消化道出血的部位與原因上消化道出血

-食管靜脈曲張出血

-非食管靜脈曲張出血下消化道出血中消化道出血消化道出血消化道出血的部位與原因上消化道出血下消化道出血中消化道出血消1急性非靜脈曲張性上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血包括胰管出血、膽管出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血年發(fā)病率50-150/10萬，病死率6%-10%急性非靜脈曲張性上消化道出血的定義11.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-42急性非靜脈曲張性上消化道出血：急性非靜脈曲張性上消化道出血的21.鄒多武等.中華消化雜志;2010;30(12):902-903

膽胰疾病急性非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍上消化道腫瘤應激性潰瘍服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板藥消化性潰瘍?nèi)匀皇侵袊毙苑庆o脈曲張性上消化道出血的主要原因131.鄒多武等.中華消化雜志;2010;30(12):3上消化道出血的治療上消化道出血的治療4治療方法藥物治療介入治療內(nèi)鏡介入放射介入手術(shù)治療其他治療：氣囊填塞治療方法藥物治療5藥物治療補充血容量止血非食管胃底靜脈曲張出血的治療控制胃內(nèi)酸度食管胃底靜脈曲張出血的治療降低門靜脈壓力一般性止血藥物藥物治療補充血容量6對非靜脈曲張性上消化道出血治療需要注意：評估出血的嚴重程度，實行個體化的分級治療早期內(nèi)鏡檢查，根據(jù)病變特征選擇治療方法升高胃內(nèi)pH并維持>6是止血的關(guān)鍵積極治療原發(fā)病，預防再出血非靜脈曲張性上消化道出血需要規(guī)范化治療指南推薦上消化道出血診治要點11.李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44（1）：3－47對非靜脈曲張性上消化道出血治療需要注意：非靜脈曲張性上消化道7Lancet2007*附：高危患者的救治：靜脈通路建立；對于潰瘍基底有粘附血凝塊者(FIIb)，（且灌洗后不易脫落時，）內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)鏡治療率；-支架種類：藥物洗脫與否無病變，

Mallory-Weiss綜合征同時合并一種或多種其他內(nèi)科疾病：如糖尿病、代謝紊亂綜合征、骨關(guān)節(jié)退行變GastrointestEndosc1997中華內(nèi)科雜志2005；潰瘍出血高風險患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷1986;27(3):233-238DigDisSci2010.粘附血塊的潰瘍常比有裸露血管的潰瘍更易出血（17.近期明顯發(fā)生過出血的潰瘍Forrest分級與出院時間《急性上消化道出血急診診治專家共識》指出急性上消化道出血的患者，病因明確之前，可以經(jīng)驗性聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥方案為靜脈應用生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。在急診確診EVL和非EVL非常困難，部分EVL病人沒有肝病史，以出血為首發(fā)癥狀。

中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會2011.01Lancet2007《急性上消化道出血急診診治專家共識》指8非食管靜脈曲張出血

的預防和治療非食管靜脈曲張出血

的預防和治療9非食管靜脈曲張出血發(fā)生關(guān)鍵胃內(nèi)酸度過高胃酸損傷作用增強非食管靜脈曲張出血發(fā)生關(guān)鍵10概述2010年制定了“非曲張靜脈出血處理的國際共識（ICON-UGIB）”適當修改以適應亞太地區(qū)國家/地區(qū)的特殊性；12個國家/地區(qū)的18位專家參與制定；內(nèi)容共12條共識意見中使用的某些指標同意率：參加會議的專家對某項共識的贊同情況；如果同意率低于80%，此條意見即被否決。

證據(jù)等級：從某些臨床研究中得出結(jié)論的證據(jù)級別；根據(jù)不同臨床研究類別（隨機雙盲、前瞻有對照；隨機分組；小樣本觀察；臨床經(jīng)驗等等），其結(jié)論的可信度、科學性各不相同；本研究的證據(jù)等級分為：高、中等、低、很低概述2010年制定了“非曲張靜脈出血處理的國際共識（I11共識意見1-7

共識意見內(nèi)容同意率證據(jù)等級共識意見1內(nèi)鏡檢查前的預后量表評分有助于預測患者是否需行內(nèi)鏡治療86.60%中共識意見2內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險因素后，早期出院既安全又可節(jié)省費用100%中-低共識意見3若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗不足時，推薦盡早（靜脈內(nèi)）使用PPI86.70%低共識意見4高危患者出血后24小時內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預后100%中共識意見5對于潰瘍基底有粘附血凝塊者(FIIb)，（且灌洗后不易脫落時，）內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用86.70%中-低共識意見6內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱?3.30%中-低共識意見7PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段：

7a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率

7b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率

7c.尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率

共識意見1-7共識意見內(nèi)容同意率證據(jù)等級共識意見1內(nèi)鏡檢查12共識意見1

內(nèi)鏡檢查前的預后量表評分有助于預測患者

是否需行內(nèi)鏡治療

（同意率：86.6%；證據(jù)等級：中）

共識意見1

內(nèi)鏡檢查前的預后量表評分有助于預測患者

是否需13“共識意見-1”的說明內(nèi)鏡檢查前的預后評分系統(tǒng)(Rockallscore;Blatchfordscore)，為綜合性評分系統(tǒng)，包含臨床表現(xiàn)和實驗室參數(shù)；以往用于再出血、病死率等的預后評估；將Blatchford評分用于UGIB內(nèi)鏡干預標準；Blatchford評分為0分者可不行內(nèi)鏡治療

兩種評分系統(tǒng)僅限研究之用，臨床實用性小“共識意見-1”的說明內(nèi)鏡檢查前的預后評分系統(tǒng)(Rockal14內(nèi)鏡前Blatchford評分可用于預測患者是否需要行內(nèi)鏡治療1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.15表3急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目檢測結(jié)果評分收縮壓(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血紅蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表現(xiàn)脈搏

100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222內(nèi)鏡前Blatchford評分1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)15Blatchford評分和內(nèi)鏡前Rockall評分

內(nèi)鏡治療組＞未行內(nèi)鏡治療組例數(shù)Blatchford評分內(nèi)鏡前

Rockall評分內(nèi)鏡治療組29710.33.0未行內(nèi)鏡治療組7907.02.6P＜.001＜.001PangSH.GastrointestEndosc2010評分越高，內(nèi)鏡干預的必要性、指征約強Blatchford評分和內(nèi)鏡前Rockall評分

內(nèi)鏡治16上消化道出血Rockall評分*：收縮壓>100mmHg，心率<100次/分；?：收縮壓>100mmHg，心率>100次/分；?：收縮壓<100mmHg，心率>100次/分中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76上消化道惡性疾病無病變，

Mallory-Weiss綜合征內(nèi)鏡診斷心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病無伴發(fā)病低血壓?心動過速?無休克*休克≥8060－79<60年齡3210評分變量上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或噴血無或有黑便內(nèi)鏡下出血征象肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散潰瘍等其他病變9上消化道出血Rockall評分*：收縮壓>100mmHg，17共識意見2

內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險因素后，早期出院既安全又可節(jié)省費用

（同意率：100%；證據(jù)等級：中-低）共識意見2

內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險因素后，早18潰瘍出血Forrest分級IaIbIIbIIaIIIIIcIa噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動性滲血潰瘍出血Forrest分級IaIbIIbIIaIIIIIcI19將Blatchford評分用于UGIB內(nèi)鏡干預標準；低危潰瘍患者可能合并心肺等全身高危因素；?：收縮壓<100mmHg，心率>100次/分對于潰瘍基底有粘附血凝塊者(FIIb)，（且灌洗后不易脫落時，）內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用GastrointestEndosc1997DigDisSci2010.內(nèi)鏡檢查前的預后評分系統(tǒng)(Rockallscore;Blatchfordscore)，為綜合性評分系統(tǒng)，包含臨床表現(xiàn)和實驗室參數(shù)；高?；颊叱鲅?4小時內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預后VenablesCW.目前尚無停用多少時間的共識意見；在ForrestIIa和IIb潰瘍中試驗組：阿司匹林+PPI歐美等國家周末UGIB死亡率高于工作日大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率PPI不會增加冠脈支架患者的心血管不良事件發(fā)生率，卻可使胃腸道出血發(fā)生率降低50%內(nèi)鏡下Forrest分級

有利于判斷預后及指導臨床治療1，2，31.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.20Forrest分級內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動性出血存在活動性出血Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%

Ib活動性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒有出血的可見血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%將Blatchford評分用于UGIB內(nèi)鏡干預標準；內(nèi)鏡下20隊列研究：低危病變患者早期出院

并不增加再出血發(fā)生率和死亡率十二指腸潰瘍，F(xiàn)orrestIII，若患者入院時生命體征穩(wěn)定，在內(nèi)鏡檢查當天即可出院

HsuPI.GastrointestEndosc1996Forrest分級IIIⅡcⅡbⅡaⅠb局部治療后出院時間入院當天留觀3天留觀3天留觀4天留觀3天LaiKC.

GastrointestEndosc1997Forrest分級與出院時間

國內(nèi)多數(shù)在內(nèi)鏡診斷或干預后觀察3-5天出院隊列研究：低危病變患者早期出院

并不增加再出血發(fā)生率和死亡率21SungJJ.AmJGastroenterol

2010潰瘍出血患者死亡原因分析出血相關(guān):18.4%出血無法控制內(nèi)鏡治療后無其他原因48h內(nèi)死亡手術(shù)中死亡手術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥死亡內(nèi)鏡并發(fā)癥非出血相關(guān):79.7%心臟肺腦惡性腫瘤晚期無法分辨死亡原因:1.9%

SungJJ.AmJGastroenterol222低危潰瘍(內(nèi)鏡評估)：再出血發(fā)生率低低?；颊?量表評估)：死亡率低75%以上潰瘍出血患者死因為非出血相關(guān)性低危潰瘍患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的終末表現(xiàn)

區(qū)分（內(nèi)鏡下的）低危潰瘍

與低?；颊叩臀?內(nèi)鏡評估)：再出血發(fā)生率低區(qū)分（內(nèi)鏡下的）低危23共識意見3

若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗不足時，推薦盡早（靜脈內(nèi)）使用PPI（同意率：86.7%；證據(jù)等級：低）共識意見3

若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗不足時，推薦24內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率OmeprazoleN=179安慰劑N=190P,OR(95%)內(nèi)鏡治療n,%–潰瘍出血–其它2815.6%1995931.1%4019.001,2.4(1.5-4).002.08急診介入231手術(shù)止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率Omeprazole安慰25薈萃分析結(jié)論

內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)鏡治療率

，但并不減少再出血發(fā)生率、外科手術(shù)和死亡率

SreedharanA,.Gastroenterology2009薈萃分析結(jié)論內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)26內(nèi)鏡前使用PPI可節(jié)省醫(yī)療成本內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)鏡治療率；含義：PPI使用后有助于潰瘍表面血凝塊的形成、穩(wěn)定；降低內(nèi)鏡干預概率間接地：縮短住院時間；節(jié)省醫(yī)療成本

內(nèi)鏡前使用PPI可節(jié)省醫(yī)療成本內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以降低27亞太共識的建議建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用高劑量PPI；有助于早期的病情穩(wěn)定亞洲部分國家/地區(qū)受相關(guān)因素制約，出血24小時內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或治療 -內(nèi)鏡處理能力（設(shè)施、醫(yī)師資質(zhì)） -周末、節(jié)假日、地緣因素高劑量：Eme40-80mg,iv+8mg/h; Eme40mg,ivq6-8h常規(guī)劑量：Ome40mg,ivqd-q12h亞太共識的建議建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用高劑量PPI；有助于28共識意見4

高?；颊叱鲅?4小時內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預后（同意率：100%；證據(jù)等級：中）共識意見4

高?；颊叱鲅?4小時內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預后（同29“周末”現(xiàn)象亞洲國家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡；國內(nèi)上血24小時內(nèi)鏡檢查率無調(diào)查結(jié)果共識建議：出血后24h內(nèi)應行內(nèi)鏡檢查，包括周末及節(jié)假日；12h內(nèi)并不具有優(yōu)勢--DornSD.DigDisSci2010.歐美等國家周末UGIB死亡率高于工作日“周末”現(xiàn)象亞洲國家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡30緊急內(nèi)鏡檢查血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊?或大量嘔血者，經(jīng)復蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進行*附：高?；颊叩木戎危红o脈通路建立；吸氧；生命體征監(jiān)護；補液擴容（合理晶體、膠體比例）；成份輸血緊急內(nèi)鏡檢查血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊?或大量嘔血者，經(jīng)復蘇31共識意見5

對于潰瘍基底有粘附血凝塊者(FIIb)，（且灌洗后不易脫落時，）內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用（同意率：86.7%；證據(jù)等級：中-低）

共識意見5

對于潰瘍基底有粘附血凝塊者(FIIb)，（32ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導相應處理；但有重新出血且無法控制的風險若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，內(nèi)鏡下有效的治療方法為：熱凝固治療或血管夾治療BarkunA,AnnInternMed2010ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見沖洗血凝塊有助于暴露33粘附血塊的去除有時粘附血塊與裸露血管的鑒別會很困難；粘附血塊的潰瘍常比有裸露血管的潰瘍更易出血（17.6%vs11.3%）：可能與粘附血塊下有較粗大血管有關(guān)

沖洗時間：推薦時間：至少5min；粘附血塊的去除有時粘附血塊與裸露血管的鑒別會很困難；粘附血塊34在ForrestIIa和IIb潰瘍中內(nèi)鏡+靜脈PPI治療優(yōu)于PPI單獨治療出現(xiàn)出血復發(fā)的可能性靜脈PPI治療靜脈PPI治療+內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療后天數(shù)內(nèi)鏡治療后仍須給予靜脈內(nèi)PPI治療！在ForrestIIa和IIb潰瘍中出現(xiàn)出血復發(fā)的可能性靜35共識聲明6內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱猓ㄍ饴剩?3.3%；證據(jù)等級：中-低）

共識聲明636ChiuP,Gastroenterology2006隨機對照研究結(jié)論：

首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要大劑量PPI

Vs再次內(nèi)鏡治療首次內(nèi)鏡治療后再次內(nèi)鏡治療首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無差別ChiuP,Gastroenterology2006隨37共識意見7PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段：7a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率7b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率7c.尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率

共識意見7PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段：38止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解李巖.中國實用內(nèi)科雜志.2000,20（1）：15-17Berstad

A

Green

胃內(nèi)pH值變化與止血過程密切相關(guān)止血過程為高度pH敏感性反應李巖.中國實用內(nèi)科雜志.200039胃內(nèi)pH≥4時胃蛋白酶活性明顯降低020406080100最大胃蛋白酶活性(%)胃內(nèi)pH值43210胃蛋白酶活性的降低是酸相關(guān)性疾病患者防治的關(guān)鍵BerstadA.ScandJGastroenterol1970;5:343–348.VenablesCW.Gut.1986;27(3):233-238

pH1-4之間

有兩個最適pH，

可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時

活性明顯降低

pH>6時

活性完全喪失胃內(nèi)pH≥4時胃蛋白酶活性明顯降低0204060801040升高胃內(nèi)pH并維持＞6

是上消化道出血止血的關(guān)鍵所在李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44（1）：3－4GreenFW,KaplanMM,CurtisLE,etal.Effectofacidandpepsinonbloodcoagulationandplateletaggregation.Gastroenterology.1978;74(1):38-43升高胃內(nèi)pH并維持＞6

是上消化道出血止血的關(guān)鍵所在李兆申.41不同pH對胃粘膜出血時間(GMBT)的影響050100150200250234567pHGMBT（S）沙衛(wèi)紅,李瑜元，不同pH值對消化性潰瘍并出血療效的影響.胃腸病學和肝病學雜志,1998;7(3):262－265pH>6，胃粘膜出血時間明顯減少不同pH對胃粘膜出血時間(GMBT)的影響05010015042第１天平均pH＞４時間百分比注射后第１小時平均pH＞４時間百分比JRPsegna,MBSotek,JTMonyakAlim.Pharm.Ther.2008;27:483-490靜脈埃索美拉唑40mg與靜脈蘭索拉唑30mg相比

對胃酸的控制更快更有效注射后24小時平均pH＞４時間百分比第１天平均pH＞４時間百分比注射后第１小時平均pH＞４時間43靜脈埃索美拉唑40mg比靜脈泮托拉唑40mg

維持胃內(nèi)pH>4的時間顯著延長3-5小時p<0.001p<0.0001n=25胃內(nèi)pH值>4的時間(小時)061218248.313.95.39.01.70.6第1天

0–4小時第1天

24小時第5天

24小時***********3.11.5第5天

0–4小時****耐信?

靜脈給藥40mgqd泮托拉唑靜脈給藥40mgqd*******Wilder-SmithCH,RohssK,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1099-104靜脈埃索美拉唑40mg比靜脈泮托拉唑40mg

維持胃內(nèi)pH>44大劑量PPI靜脈使用研究地點成本效益比高劑量PPI組對照組香港HK$28,764HK$36,992美國US$9112US$11819加拿大CAN$3293CAN$4284薈萃分析結(jié)論：

可以降低再出血發(fā)生率、再次內(nèi)鏡檢查率、手術(shù)率、輸血率和死亡率LeontiadisG,Gastroenterology2009符合成本效益原則：

BarkunAN.AlimentPharmacolTher2004LeeKK.GastrointestEndosc2003大劑量PPI靜脈使用45大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（埃索美拉唑全球多中心研究）大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率4672小時再出血率比較7天及30天累積再出血率比較大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（埃索美拉唑全球多中心研究）埃索美拉唑治療組再出血率均顯著低于安慰劑組72小時再出血率比較7天及30天累積再出血率比較大劑量靜脈使47靜脈使用PPI后續(xù)用大劑量口服亞洲研究結(jié)論：

埃索美拉唑

40mgBid

X5天,再出血率由21%降至

7

%

埃索美拉唑

20mgQidX5天,再出血率下降＞50%

JavidG.AmJMed2001KavianiMJ.AlimentPharmacolTher2006ICON-UGIB

：標準口服劑量*的4倍

*標準口服劑量：20-40mg，qd-bid靜脈使用PPI后續(xù)用大劑量口服亞洲研究結(jié)論：JavidG.48小劑量PPI靜脈使用研究結(jié)果不一致尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可以降低內(nèi)鏡治療后再出血率小劑量PPI靜脈使用研究結(jié)果不一致49

共識意見內(nèi)容同意率證據(jù)等級共識意見8若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇100%中-低共識意見9既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用NSAIDs

9a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑制劑均能降低再出血風險，但再出血風險仍較高

9b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳

共識意見10服用阿司匹林的心臟栓塞高危患者，潰瘍出血經(jīng)成功止血后，應盡快恢復阿司匹林的使用86.60%中共識意見11潰瘍出血高風險患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷100%中共識意見12對于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）患者，預防性使用PPI可降低胃腸道不良事件發(fā)生風險81.25%中共識意見8-12共識意見內(nèi)容同意率證據(jù)等級共識意見8若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓50*附：高危患者的救治：靜脈通路建立；粘附血塊的潰瘍常比有裸露血管的潰瘍更易出血（17.44(1):73-76大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率

7b.心血管高危人群的阿司匹林使用KavianiMJ.內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高危患者除外（同意率：93.內(nèi)鏡檢查前的預后評分系統(tǒng)(Rockallscore;Blatchfordscore)，為綜合性評分系統(tǒng)，包含臨床表現(xiàn)和實驗室參數(shù)；pH1-4之間若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，內(nèi)鏡下有效的治療方法為：熱凝固治療或血管夾治療胃腸道出血風險由0.第１天平均pH＞４時間百分比上消化道出血Rockall評分無法分辨死亡原因:1.BhattDL.共識意見8

若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇（同意率：100%；證據(jù)等級：低）

*附：高?；颊叩木戎危红o脈通路建立；共識意見8

若內(nèi)鏡治療51血管栓塞Vs外科手術(shù)n再出血率再手術(shù)率死亡率TAE組31例29%16.1%25.8%手術(shù)組39例23.1%30.8%20.5%P＞.05＞.05＞.05Ripoll.

JVasIntervRadiol2004回顧性研究

兩者在再出血率、再手術(shù)率和死亡率方面無差異彈簧圈為最常用的栓塞材料血管栓塞Vs外科手術(shù)n再出血率再手術(shù)率死亡率TAE組3152共識8建議內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓塞治療亟需前瞻性隨機對照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效

上述研究樣本量少；無其他研究中心的資料共識8建議內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓53共識意見9

既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用NSAIDs

9a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑制劑均能降低再出血風險，但再出血風險仍較高

9b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳

共識意見9既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用NS54ChanFKLetal.NEnglJMed.2002;347:2104-2110.潰瘍出血復發(fā)可能性隨訪月數(shù)021543600.150.100.05雙氯芬酸75mgBID+埃索美拉唑20mgBID塞來昔布200mgBIDP=.60塞來昔布:

4.9%(95%CI,3.1-6.7)雙氯芬酸+埃索美拉唑組:6.4%(95%CI,4.3-8.4)

6個月的前瞻性、隨機雙盲研究,N=287非選擇性NSAID+PPIvs

選擇性COX-2抑制劑ChanFKLetal.NEnglJMed.55選擇性COX-2抑制劑+PPI

再出血率（N=273）塞來昔布+埃索美拉唑:0塞來昔布+安慰劑:8.9%ChanFK.Lancet2007選擇性COX-2抑制劑+PPI再出血率（N=273）Cha56出血風險比較NSAIDs>NSAIDs+PPIs>Cox-2NSAIDs+PPIsCox-2NSAIDs

目前尚缺乏NSAIDs+PPIs>Cox-2NSAIDs+PPIs出血風險比較57何為心血管高?；颊?？有一種或多種心血管疾病：冠心病、高血壓、高血脂、心律失常；同時合并一種或多種其他內(nèi)科疾?。喝缣悄虿　⒋x紊亂綜合征、骨關(guān)節(jié)退行變病變有一定的嚴重程度冠狀動脈/心率失常介入/手術(shù)治療后：支架置入、搭橋手術(shù)；起搏器植入等需要服用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物何為心血管高?；颊?？有一種或多種心血管疾病：冠心病、高血壓、58共識意見10

服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊撸瑵兂鲅?jīng)成功止血后，應盡快恢復阿司匹林的使用（同意率：86.6%；證據(jù)等級：中）共識意見10

服用阿司匹林的心臟栓塞高危患者，潰瘍出血經(jīng)成59內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？SungJJ.AnnInternMed2010試驗組：阿司匹林+PPI對照組：安慰劑+PPI再出血率有變化，但無統(tǒng)計學差異內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？SungJJ.An60心血管高危人群的阿司匹林使用

在發(fā)生出血后，應立即停止ASP的使用；

目前尚無停用多少時間的共識意見；有研究發(fā)現(xiàn)，停用時間過長會增加心血管、腦血管不良事件

通常認為，內(nèi)鏡下止血成功后數(shù)天，即血液動力學穩(wěn)定3-5天，即應盡快使用ASP；心血管高危人群的阿司匹林使用在發(fā)生出血后，應立即停止ASP61出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心腦血管等不良事件發(fā)生率，從而增加死亡率SungJJ.AnnInternMed2010出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心腦血管等62恢復阿司匹林使用的時間＞80%的再出血發(fā)生在3天內(nèi)停用阿司匹林后其抗血小板活性仍維持數(shù)天SungJJ.AnnInternMed2010PatronoC.NEnglJMed.2005共識建議：止血后3-5天恢復阿司匹林使用恢復阿司匹林使用的時間＞80%的再出血發(fā)生在3天內(nèi)Sung63心血管高危人群與氯吡格雷

氯吡格雷的停藥與恢復使用情況類似ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原則

氯吡格雷的特殊性 -使用多于心臟支架植入有關(guān) -支架植入30天內(nèi)停藥后極易血栓形成 -支架種類：藥物洗脫與否心血管高危人群與氯吡格雷氯吡格雷的停藥與恢復使用情況類似64共識意見11

潰瘍出血高風險患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷（同意率：100%；證據(jù)等級：中）共識意見11

潰瘍出血高風險患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用P65有出血史的患者,ASA＋PPI效果優(yōu)于氯吡格雷1ChanFK,etal.NEnglJMed2005;352(3):238-448.60.7*012345678910ClopidogrelASA+EsomeprazoleGIBleedingin12months(%)*P=0.001消化性潰瘍出血有出血史的患者,ASA＋PPI效果優(yōu)于氯吡格雷1ChanF66共識意見12

對于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）患者，預防性使用PPI可降低胃腸道不良事件發(fā)生風險（同意率：81.25%；證據(jù)等級：中）共識意見12

對于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+67潰瘍出血高風險患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷停用阿司匹林增加心腦血管等不良事件發(fā)生率，從而增加死亡率PPI不會增加冠脈支架患者的心血管不良事件發(fā)生率，卻可使胃腸道出血發(fā)生率降低50%AnnInternMed2010最大胃蛋白酶活性(%)中華消化雜志;2010;30(12):902-903指南推薦上消化道出血診治要點1將Blatchford評分用于UGIB內(nèi)鏡干預標準；基本與國際最新共識意見保持一致Blatchford評分為0分者可不行內(nèi)鏡治療GIBleedingin12months(%)ForrestJAetal.ICON-UGIB：標準口服劑量*的4倍ScandJGastroenterol1970;5:343–348.內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱猓ㄍ饴剩?3.阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用可減少心血管不良事件發(fā)生率MehtaSR.

Lancet2001胃腸道出血風險由

0.7%升高至

1.3%

潰瘍出血高風險患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用68回顧性病例對照和隊列研究結(jié)論相互矛盾PPI增加冠脈支架血栓、再發(fā)性心肌梗死發(fā)生率和死亡率PPI不會增加冠脈支架患者的心血管不良事件發(fā)生率，卻可使胃腸道出血發(fā)生率降低50%

GagliaMA,

AmJCardiol2010

JuurlinkDN,CMAJ2009

HuangCC,AmJCardiol2010RayWA.AnnInternMed2010原因：①回顧性研究

②未控制吸煙、高血壓等心血管疾病危險因素回顧性病例對照和隊列研究結(jié)論相互矛盾GagliaMA,69COGENT試驗多中心、隨機、雙盲、

雙模擬、安慰劑對照受經(jīng)濟因素影響，該試驗提前終止PPI在減少胃腸道出血發(fā)生率的同時，并不增加心血管不良事件發(fā)生風險

BhattDL.

TranscatheterCardiovascularTherapeutics(TCT)21stannualscientificsymposium,2009,USA.COGENT試驗多中心、隨機、雙盲、雙模擬、安慰劑對照70共識意見12

對于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）患者，預防性使用PPI可降低胃腸道不良事件發(fā)生風險共識意見12

對于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+71共識意見概述

共識意見內(nèi)容同意率證據(jù)等級共識意見1內(nèi)鏡檢查前的預后量表評分有助于預測患者是否需行內(nèi)鏡治療86.60%中共識意見2內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險因素后，早期出院既安全又可節(jié)省費用100%中-低共識意見3若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗不足時，推薦盡早（靜脈內(nèi)）使用PPI86.70%低共識意見4高?；颊叱鲅?4小時內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預后100%中共識意見5對于潰瘍基底有粘附血凝塊者(FIIb)，（且灌洗后不易脫落時，）內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用86.70%中-低共識意見6內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高危患者除外93.30%中-低共識意見7PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段：

7a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率

7b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率

7c.尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率

共識意見概述共識意見內(nèi)容同意率證據(jù)等級共識意見1內(nèi)鏡檢查前72

共識意見內(nèi)容同意率證據(jù)等級共識意見8若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇100%中-低共識意見9既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用NSAIDs

9a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑制劑均能降低再出血風險，但再出血風險仍較高

9b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳

共識意見10服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊?，潰瘍出血經(jīng)成功止血后，應盡快恢復阿司匹林的使用86.60%中共識意見11潰瘍出血高風險患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷100%中共識意見12對于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）患者，預防性使用PPI可降低胃腸道不良事件發(fā)生風險81.25%中共識意見概述共識意見內(nèi)容同意率證據(jù)等級共識意見8若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓73急性非靜脈曲張性上消化道出血

亞太共識意見（小結(jié)）基本與國際最新共識意見保持一致對個別條款做了更清楚的論述突出亞洲國家的特點為亞太地區(qū)NVUGIB的診治提供依據(jù)需在臨床實踐中檢驗與修正急性非靜脈曲張性上消化道出血

亞太共識意見（小結(jié)）基本與國際74謝謝Thankyou謝謝75“共識意見-1”的說明內(nèi)鏡