cè)腦室額角穿刺。術(shù)后控制血壓在120～160/70～100mmHg。術(shù)后即刻復(fù)查腦CT(圖3A),確定穿刺導(dǎo)管位置準(zhǔn)確無誤后,于術(shù)后6h在嚴(yán)格無菌原則下向血腫腔內(nèi)注射尿激酶2萬～5萬U,夾管3h,有腦室引流管者也同時夾閉,每日2次。術(shù)后5日復(fù)查腦CT(圖3B),應(yīng)用3DSlicer軟件對血腫建模,通過Models模塊中Volume計(jì)算殘留血腫的體積。殘余血腫量<10ml即可考慮拔管,一般引流不超過1周,腦室引流一般不超過2周。術(shù)后1周開始行床旁康復(fù)治療,術(shù)后2～3周病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)康復(fù)科或出院。1.3術(shù)前血腫量及術(shù)后7天gcs評分應(yīng)用3DSlicer軟件測算術(shù)前血腫量及術(shù)后5日殘留血腫量,記算血腫清除率=[(術(shù)前血腫量-術(shù)后第5日殘余血腫量)/術(shù)前血腫量]×100%;再出血,指術(shù)后任何一次復(fù)查CT出血量超過術(shù)前;精準(zhǔn)穿刺率,即導(dǎo)管通過血腫中心1cm范圍內(nèi)且導(dǎo)管頭端位于血腫范圍內(nèi)的患者所占的百分比;術(shù)后7天GCS評分。術(shù)后常規(guī)隨訪,不能來院者出院6個月電話回訪,進(jìn)行日常生活能力(activityofdailyliving,ADL)分級2手術(shù)方法及術(shù)后風(fēng)26例均一次穿刺成功,精準(zhǔn)穿刺率92.3%(24/26),2例腦葉出血者導(dǎo)管頭端位于血腫低位,未超越血腫邊緣,管體未通過血腫中心1cm范圍。術(shù)后5日殘留血腫量3～8ml,(5.1±1.2)ml;血腫清除率83%～98%,(93.6±2.7)%。無術(shù)后再出血,無顱內(nèi)感染。術(shù)后7天GCS8～15分,(11.5±2.8)分,其中≤9分2例,10～12分8例,13分6例,14分2例,15分8例。血腫腔導(dǎo)管拔除時間5～8d,(5.8±0.7)d;9例合并腦室出血者留置腦室內(nèi)導(dǎo)管,拔除時間7～13d,(10.6±0.5)d。住院時間12～18d,(14.6±2.3)d。術(shù)后死亡1例,為丘腦出血46ml,并破入腦室,術(shù)中穿刺精準(zhǔn),術(shù)后5日血腫腔殘留血腫量7.6ml,術(shù)后7天拔除血腫腔導(dǎo)管,GCS8分,術(shù)后13天拔除腦室引流管,術(shù)后20天家屬因家庭原因放棄一切治療,自動出院,第31天死于肺部感染。25例術(shù)后6個月ADL分級,Ⅰ級5例,Ⅱ級9例,Ⅲ級8例,Ⅳ級2例,Ⅴ級1例。3預(yù)防繼發(fā)出血,手術(shù)時機(jī)短對于高血壓腦出血,理論上講清除血腫能夠降低顱內(nèi)壓,防止血腫占位效應(yīng)引起的繼發(fā)性損害目前CT設(shè)備在國內(nèi)醫(yī)療單位已相當(dāng)普及,尤其是螺旋CT的出現(xiàn),容積掃描能提供更加豐富的人體內(nèi)部信息微創(chuàng)穿刺治療雖然有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢,但一旦繼發(fā)出血,嚴(yán)重影響預(yù)后,甚至需要開顱手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救,所以預(yù)防繼發(fā)出血對微創(chuàng)穿刺治療尤為重要。首先,要重視手術(shù)時機(jī),腦出血后6h內(nèi)有出血未停止的可能,穿刺易繼發(fā)出血引起血腫擴(kuò)大本組26例術(shù)后無再出血,無顱內(nèi)感染,術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好,治療效果令人鼓舞。但本研