醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科教學(xué)課件慢性阻塞性肺部疾病（COPD）慢性阻塞性肺部疾病，是一組以氣流受限為主要特征的慢性肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，發(fā)展緩慢，肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，一般患病率死亡率較高。與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)，當(dāng)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫出現(xiàn)氣流受限不完全可逆時(shí)，即為慢性阻塞性肺部疾病。病因外因（暴露）1、大氣污染：某些化學(xué)氣體，如二氧化硫和煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用2、過敏因素：如對塵、螨、細(xì)菌、真菌過敏3、吸煙吸煙與慢性支氣管炎有密切關(guān)系。吸煙是重要的發(fā)病因素且與吸煙的量、時(shí)間成正比。20%吸煙者最終發(fā)展為COPD。吸煙可損傷氣道上皮、粘液分泌增多、粘膜充血水腫、副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、氧自由基產(chǎn)生增多，其原因是：a、焦油和煙堿能抑制呼吸道纖毛活動(dòng)。b、削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。4、感染感染是慢性支氣管炎發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)重要因素。病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)細(xì)菌感染，感染細(xì)菌有：流感嗜血桿菌，肺炎球菌，甲型溶血型鏈球菌，奈瑟球菌，反復(fù)發(fā)作的慢性支氣管炎病人常常存在混合感染。以上是慢支發(fā)作和加劇的主要原因。內(nèi)因（宿主）1、免疫功能低下2、自主神經(jīng)功能失調(diào)（迷走神經(jīng)興奮）3、基因（蛋白酶--抗胰蛋白酶失衡）臨床表現(xiàn)主要有1、氣短或呼吸困難：早期僅在體力勞動(dòng)或上樓等活動(dòng)出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。這是COPD標(biāo)志性癥狀2、咳嗽、咳痰的特點(diǎn)a、反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽b、晨起夜眠時(shí)明顯（迷走神經(jīng)的活性、體位改變有關(guān)）c、痰液由稀薄變?yōu)檎吵硪话阏f明病情加重3、、痰一般呈白色泡沫狀，若并發(fā)感染則痰量增多，粘稠度增加，可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多，其原因：夜間積聚+副交感神經(jīng)興奮。痰量分級(jí)小量20～50ml/24h、中等量50～100ml/24h、大量＞100ml/24h4、喘反復(fù)發(fā)作后，由于支氣管狹窄痙攣，可發(fā)生喘息，加之感染，可呈哮喘樣發(fā)作。5、晚期有體重下降，食欲減退等全身癥狀出現(xiàn)。COPD按病程可以分為急性加重期和穩(wěn)定期，前者指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、或喘息性加重、膿痰量多，可伴發(fā)熱等癥狀；穩(wěn)定期指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。治療1、穩(wěn)定期治療a、使用支氣管舒張藥，可緩解、控制和減輕癥狀b、祛痰藥不易咳痰病人液咳出c、長期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低流量吸氧（1~2L/min），每天15h以上，氧療指征：PaO2<55mmHg或SaO2<88，有或沒有高碳酸血癥。急性加重治療在使用支氣管擴(kuò)張劑的同時(shí)，選擇合適抗生素積極治。慢性支氣管炎慢性支氣管炎是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性、非特異性炎癥。現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽、咳痰，或伴有喘息。慢性支氣管炎是一種常見病、多發(fā)病，也是導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性呼吸衰竭最常見的原因（約80%）。臨床分期分型分型：a、單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。b、喘息型：除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期。分期：a、急性發(fā)作期：在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)明顯加劇。遷延期：有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個(gè)月以上者。c、臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個(gè)月以上者。治療對于急性發(fā)作的患者應(yīng)以戒煙、控制感染、控制職業(yè)性環(huán)境污染、祛痰止咳為主，伴有喘息時(shí)，應(yīng)予解痙平喘治療。緩解期應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)。對于以上兩種疾病我們在臨床護(hù)理上要注意做到以下幾點(diǎn)：一般護(hù)理a、指導(dǎo)病人休息和體位:肺、心功能失代償時(shí)應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠。促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位。肺、心功能代償期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。b、飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水、鈉的攝入。在臨床護(hù)理上要注意觀察一下幾點(diǎn)：a.檢測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度的變化。b.觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。c.有無心悸、胸悶、水腫及少尿。d.定期檢測動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓?。e.密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。3、氧療護(hù)理遵醫(yī)囑給予氧療對COPD病人提倡長期家庭氧療。呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）吸氧。4、治療配合1）、用藥護(hù)理a、鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽放射。b、呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。c、使用排鉀利尿劑：檢測電解質(zhì)變化。d、洋地黃類藥物：肺心病右心衰竭時(shí)使用洋地黃應(yīng)謹(jǐn)慎，注意糾正缺氧和低鉀。e、血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化。f、抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。2）、呼吸功能鍛煉a、腹式呼吸病人取立位，體弱者亦可取坐位或者半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小幅度，緩呼深吸。每分鐘7-8次，每次10-20分鐘，每天2次，反復(fù)訓(xùn)練。b、縮唇呼吸訓(xùn)練用鼻吸氣用口呼氣，吸與呼時(shí)間比為1：2-35、并發(fā)癥護(hù)理6、心理護(hù)理是病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。7、健康指導(dǎo)a、疾病知識(shí)的指導(dǎo)b、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)c、家庭氧療指導(dǎo)最后評價(jià)病人呼吸困難是否減輕；咳嗽是否減輕，能否有效咳痰；活動(dòng)耐力是否增加；水腫是否減輕或者消失，尿量是否增加；病人食欲是否增加，營養(yǎng)狀況是否改善；焦慮是否減輕或消失。高血壓分級(jí)越來越多的人患有高血壓疾病，主要原因是由于人們的生活環(huán)境和質(zhì)量有所提高，生活飲食的放縱是誘發(fā)高血壓的主要原因。高血壓是一種常見的慢性疾病，它已經(jīng)成為危害人類的頭號(hào)殺手。不同類別的高血壓，診斷和治療有很大區(qū)別。因此了解高血壓分級(jí)對臨床診治具有重要意義。那么高血壓是如何分級(jí)的呢？下面對高血壓分級(jí)做簡單介紹。高血壓分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)：一般情況下，理想的血壓為120/80mmHg，正常血壓為130/85mmHg以下，130～139/85～89mmHg為臨界高血壓，為正常高限；140～159/90～99mmHg為高血壓Ｉ期，此時(shí)機(jī)體無任何器質(zhì)性病變，只是單純高血壓；160～179/100～109mmHg為高血壓Ⅱ期，此時(shí)有左心室肥厚、心腦腎損害等器質(zhì)性病變，但功能還在代償狀態(tài)；180/110mmHg以上為高血壓Ⅲ期，此時(shí)有腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等病變，已進(jìn)入失代償期，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。對于高血壓分級(jí)，有以下幾點(diǎn)需要說明：1、血壓水平越高對人體所造成的危害也就越大。例如，舒張壓每升高5-6mmHg，腦卒中的危險(xiǎn)性增加35%-40%,冠心病事件危險(xiǎn)性增加25%-30%。人體血壓是否正?；蚍旨?jí)如何都是相對的，許多血壓“正?！钡娜艘部梢园l(fā)生常見于高血壓病的靶器官損害；而“高血壓”者未必都會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。多數(shù)心腦血管病發(fā)生在血壓水平屬于正常值或1級(jí)高血壓的人群中。雖然這一人群發(fā)生心腦血管病的危險(xiǎn)性低于其他高血壓人群，但由于其數(shù)量較大，故由此誘發(fā)的心腦血管病的絕對人數(shù)顯著增多。新的分類方法中明顯降低了高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以把許多以前認(rèn)為血壓“正?！被颉捌摺钡娜巳杭{入高血壓的監(jiān)測與防治范圍內(nèi)，以期最大程度減少該人群中心腦腎損害的發(fā)生率；2、新標(biāo)準(zhǔn)更加強(qiáng)調(diào)了單純收縮期高血壓的危害性，并將之單獨(dú)分類。研究上表明收縮壓升高比舒張壓升高對靶器官所造成的損害更大。3、當(dāng)患者收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類。另外，高血壓病人在日常生活中應(yīng)多注意飲食的合理搭配，戒煙限酒，多做運(yùn)動(dòng)，從生活中預(yù)防和治療高血壓。心功能分級(jí)按心力衰竭發(fā)展的程度，即病人勝任體力活動(dòng)的能力，結(jié)合臨床表現(xiàn)一般將心功能分為四級(jí)，心力衰竭分為三度：心功能分級(jí)判斷指標(biāo)心力衰竭（心功能不全）分度心臟儲(chǔ)備能力體力活動(dòng)表現(xiàn)（癥狀）心臟病及心功能不全體征Ⅰ級(jí)正常一般體力活動(dòng)不受限制，不出現(xiàn)疲勞、乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等癥狀。無心力衰竭體征。心功能代償期Ⅱ級(jí)輕度減低體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無癥狀，但中等體力活動(dòng)時(shí)，如常速步行500-1000米或登3-4層樓即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀，休息后癥狀消失。有心力衰竭體征，如心率增快、輕度肝腫大等。Ⅰ度（輕）Ⅲ級(jí)中度減低體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕微體力活動(dòng)，如：日常家務(wù)勞動(dòng)、常速步行５００－１０００米、登２層樓等，即出現(xiàn)心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀，臥床休息后癥狀好轉(zhuǎn)，但不能完全消失。出現(xiàn)肝腫大、水腫等心力衰竭體征Ⅱ度（中）Ⅳ級(jí)重度減低不能勝任任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有乏力、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。明顯的心力衰竭體征Ⅲ度（重）嗎啡在臨床上的運(yùn)用及不良反應(yīng)應(yīng)用：1、鎮(zhèn)痛嗎啡對多種原因引起的疼痛均有效，可緩解或消除嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等一起的劇痛和晚期癌癥疼痛。給藥原則一般是看個(gè)體對藥物的敏感性以及疼痛程度的看法來給藥，久用易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅短期應(yīng)用于其他鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)。診斷未明確前慎用，以免掩蓋病情而延誤診斷。2、心源性哮喘禁止用于支氣管哮喘3、止瀉、止咳不良反應(yīng)：治療量嗎啡可引起眩暈、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難（老年人多見）、膽道壓力升高甚至膽絞痛、直立性低血壓（低血容性