臨床護(hù)理實踐指南〔2023〕中華人民共和國衛(wèi)生部中國人民總后勤部衛(wèi)生部目錄第一章清潔與舒適治理一、病室環(huán)境治理二、床單位治理四、口腔護(hù)理五、會陰護(hù)理七、床上洗頭其次章養(yǎng)分與排泄護(hù)理二、腸內(nèi)養(yǎng)分支持三、腸外養(yǎng)分支持六、導(dǎo)尿七、灌腸八、持續(xù)膀胱沖洗第三章身體活動治理1四、輪椅與平車使用第四章常見病癥護(hù)理一、呼吸困難的護(hù)理三、咯血的護(hù)理六、腹脹的護(hù)理七、心悸的護(hù)理八、頭暈的護(hù)理九、抽搐的護(hù)理十、苦痛的護(hù)理第五章皮膚、傷口、造口護(hù)理一、壓瘡預(yù)防四、造口護(hù)理六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理2八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理十一、截肢護(hù)理第六章氣道護(hù)理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣道〔管〕放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測七、人工氣道濕化八、氣道內(nèi)吸引九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物去除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗十四、無創(chuàng)正壓通氣第七章引流護(hù)理一、胃腸減壓的護(hù)理3二、腹腔引流的護(hù)理四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)的護(hù)理五、傷口負(fù)壓引流的護(hù)理六、胸腔閉式引流的護(hù)理七、心包、縱隔引流的護(hù)理八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理第八章圍手術(shù)期護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理三、術(shù)后護(hù)理第九章常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估一、體溫測量三、無創(chuàng)血壓測量四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測五、心電監(jiān)測六、血糖監(jiān)測七、血氧飽和度〔SPO〕監(jiān)測2八、中心靜脈壓監(jiān)測九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測十、容量監(jiān)測儀〔pulseinducedcontourcardiac4output，PiCCO〕監(jiān)測十一、二氧化碳分壓監(jiān)測十二、活化局部凝血活酶時間〔APTT〕監(jiān)測十三、一般狀態(tài)評估十七、神經(jīng)系統(tǒng)評估第十章急救技術(shù)一、心肺復(fù)蘇〔成人，使用簡易呼吸器〕二、環(huán)甲膜穿刺三、膈下腹部沖擊法〔Heimlich〕四、胸外心臟非同步直流電除顫〔成年人〕五、洗胃六、止血第十一章常用標(biāo)本采集一、血標(biāo)本采集二、血培育標(biāo)本采集四、尿標(biāo)本采集五、便標(biāo)本采集六、呼吸道標(biāo)本采集5七、導(dǎo)管培育標(biāo)本采集第十二章給藥治療與護(hù)理二、口服給藥七、靜脈注射八、密閉式靜脈輸液九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管〔PICC〕輸液十、中心靜脈導(dǎo)管〔CVC〕維護(hù)十一、置入式靜脈輸液港〔PORT〕維護(hù)十二、靜脈給藥關(guān)心裝置應(yīng)用十四、局部給藥第十三章化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護(hù)理一、化學(xué)治療穿刺靜脈的選擇二、化學(xué)治療藥物靜脈外滲的預(yù)防與護(hù)理三、化學(xué)治療引起口腔炎的護(hù)理四、脫發(fā)的護(hù)理五、骨髓抑制的護(hù)理6六、生物治療過敏反響的護(hù)理七、生物治療皮膚反響的護(hù)理八、生物治療流感樣病癥的護(hù)理九、放射治療性皮膚反響的護(hù)理十、放射性口腔黏膜反響的護(hù)理第十四章孕產(chǎn)期護(hù)理一、子宮底高度和腹圍的測量二、四步觸診三、胎心音聽診五、胎動計數(shù)八、會陰保護(hù)十、會陰護(hù)理十二、母乳喂養(yǎng)十四、乳房按摩十六、引產(chǎn)術(shù)護(hù)理7第十五章生兒及嬰幼兒護(hù)理四、沐浴五、奶瓶喂養(yǎng)六、非養(yǎng)分性吸吮七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)八、經(jīng)皮氧飽和度〔TcSO〕監(jiān)測2九、吸氧十、暖箱護(hù)理十二、氣管插管內(nèi)吸痰十三、臍靜脈插管換血療法護(hù)理十四、臍靜脈置管術(shù)后護(hù)理十五、外周動、靜脈同步換血療法十六、生兒復(fù)蘇十九、頭圍、胸圍、腹圍測量二十、嬰幼兒喂養(yǎng)二十一、口服給藥8第十六章血液凈化?？谱o(hù)理操作五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液〔CAPD〕六、自動化腹膜透析〔APD〕七、更換腹膜透析短管八、腹膜透析導(dǎo)管外出口處換藥及護(hù)理九、腹膜平衡試驗〔PET〕第十七章心理護(hù)理一、收集心理社會資料二、護(hù)患溝通四、壓力與應(yīng)對七、苦痛評估與掌握八、臨終關(guān)心9附錄:1.Waterlow壓瘡危急因素評估表〔2023年〕Norton壓瘡危急因素評估表Braden〔NPUAP〕2023靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)Wagner分級法7.兒童氣管插管型號選擇標(biāo)準(zhǔn)8.皮膚急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)10第一章清潔與舒適治理環(huán)境清潔是指去除環(huán)境中物體外表的污垢。患者清潔是指實行包括口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、會陰護(hù)理及晨晚間護(hù)理等操作，使患者清潔與舒適，預(yù)防感染及并發(fā)癥。一、病室環(huán)境治理〔一〕評估和觀看要點。評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。評估病室的安全保障設(shè)施?！捕巢僮饕c。室內(nèi)溫度、濕度適宜。保持空氣清爽、光線適宜。病室物體外表清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識醒目。保持病室安靜。〔三〕指導(dǎo)要點。11告知患者及家屬遵守病室治理制度。指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。〔四〕留意事項。病室布局合理，符合醫(yī)院感染治理要求。通風(fēng)時留意保暖。工作人員應(yīng)做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。二、床單位治理〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚狀況、管路狀況。評估床單位安全、便利、干凈程度?！捕巢僮饕c?！骋崎_床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅上。從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。12〕兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端平齊。暫空床的蓋被上端內(nèi)折1/4并使之平齊。套枕套，將枕頭平放于床頭正中。移回床旁桌、椅。2.麻醉床。同“備用床和暫空床”步驟的〔1〔2。依據(jù)患者手術(shù)麻醉狀況和手術(shù)部位鋪單。蓋被放置應(yīng)便利患者搬運。套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。移回床旁桌、椅。處理用物。臥床患者更換被單。與患者溝通，取得協(xié)作。移開床旁桌、椅。13將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥?！乘砷_近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥?！乘砷_對側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單?；颊咂脚P，更換清潔被套及枕套。移回床旁桌、椅。依據(jù)病情幫助患者取舒適體位。〔10〕處理用物。〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者床單位治理的目的及協(xié)作方法。指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位關(guān)心設(shè)施?！菜摹沉粢馐马?。評估操作難易程度，運用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。14留意保暖，保護(hù)患者隱私，避開牽拉管路。操作中合理使用床檔保護(hù)患者，避開墜床。使用橡膠單或防水布時，避開其直接接觸患者皮膚。避開在室內(nèi)同時進(jìn)展無菌操作。三、晨晚間護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。了解患者的護(hù)理級別、病情、意識、自理程度等，評估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓狀況。評估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。操作中傾聽患者需求，觀看患者的病情變化。〔二〕操作要點。依據(jù)需要預(yù)備用物。整理床單位，必要時更換被服。依據(jù)患者病情和自理程度幫助患者洗漱、清潔?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者晨晚間護(hù)理的目的和協(xié)作方法。〔四〕留意事項。15操作時留意保暖，保護(hù)隱私。維護(hù)管路安全。覺察皮膚黏膜特別，準(zhǔn)時處理并上報。實施濕式掃床，預(yù)防穿插感染。留意患者體位舒適與安全。四、口腔護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、意識、協(xié)作程度。觀看口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無特別；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。〔二〕操作要點。核對患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、協(xié)作要點及留意事項，預(yù)備用物。選擇口腔護(hù)理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。幫助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。頜下墊治療巾，放置彎盤。16擦洗牙齒外表、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜特別。操作前后認(rèn)真清點棉球，溫水漱口。幫助患者取舒適體位，處理用物?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者口腔護(hù)理的目的和協(xié)作方法。指導(dǎo)患者正確的漱口方法?！菜摹沉粢馐马?。操作時避開彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜?；杳曰蛞庾R模糊的患者棉球不能過濕，操作中留意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，制止漱口。有活動性義齒的患者幫助清洗義齒。使用開口器時從磨牙處放入。五、會陰護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。了解患者的病情、意識、協(xié)作程度，有無失禁及留置導(dǎo)尿管。17評估病室溫度及遮擋程度。評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜狀況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液狀況?！捕巢僮饕c。向患者解釋會陰護(hù)理的目的和協(xié)作要點，預(yù)備用物。幫助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。臀下墊防水單。用棉球由內(nèi)向、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口四周，后清潔肛門。擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物特別時需準(zhǔn)時賜予處理。幫助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者會陰護(hù)理的目的及協(xié)作方法。告知女性患者觀看陰道分泌物的性狀和有無異味等。181.水溫適宜。女性患者月經(jīng)期宜承受會陰沖洗。為患者保暖，保護(hù)隱私。避開牽拉引流管、尿管。六、幫助沐浴和床上擦浴〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、自理力量、沐浴習(xí)慣及合作程度。評估病室或浴室環(huán)境。評估患者皮膚狀況。觀看患者在沐浴中及沐浴后的反響。1.幫助沐浴。向患者解釋沐浴的目的及留意事項，取得協(xié)作。調(diào)整室溫順?biāo)疁?。必要時護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，幫助穿脫衣褲。觀看病情變化及沐浴時間。192.床上擦浴。向患者解釋床上擦浴的目的及協(xié)作要點。調(diào)整室溫順?biāo)疁?。保護(hù)患者隱私，賜予遮擋。由上至下，由前到后挨次擦洗。幫助患者更換清潔衣服。整理床單位，整理用物?！踩持笇?dǎo)要點。幫助沐浴時，指導(dǎo)患者使用浴室的呼叫器。告知患者沐浴時不應(yīng)用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖浴室門。告知患者沐浴時預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法?！菜摹沉粢馐马?。浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施〔防滑墊、浴凳、扶手等。床上擦浴時隨時觀看病情，留意與患者溝通。妊娠7個月以上孕婦不適宜盆浴。床上擦浴時留意保暖，保護(hù)隱私。20保護(hù)傷口和管路，避開傷口受壓、管路打折扭曲。七、床上洗頭〔一〕評估和觀看要點。評估操作環(huán)境。觀看患者在操作中、操作后有無病情變化?！捕巢僮饕c。調(diào)整適宜的室溫、水溫。幫助患者取舒適、便利的體位?；颊哳i下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設(shè)施，開頭清洗。洗發(fā)后用溫水沖洗。擦干面部及頭發(fā)。幫助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者床上洗頭目的和協(xié)作要點。告知患者操作中如有不適準(zhǔn)時通知護(hù)士。21〔四〕留意事項。為患者保暖，觀看患者病情變化，有特別狀況應(yīng)準(zhǔn)時處理。操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。應(yīng)用洗頭車時，按使用說明書或指導(dǎo)手冊操作。其次章養(yǎng)分與排泄護(hù)理患者養(yǎng)分與排泄護(hù)理的主要目的是滿足患者養(yǎng)分成分?jǐn)z入與排泄的需要，預(yù)防和覺察由于養(yǎng)分?jǐn)z入與排泄障礙導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)理中，應(yīng)遵循安全和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，評估患者的病情和養(yǎng)分狀況，滿足患者自理需求，幫助診斷和治療，避開或減輕并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。一、幫助進(jìn)食和飲水〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、意識狀態(tài)、自理力量、合作程度。、養(yǎng)分狀況、進(jìn)食狀況。22了解有無餐前、餐中用藥，有無特別治療或檢查?！捕巢僮饕c。幫助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，幫助將食物、餐具等置于簡潔取放的位置，必要時幫助進(jìn)餐。留意食物溫度、軟硬度。進(jìn)餐完畢，幫助患者漱口，整理用物及床單位。觀看進(jìn)食中和進(jìn)食后的反響，做好記錄。、食物含水量和飲水量等?！踩持笇?dǎo)要點。依據(jù)患者的疾病特點，對患者或家屬進(jìn)展飲食指導(dǎo)?！菜摹沉粢馐马棥Ｌ貏e飲食的患者，在進(jìn)食前應(yīng)認(rèn)真查對。與患者及家屬溝通，賜予飲食指導(dǎo)?；颊哌M(jìn)食和飲水延遲時，做好交接班。二、腸內(nèi)養(yǎng)分支持〔一〕評估和觀看要點。23評估患者病情、意識狀態(tài)、養(yǎng)分狀況、合作程度。評估管飼通路狀況、輸注方式，有無誤吸風(fēng)險。觀看養(yǎng)分液輸注中、輸注后的反響。〔二〕操作要點。核對患者，預(yù)備養(yǎng)分液，溫度以接近正常體溫為宜。病情允許，幫助患者取半臥位。輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位置，抽吸并估量胃內(nèi)殘留量，如有特別準(zhǔn)時報告。輸注前、后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管。輸注速度均勻。輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。觀看并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反響。30min保持半臥位，避開搬動患者或可能引起誤吸的操作?！踩持笇?dǎo)要點。24告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。〔四〕留意事項。養(yǎng)分液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的養(yǎng)分液放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完?！不蛞罁?jù)說明書〕更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造口四周皮膚枯燥、清潔。特別用藥前后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。避開空氣入胃，引起脹氣。留意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識。三、腸外養(yǎng)分支持〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、意識、合作程度、養(yǎng)分狀況。評估輸液通路狀況、穿刺點及其四周皮膚狀況。〔二〕操作要點。25核對患者，預(yù)備養(yǎng)分液。輸注時建議使用輸液泵，在規(guī)定時間內(nèi)勻速輸完。固定管道，避開過度牽拉。巡察、觀看患者輸注過程中的反響。記錄養(yǎng)分液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應(yīng)。〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者輸注過程中如有不適準(zhǔn)時通知護(hù)士?？菰锏姆椒ā！菜摹沉粢馐马?。養(yǎng)分液配制后假設(shè)臨時不輸注，冰箱冷藏，輸注前室24h從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識。路維護(hù)。26不宜從養(yǎng)分液輸入的管路輸血、采血。四、排尿特別的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、意識、自理力量、合作程度，了解患者治療及用藥狀況。了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評估排尿次數(shù)、量、伴隨病癥，觀看尿液的性狀、顏色、透亮度等。；了解患者有無尿管、尿路造口等。了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗結(jié)果等?！捕巢僮饕c。記錄24h解質(zhì)變化，監(jiān)測體重變化?！骋罁?jù)尿量特別的狀況監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有無脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉表現(xiàn)等。27遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)。尿失禁的護(hù)理。保持床單清潔、平坦、枯燥?！硿?zhǔn)時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護(hù)膜?！骋罁?jù)病情實行相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可承受尿墊、集尿器或留置尿管。尿潴留的護(hù)理?！痴T導(dǎo)排尿，如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。留置導(dǎo)尿管定時開放，定期更換?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣?！菜摹沉粢馐马?。留置尿管期間，留意尿道口清潔。尿失禁時留意局部皮膚的護(hù)理。28五、排便特別的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費力、便意不盡等。了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥狀況。1.便秘的護(hù)理。指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，鼓舞適當(dāng)運動。指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時排便。遵醫(yī)囑賜予緩瀉藥或灌腸。2.腹瀉的護(hù)理。觀看記錄生命體征、出入量等?！潮３謺幉考案刂芷つw清潔枯燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護(hù)劑。合理飲食，幫助患者餐前、便前、便后洗手。29遵醫(yī)囑給藥，補充水、電解質(zhì)等。〕記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時留取標(biāo)本送檢。3.大便失禁的護(hù)理。評估大便失禁的緣由，觀看糞便的性狀。必要時觀看記錄生命體征、出入量等?！匙龊脮幖案刂芷つw護(hù)理，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護(hù)劑。合理膳食?！持笇?dǎo)患者依據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時排便，進(jìn)展肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練?！踩持笇?dǎo)要點。指導(dǎo)患者合理膳食。指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，適當(dāng)運動?！菜摹沉粢馐马棥Ｐ呐K病、高血壓等患者，避開用力排便，必要時使用緩瀉藥。30大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)留意觀看肛周皮膚狀況。腹瀉者留意觀看有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。六、導(dǎo)尿〔一〕評估和觀看要點。評估患者自理力量、合作程度及耐受力。評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的狀況?！捕巢僮饕c。預(yù)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。擺好體位，依據(jù)無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。戴無菌手套，鋪孔巾。檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4～6cm〔20～22cm。再次按無菌原則消毒尿道口。31插入尿道內(nèi)4～6cm〔男性患者，提起與腹壁呈6020～22cm，見尿后再插入5～7cm尿管開口。依據(jù)導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識并注明置管日期。安置患者，整理用物。記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)做到：①保持引流通暢，避開③定期更換引流裝置、更換尿管;④拔管前承受間歇式夾閉〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者導(dǎo)尿的目的及協(xié)作方法。告知患者防止尿管受壓、脫出的留意事項。告知患者離床活動時的留意事項。32〔四〕留意事項。換尿管。膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過 000ml。男性患者和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清強行插入，必要時請?？漆t(yī)師插管。七、灌腸〔一〕評估和觀看要點。了解患者病情，評估意識、自理狀況、合作及耐受程度。了解患者排便狀況，評估肛門四周皮膚黏膜狀況?！捕巢僮饕c。33〕配制灌腸液，溫度39～41液管?；颊呷∽髠?cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。40～60cm?！硨⒏毓芘c灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排7～10cm。〕固定肛管，松開止血鉗，觀看液體流入及患者耐受狀況；依據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度?！彻喈?，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。5～10min后排便。了解患者排便狀況，安置患者，整理用物。2.甘油灌腸。核對醫(yī)囑及患者，預(yù)備環(huán)境和物品。〕患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。34〕翻開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌7～10cm?！彻潭ü嗄c劑，輕輕擠壓，觀看液體流入及患者耐受狀況。灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。10min后排便。安置患者，整理用物，記錄排便狀況。3.保存灌腸?！?〕核對醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，預(yù)備環(huán)境及灌200ml?！?〕依據(jù)病情和病變部位取適宜臥位，臀部墊高約10cm，必要時預(yù)備便盆。潤滑并插入肛管15～20cm，液面至肛門的高度應(yīng)＜30cm，緩慢注入藥液。〕藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門20～30min。安置患者，整理用物。35觀看用藥后的效果并記錄?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者灌腸的目的及協(xié)作方法。〔四〕留意事項。妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)峻心臟病等患者不灌腸。傷寒患者灌腸時溶液不超過500ml30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。灌腸過程中覺察患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、猛烈腹痛、心慌等，應(yīng)馬上停頓灌腸，并報告醫(yī)生。保存灌腸時，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進(jìn)入腸道。八、持續(xù)膀胱沖洗〔一〕評估和觀看要點。評估病情、意識狀態(tài)、自理及合作程度。觀看尿液性質(zhì)、出血狀況、排尿不適病癥等。36留意患者反響，觀看沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴?！捕巢僮饕c。遵醫(yī)囑預(yù)備沖洗液。在留置無菌三腔導(dǎo)尿管后，排空膀胱。將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm，連接前對各個連接部進(jìn)展消毒。將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，80～100滴／min200～300ml后，夾閉沖洗管，翻開尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復(fù)進(jìn)展。沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端管口并與尿袋連接。固定尿袋，位置低于膀胱。安置患者，整理用物并記錄?！踩持笇?dǎo)要點。37告知患者沖洗的目的和協(xié)作方法。告知患者沖洗過程中如有不適準(zhǔn)時通知護(hù)士。〔四〕留意事項。必要時停頓，并通知醫(yī)生。沖洗過程中觀看病情變化及引流管是否通暢。第三章身體活動治理依據(jù)患者病情和舒適度的要求，幫助實行主動體位或被動體位，以減輕身體不適和苦痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動，以到達(dá)不同治療的目的。一、臥位護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、意識狀態(tài)、自理力量、合作程度。了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。評估自主活動力量、臥位習(xí)慣。1.薄枕平臥位。墊薄枕，頭偏向一側(cè)。38患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位?！郴杳曰颊吡粢庥^看神志變化，譫妄、全麻尚未糊涂患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時使用約束帶，并按約束帶使用原則護(hù)理。做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。2.仰臥中凹位〔休克臥位?！?〕抬高頭胸部10°2020°30°?！?〕保持呼吸道暢通，按休克患者觀看要點護(hù)理。3.頭低足高位?！逞雠P，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬15～30cm。觀看患者耐受狀況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。4.側(cè)臥位。側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。必要時在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。5.俯臥位。俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜實行此體位。6.半坐臥位。仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°60°，下肢屈39曲。放尋常，先放平下肢，后放床頭。7.端坐臥位?！匙?，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時可使用軟枕、靠背架等支持物關(guān)心坐姿。防止墜床，必要時加床檔，做好背部保暖。8.屈膝仰臥位。仰臥，兩膝屈起并稍向外分開。〕留意保暖，保護(hù)隱私，保證患者安全，必要時加床檔。膝胸臥位。跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應(yīng)留意保溫存遮蓋。〕女患者在胸部下放一軟枕，留意保護(hù)膝蓋皮膚；心、腎疾病的孕婦禁用此體位。截石位?！逞雠P，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側(cè)。臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。留意保暖，削減暴露時間，保護(hù)患者隱私?！踩持笇?dǎo)要點。40護(hù)各種管路的方法。更換體位，如局部感覺不適，應(yīng)準(zhǔn)時通知醫(yī)務(wù)人員。〔四〕留意事項。留意各種體位承重處的皮膚狀況，預(yù)防壓瘡。留意各種體位的舒適度，準(zhǔn)時調(diào)整。留意各種體位的安全，必要時使用床檔或約束物。二、制動護(hù)理以掌握腫脹和炎癥，避開再損傷?！惨弧吃u估和觀看要點。評估病情、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動狀況。了解患者的診斷和治療，評估制動緣由。評估患者自理力量、非制動部位的活動力量、制動部位及其皮膚狀況等。1.頭部制動?！吵惺芏喾N方法〔頭部固定器、支架、沙袋等〕或手法〔雙手或雙膝〕使患者頭部處于固定不動狀態(tài)。觀看受壓處皮膚狀況。頭部制動睡眠時，可在頸部兩側(cè)放置沙袋。41生兒可承受凹式枕頭部制動，2歲以上患者可宜與真空夾板一起使用。2.肢體制動?！潮┞痘颊咄蟛炕蝓撞?，用棉墊或保護(hù)墊包裹腕部或踝部，將保護(hù)帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。依據(jù)制動目的和制動部位選擇適宜的制開工具。3.軀干制動?！尺x擇適宜的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。搬動時勿使傷處移位、扭曲、震驚。4.全身制動?！匙襻t(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時用約束帶?！臣s束時松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護(hù)；約束胸、腹部時，保持其正常的呼吸功能。制動時維持患者身體各部位的功能位。15min1約2h解開約束帶放松1次，并幫助翻身、局部皮膚護(hù)理及全關(guān)節(jié)運動。石膏固定。42〕石膏固定后留意觀看患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動狀況，評估患肢是否腫脹，觀看其外表的滲血狀況?！乘闹喙潭?，抬高患肢；髖人字石膏用軟枕墊起腰凹，懸空臀部?！呈辔锤汕?，不行在石膏上掩蓋被毯；保持石膏清潔，避開水、分泌物、排泄物等刺激皮膚?！撤乐故鄶嗔眩M量避開搬動。在石膏未干前有脆性，承受滾動法翻身，勿對關(guān)節(jié)處實施成角應(yīng)力?！潮３质嗄┒吮┞兜闹浮仓骸臣爸浮仓骸臣椎那鍧?、保暖。夾板固定。選擇適宜的夾板長度、寬度及固定的方式。，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定?！秤^看患肢血供狀況、夾板固定松緊度及苦痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。牽引。觀看肢端皮膚顏色、溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細(xì)血管充盈狀況、指〔趾〕活動狀況。下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。43小兒行雙腿懸吊牽引時，留意皮牽引是否向牽引方向移動。45枕頜帶牽引時，頸部兩側(cè)放置沙袋制動，避開頸后皮膚狀況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。骨牽引者，每天消毒針孔處。牽引須保持肯定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。對于下肢牽引的患者，留意防止壓迫腓總神經(jīng)，跟腱攣縮?！踩持笇?dǎo)要點。向患者及家屬說明使用約束物的緣由及目的，取得理解與合作。指導(dǎo)患者進(jìn)展功能熬煉。告知患者及家屬不行轉(zhuǎn)變牽引裝置、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適準(zhǔn)時通知醫(yī)務(wù)人員。〔四〕留意事項。44依據(jù)不同的制動方法，觀看患者局部和全身的狀況。2～3h幫助翻1觀看局部皮膚的完整性、血液循環(huán)狀況。三、體位轉(zhuǎn)換〔一〕評估和觀看要點。評估病情、意識狀態(tài)、皮膚狀況，活動耐力及協(xié)作程度。評估自理力量，有無導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有無移動障礙。于合理的位置。翻身或體位轉(zhuǎn)變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。〕妥當(dāng)安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，依據(jù)需要為患者叩背。檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。45〕軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不行超過60°，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。記錄翻身時間。，先半坐臥位，再延長時間逐步改為坐位。〕幫助患者從床尾移向床頭時，依據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換的目的、過程及協(xié)作方法。告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換時和轉(zhuǎn)換后的留意事項。〔四〕留意事項。留意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。留意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀看病情、生命體征的變化，記錄體位維持時間。幫助患者體位轉(zhuǎn)換時，不行拖拉，留意節(jié)力。持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。護(hù)理。46顱腦手術(shù)后，不行猛烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。頸椎或顱骨牽引患者，翻身時不行放松牽引。石膏固定和傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防止局部受壓。四、輪椅與平車使用〔一〕評估和觀看要點。評估患者生命體征、病情變化、意識狀態(tài)、活動耐力及合作程度。評估自理力量、治療以及各種管路狀況等。1.輪椅。健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士幫助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，移動的程序反向進(jìn)展。47〕輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，可將足踏板抬起，并墊軟枕。2.平車?！郴颊吲c平車間的移動：①能在床上協(xié)作移動者1人搬運法；不能自行活動或體重較重者承受2～3腰椎骨折患者承受4性能，清潔平車；③借助搬運器具進(jìn)展搬運；④挪動時，將平平1人或以上人員將患者搬運至平車上，留意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄?！称杰嚨氖褂茫孩兕^部置于平車的大輪端；②推車時小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，液和引流的通暢，特別引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮??！踩持笇?dǎo)要點。告知患者在使用輪椅或平車時的安全要點以及協(xié)作方法。48告知患者感覺不適時，準(zhǔn)時通知醫(yī)務(wù)人員?！菜摹沉粢馐马?。使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動前應(yīng)先固定。輪椅、平車使用中留意觀看病情變化，確保安全。保護(hù)患者安全、舒適，留意保暖，骨折患者應(yīng)固定好骨折部位再搬運。遵循節(jié)力原則，速度適宜。搬運過程中，妥當(dāng)安置各種管路，避開牽拉。第四章常見病癥護(hù)理構(gòu)特別變化所引起的患者主觀上的特別感覺，包括患者自身的各種特別感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種特別表現(xiàn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識別病癥，準(zhǔn)時、準(zhǔn)確地推斷病情，覺察問題，準(zhǔn)時告知醫(yī)生或?qū)嵭邢鄳?yīng)的護(hù)理措施改善患者的病癥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、呼吸困難的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。49評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動狀況、心理反響和用藥狀況等。評估患者神志、面容與表情、口唇、指〔趾〕端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。XCT、肺功能檢查等?！捕巢僮饕c。供給安靜、舒適、干凈、溫濕度適宜的環(huán)境。每日攝入足夠的熱量，避開刺激性強、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者承受關(guān)心排痰法，幫助患者有效排痰。依據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。依據(jù)不同疾病、嚴(yán)峻程度及患者實際狀況選擇合理的氧療或機械通氣。507.呼吸功能訓(xùn)練。8.指導(dǎo)患者有打算地進(jìn)展休息和活動，循序漸進(jìn)地增加活動量和轉(zhuǎn)變運動方式?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識別并盡量避開。指導(dǎo)患者進(jìn)展正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式。指導(dǎo)患者協(xié)作氧療或機械通氣的方法?！菜摹沉粢馐马?。評估推斷呼吸困難的誘因。勸慰患者，增加患者安全感。不能單純從血氧飽和度的凹凸來推斷病情，必需結(jié)合血氣分析來推斷缺氧的嚴(yán)峻程度。心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液速度，20～30滴51/min二、咳嗽、咳痰的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨病癥、睡眠等。評估咳痰的難易程度，觀看痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的特別物質(zhì)等。必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。了解痰液直接涂片和染色鏡檢〔細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查、痰培育和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果?！捕巢僮饕c。保持舒適體位，避開誘因，留意保暖。對于慢性咳嗽者，賜予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化52療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等〔具體操作見第六章。記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀看藥物療效和副作用。〔三〕指導(dǎo)要點。指導(dǎo)患者識別并避開誘因。告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。指導(dǎo)患者把握正確的咳嗽方法。教會患者有效的咳痰方法。指導(dǎo)患者正確協(xié)作霧化吸入或蒸汽吸入?！菜摹沉粢馐马??；純?、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥?；純?、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。保持口腔清潔，必要時行口腔護(hù)理。有窒息危急的患者，備好吸痰物品，做好搶救預(yù)備。對于過敏性咳嗽患者，避開接觸過敏原。三、咯血的護(hù)理53〔一〕評估和觀看要點。評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨病癥，治療狀況，心理反響，既往史及個人史。評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。了解血常規(guī)、出凝血時間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果?！捕巢僮饕c。大咯血患者確定臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。準(zhǔn)時清理患者口鼻腔血液，勸慰患者。吸氧。，觀看療效及副作用。觀看、記錄咯血量和性狀。床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。保持大便通暢，避開用力排便?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護(hù)54理措施。指導(dǎo)患者合理飲食，補充養(yǎng)分，保持大便通暢，大咯血時禁食。告知患者準(zhǔn)時輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或猛烈咳嗽。〔四〕留意事項。留意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血?？┭康墓懒繎?yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。準(zhǔn)時去除口腔及氣道血液，避開窒息。做好口腔護(hù)理?？┭^程突然中斷，消滅呼吸急促、發(fā)紺、煩躁擔(dān)憂。四、惡心、嘔吐的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的病癥等。55評估患者生命體征、神志、養(yǎng)分狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培育等檢查結(jié)果。嘔吐量大者留意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)?！捕巢僮饕c。清理嘔吐物，更換清潔床單。必要時監(jiān)測生命體征。測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡狀況等。猛烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危急因素及緊急護(hù)理措施。告知患者避開體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。，漸漸增加進(jìn)食量。56〔四〕留意事項。嘔吐發(fā)生時應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位?？诜a液時，應(yīng)少量屢次飲用。留意觀看生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡狀況及有無低血鉀表現(xiàn)。猛烈嘔吐時，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可賜予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓舞多飲水。五、嘔血、便血的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者嘔血、便血的緣由、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨病癥，治療狀況，心理反響，既往史及個人史。、腹部體征等。了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。〔二〕操作要點。57臥床，嘔血患者床頭抬高10°15°或頭偏向一側(cè)。準(zhǔn)時清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。依據(jù)病情及醫(yī)囑，賜予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。推斷有無再次出血的病癥與體征?！踩持笇?dǎo)要點。教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。指導(dǎo)患者合理飲食，避開誘發(fā)嘔血或便血。告知患者緩解病癥的方法，避開誤吸?！菜摹沉粢馐马?。輸液開頭宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。留意保持患者口腔清潔，留意肛周皮膚清潔保護(hù)。區(qū)分便血與食物或藥物因素引起的黑糞。58必要時留置胃管觀看出血量，做好內(nèi)鏡止血的預(yù)備。六、腹脹的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨病癥，腹脹的緣由，排便、排氣狀況，治療狀況，心理反響，既往史及個人史。了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。〔二〕操作要點。依據(jù)病情幫助患者實行舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。合理飲食，適當(dāng)活動。做好相關(guān)檢查的預(yù)備工作?！踩持笇?dǎo)要點。指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。〔四〕留意事項。59患者腹脹病癥持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀看，協(xié)作醫(yī)生實施相關(guān)檢查。七、心悸的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估心悸發(fā)作誘因、伴隨病癥、患者的用藥史、既往病史等。評估患者生命體征，意識狀況等。了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水公平的檢查結(jié)果。臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。測量生命體征，準(zhǔn)確測量心〔脈〕率〔律，必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測。指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法。遵醫(yī)囑賜予相應(yīng)治療措施并觀看效果，做好記錄?！踩持笇?dǎo)要點。60指導(dǎo)患者自測脈搏的方法及留意事項。指導(dǎo)患者識別并避開產(chǎn)生心悸的誘因?！菜摹沉粢馐马?。幫助患者減輕恐驚、緊急心理，增加安全感。房顫患者需同時測量心率和脈率。八、頭暈的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、伴隨病癥，與體位及進(jìn)食有無相關(guān)、治療狀況，心理反響，既往史及個人史。評估生命體征，意識狀況等。了解患者相關(guān)檢查結(jié)果?！捕巢僮饕c。保持病室安靜，操作輕柔。臥床休息。監(jiān)測生命體征變化。遵醫(yī)囑使用藥物，并觀看藥物療效與副作用。61保持四周環(huán)境中無障礙物，留意地面防滑。將患者常常使用的物品放在患者簡潔拿取的地方?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者及家屬頭暈的誘因。告知患者及家屬頭暈發(fā)生時應(yīng)留意的事項?！菜摹沉粢馐马?。指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變體位時，尤其轉(zhuǎn)動頭部時，應(yīng)緩慢。患者活動時需有人陪伴，病癥嚴(yán)峻需臥床休息。教會患者使用關(guān)心設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。對于精神緊急、焦慮擔(dān)憂的患者，賜予心理勸慰和支持。九、抽搐的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估抽搐發(fā)生的時間、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。62了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等?！捕巢僮饕c。馬上移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，翻開氣道，備好負(fù)壓吸引器，準(zhǔn)時去除口鼻腔分泌物與嘔吐物。加床檔，必要時約束保護(hù)，吸氧。遵醫(yī)囑注射冷靜藥物，觀看并記錄用藥效果。抽搐時勿按壓肢體，觀看患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。避開強光、聲音刺激，保持安靜?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者及家屬抽搐的相關(guān)學(xué)問，查找并避開誘因。告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應(yīng)實行的安全措施。告知患者避開危急的活動或職業(yè)。告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。63告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。〔四〕留意事項。開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。提高患者服藥的依從性。十、苦痛的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者苦痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時應(yīng)用苦痛評估量表評估苦痛的嚴(yán)峻程度。評估生命體征的變化。了解相關(guān)的檢查化驗結(jié)果。〔二〕操作要點。依據(jù)苦痛的部位幫助患者實行舒適的體位。賜予患者安靜、舒適環(huán)境。遵醫(yī)囑賜予治療或藥物，并觀看效果和副作用。合理飲食，避開便秘?！踩持笇?dǎo)要點。64告知患者及家屬苦痛的緣由或誘因及減輕和避開苦痛的〔四〕留意事項。遵醫(yī)囑賜予止痛藥緩解苦痛病癥時應(yīng)留意觀看藥物療效和副作用。十一、水腫的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估水腫的部位、時間、范圍、程度、進(jìn)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨病癥，治療狀況，既往史及個人史。觀看生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的養(yǎng)分狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。了解相關(guān)檢查結(jié)果?！捕巢僮饕c。輕度水腫患者限制活動，嚴(yán)峻水腫患者取適宜體位臥床休息。65監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄24h液體出入量。限制鈉鹽和水分的攝入，依據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀看藥物療效及副作用。觀看皮膚完整性，發(fā)生壓瘡準(zhǔn)時處理?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者水腫發(fā)生的緣由及治療護(hù)理措施。指導(dǎo)患者合理限鹽限水。〔四〕留意事項。晨起餐前、排尿后測量體重。保持病床松軟、枯燥、無皺褶。操作時，避開拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。嚴(yán)峻水腫患者穿刺后延長按壓時間。十二、發(fā)熱的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨病癥等。評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。66了解患者相關(guān)檢查結(jié)果?！捕巢僮饕c。監(jiān)測體溫變化，觀看熱型。臥床休息，削減機體消耗。高熱患者賜予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。降溫過程中出汗時準(zhǔn)時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、枯燥；留意降溫后的反響，避開虛脫。30min后測量體溫。、養(yǎng)分豐富的半流質(zhì)或軟食。做好口腔護(hù)理?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時應(yīng)賜予保暖。告知患者及家屬限制探視的重要性?！菜摹沉粢馐马棥１禍貢r留意避開凍傷。67發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量。對緣由不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對熱型及臨床病癥的觀看。有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑賜予藥物降溫。必要時留取血培育標(biāo)本。第五章皮膚、傷口、造口護(hù)理皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而削減或去除危急因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合。一、壓瘡預(yù)防〔一〕評估和觀看要點?！哺戒?至附錄3患者病情、意識狀態(tài)、養(yǎng)分狀況、肢體活動力量、自理力量、排泄?fàn)顩r及合作程度等。68評估患者壓瘡易患部位?！捕巢僮饕c。依據(jù)病情使用壓瘡危急因素評估表評估患者。對活動力量受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者實行局部減壓措施。保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔枯燥、無皺褶。大小便失禁患者準(zhǔn)時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。每班嚴(yán)密觀看并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危急因素和預(yù)防措施。指導(dǎo)患者加強養(yǎng)分，增加皮膚抵抗力，保持皮膚枯燥清潔。69指導(dǎo)患者功能熬煉?！菜摹沉粢馐马棥８杏X障礙的患者避開使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。受壓部位在解除壓力30min短變換體位時間，制止按摩壓紅部位皮膚。正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。二、壓瘡護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、意識、活動力量及合作程度。評估患者養(yǎng)分及皮膚狀況，有無大小便失禁?！哺戒?〔長、寬、深、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。了解患者承受的治療和護(hù)理措施及效果?！捕巢僮饕c。避開壓瘡局部受壓。長期臥床患者可使用充氣床墊或者實行局部減壓措70施，定期變換體位，避開壓瘡加重或消滅的壓瘡。壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者實行針對性的治療和護(hù)理措施，定時換藥，去除壞死組織，選擇適宜的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。對無法推斷的壓瘡和疑心深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評估，實行必要的清創(chuàng)措施，依據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。依據(jù)患者狀況加強養(yǎng)分。〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。指導(dǎo)患者加強養(yǎng)分，增加創(chuàng)面愈合力量?！菜摹沉粢馐马?。壓瘡Ⅰ期患者制止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。71病情危重者，依據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。三、傷口護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、意識、自理力量、合作程度。了解傷口形成的緣由及持續(xù)時間。了解患者曾經(jīng)承受的治療護(hù)理狀況。觀看傷口的部位、大小〔長、寬、深、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染狀況及傷口四周皮膚或組織狀況?！捕巢僮饕c。依次取下傷口敷料，假設(shè)敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。選擇適宜的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。依據(jù)傷口類型選擇適宜的傷口敷料。，傷口包扎不行固定太緊。72〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者及家屬保持傷口敷料及四周皮膚清潔的方法?！菜摹沉粢馐马?。定期對傷口進(jìn)展觀看、測量和記錄。依據(jù)傷口滲出狀況確定傷口換藥頻率。傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒有毒性的消毒液。如有多處傷口需換藥，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時，應(yīng)從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時，應(yīng)從傷口外向中間消毒；有引流管時，先清潔傷口，再清潔引流管。換藥過程中親熱觀看病情，消滅特別狀況準(zhǔn)時報告醫(yī)生。四、造口護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。73評估患者病情、意識、自理力量、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況。了解患者或家屬對造口護(hù)理方法和學(xué)問的把握程度。區(qū)分造口類型、功能狀況及有無并發(fā)癥，評估四周皮膚狀況?！捕巢僮饕c。每日觀看造口處血供及四周皮膚狀況。每日觀看排出物的顏色、量、性狀及氣味。依據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。更換時保護(hù)患者隱私，留意保暖。〕一手固定造口底盤四周皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀看排泄物的性狀。溫水清潔造口及四周皮膚。測量造口大小?！承藜粼炜诖妆P，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙〔1～2mm?！骋罁?jù)造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂74皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。夾閉造口袋下端開口。〔三〕指導(dǎo)要點。引導(dǎo)患者參與造口的自我治理，告知患者及家屬更換造口袋的具體操作步驟，小腸造口者選擇空腹時更換。告知患者和家屬造口及其四周皮膚并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。指導(dǎo)患者合理膳食，訓(xùn)練排便功能?！菜摹沉粢馐马?。使用造口關(guān)心用品前閱讀產(chǎn)品說明書或詢問造口治療師。移除造口袋時留意保護(hù)皮膚；粘貼造口袋前保證造口四周皮膚清潔枯燥。保持造口袋底盤與造口之間的空隙在適宜的范圍。避開做增加腹壓的運動，以免形成造口旁疝。定期擴張造口，防止狹窄。五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理75〔一〕評估和觀看要點。評估患者年齡、血管，選擇適宜的導(dǎo)管型號、材質(zhì)。評估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動度。了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。依據(jù)靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)〔附錄5〕評估靜脈炎狀況?！捕巢僮饕c。；置管部位宜掩蓋無菌透亮敷料，并注明置管及換藥時間。輸注前應(yīng)評估穿刺點及靜脈狀況，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。直接接觸中心靜脈穿刺的導(dǎo)管時應(yīng)戴滅菌無粉手套。輸入高濃度、刺激性強的藥物時宜選擇中心靜脈。多種藥物輸注時，合理安排輸注挨次，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。消滅沿血管部位苦痛、腫脹或條索樣轉(zhuǎn)變時，應(yīng)停頓輸液，準(zhǔn)時通知醫(yī)生，實行必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。76依據(jù)靜脈炎的處理原則實施護(hù)理，必要時拔除導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管尖端培育?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、枯燥，避開穿刺側(cè)肢體負(fù)重。告知患者穿刺部位敷料松動、潮濕或感覺不適時，準(zhǔn)時通知醫(yī)護(hù)人員?！菜摹沉粢馐马?。選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，盡量避開關(guān)節(jié)部位，不宜在同一部位反復(fù)屢次穿刺。合理選擇血管通路器材，準(zhǔn)時評估、處理靜脈炎。濕熱敷時，避開血管穿刺點，防燙傷。六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、意識、受傷時間、緣由、性質(zhì)、苦痛程度、心理狀況等。評估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性77質(zhì)、有無污染、感染等。嚴(yán)峻燒傷患者應(yīng)觀看生命體征。肢體包扎或肢體環(huán)形焦痂患者應(yīng)觀看肢體遠(yuǎn)端血供狀況，如皮膚溫度及顏色、動脈搏動、腫脹等?！捕巢僮饕c。病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，實施暴露療法時室溫保28～3250%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。遵醫(yī)囑賜予止痛劑、抗生素及補液，觀看用藥反響。、腫脹、感覺等狀況。術(shù)前應(yīng)剃除燒傷創(chuàng)面四周的毛發(fā)，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔枯燥，定時翻身。術(shù)后觀看切、削痂及取、植皮部位敷料滲出狀況，有滲出、異味準(zhǔn)時更換。消滅高熱、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面消滅膿性分泌物、壞死、臭味等，準(zhǔn)時報告醫(yī)生。78特別部位燒傷的護(hù)理〕呼吸道燒傷：賜予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時賜予呼吸機關(guān)心呼吸，充分濕化氣道，觀看有無喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢?！逞鄄繜齻夯瘜W(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，準(zhǔn)時用無菌棉簽去除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布掩蓋以保護(hù)眼球?！扯繜齻罕３滞舛狼鍧嵖菰?，準(zhǔn)時清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊?！潮菬齻罕３直乔磺鍧?、潮濕、通暢，準(zhǔn)時清理分泌物及痂皮，防止鼻腔枯燥出血?！晨谇粺齻罕３挚谇磺鍧?，早期用濕棉簽潮濕口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進(jìn)流食者進(jìn)食后應(yīng)保持口腔創(chuàng)面清潔?！硶幉繜齻撼惺艹睗癖┞动煼?，剃凈清創(chuàng)79后，留置尿管，每日會陰擦洗；準(zhǔn)時清理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時避開污染創(chuàng)面，便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥?！持浮仓骸碂齻褐浮仓骸撑c指〔趾〕之間用油紗布分開包扎，觀看甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進(jìn)循環(huán)，削減苦痛。維持關(guān)節(jié)功能位，制定并實施個體化康復(fù)訓(xùn)練打算?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者創(chuàng)面愈合、治療過程。告知患者避開對瘢痕性創(chuàng)面的機械性刺激。指導(dǎo)患者進(jìn)展患肢功能熬煉的方法及留意事項。〔四〕留意事項。使用吸水性、透氣性敷料進(jìn)展包扎且松緊度適宜。煩躁或意識障礙的患者，適當(dāng)約束肢體。留意變換體位，避開創(chuàng)面長時間受壓。半暴露療法應(yīng)盡量避開敷料移動，暴露創(chuàng)面不宜掩蓋敷料或被單。80七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚狀況。〔二〕操作要點。觀看傷口及敷料固定和滲出狀況，有滲液或滲血時，準(zhǔn)時更換敷料。傷口加壓包扎時，觀看肢端血供。傷口有臭味、分泌物多、苦痛等特別征象，準(zhǔn)時報告醫(yī)生?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強日光下，避開損傷。告知患者局部傷口保持枯燥?！菜摹沉粢馐马?。在愈合期應(yīng)留意制動，臥床休息，避開供皮區(qū)敷料受到污染。加壓包扎供皮區(qū)時，松緊度適宜；避開供皮區(qū)受到機81械性刺激。八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、意識、自理力量、合作程度。觀看植皮區(qū)皮瓣色澤、溫度、指壓反響、血供及苦痛程度?！捕巢僮饕c。觀看傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。生。使用抗凝藥物和擴血管藥物期間，觀看局部血供，有無出血傾向?；贾苿?，實行相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者戒煙的重要性。告知患者避開皮瓣機械性刺激的重要性。82告知患者植皮區(qū)域的護(hù)理方法和留意事項。〔四〕留意事項。避開使用血管收縮藥物。避開在強光下觀看皮瓣狀況。避開患肢在制動期間牽拉皮瓣或皮管。植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強日光下，避開損傷。植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)馬上佩戴彈6植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。九、糖尿病足的預(yù)防〔一〕評估和觀看要點。評估發(fā)生糖尿病足的危急因素。了解患者自理程度及依從性。了解患者對糖尿病足預(yù)防方法和學(xué)問的把握程度?！捕巢僮饕c。詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、皮膚的完整性及局部受壓狀況。83測試足部感覺：振動覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者糖尿病足的危急性、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。教會患者促進(jìn)肢體血液循環(huán)的方法。告知患者足部檢查的方法，引導(dǎo)其主動參與糖尿病足的自我防護(hù)。指導(dǎo)患者足部日常護(hù)理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、潮濕，洗腳后實行平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。指導(dǎo)患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時間。指導(dǎo)患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟溫存的襪子，不宜穿有破損或有補丁的襪子。不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。84〔四〕留意事項。不用化學(xué)藥自行消退雞眼或胼胝。盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，防范燙傷，同時應(yīng)留意預(yù)防凍傷。十、糖尿病足的護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、意識狀態(tài)、自理力量及合作程度。Wagner〔6監(jiān)測血糖變化。〔二〕操作要點。依據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法。力量，更換時避開再次損傷。傷口的換藥次數(shù)依據(jù)傷口的狀況而定。潰瘍創(chuàng)面四周的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避開擠壓傷口和損傷創(chuàng)面四周皮膚。85每次換藥時觀看傷口的動態(tài)變化。觀看足部血液循環(huán)狀況，防止局部受壓，必要時轉(zhuǎn)變臥位或使用支被架。必要時，請手足外科?？漆t(yī)生幫助清創(chuàng)處理?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀看的重要性。告知患者做好糖尿病的自我治理，教會患者承受多種方法減輕足部壓力。發(fā)生皮膚潰瘍應(yīng)準(zhǔn)時就醫(yī)?！菜摹沉粢馐马?。避開在下肢進(jìn)展靜脈輸液。嚴(yán)禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。準(zhǔn)確測量傷口面積并記錄。十一、截肢護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。86〔二〕操作要點。依據(jù)病情需要選擇臥位，必要時抬高殘肢。觀看截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、枯燥。觀看傷口引流液的顏色、性狀、量。做好傷口苦痛和幻肢痛的護(hù)理，必要時遵醫(yī)囑賜予止痛藥，長期頑固性苦痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。指導(dǎo)患者進(jìn)展患肢功能熬煉，防止外傷?！踩持笇?dǎo)要點。教會患者保持殘端清潔的方法。教會患者殘肢熬煉的方法。教會患者使用關(guān)心器材?！菜摹沉粢馐马?。彈力繃帶松緊度應(yīng)適宜。維持殘肢于功能位。使用關(guān)心器材時做好安全防護(hù)，鼓舞患者早期下床活動，進(jìn)展肌肉強度和平衡熬煉，為安裝假肢做預(yù)備。87第六章氣道護(hù)理肺的呼吸功能是指機體與外環(huán)境之間進(jìn)展氣體交換的力量，對維持機體正常陳代謝起著關(guān)鍵作用。保持通暢的氣道，是呼吸的根本前提，喪失對氣道的掌握，數(shù)分鐘內(nèi)可對機體造成嚴(yán)峻后果。建立人工氣道，準(zhǔn)時、準(zhǔn)確地應(yīng)用機械通氣，能快速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。氣道護(hù)理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣過程的順當(dāng)進(jìn)展，改善缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、吸氧〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物堵塞等。88動態(tài)評估氧療效果?！捕巢僮饕c。嚴(yán)格把握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接嚴(yán)密。依據(jù)病情調(diào)整適宜的氧流量。用氧的過程中親熱觀看患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善狀況等?！踩持笇?dǎo)要點。向患者解釋用氧目的，以取得合作。告知患者或家屬勿擅自調(diào)整氧流量，留意用氧安全。依據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸?！菜摹沉粢馐马?。保持呼吸道通暢，留意氣道濕化。保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓狀況。吸氧時先調(diào)整好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。89留意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時留意防火、防油、防熱、防震。生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格掌握用氧濃度和用氧時間。二、有效排痰〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、意識、咳痰力量、影響咳痰的因素、合作力量。觀看痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關(guān)系。評估肺部呼吸音狀況。1.有效咳嗽。幫助患者取正確體位，上身微向前傾?！尘徛詈粑鼣?shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，2～32～3重開頭。90叩擊或振顫法。30min2h進(jìn)展。依據(jù)患者病變部位實行相應(yīng)體位?！潮荛_乳房、心臟和骨突〔脊椎、胸骨、肩胛骨〕部位?！尺祿舴ǎ哼祿魰r五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。〕振顫法：雙手穿插重疊，按在胸壁部，協(xié)作患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓?！痴駝优盘祪x：依據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝拥念l率和時間，振動時由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。體位引流。1～2h或餐后2h進(jìn)展?！骋罁?jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇適宜的體位?！骋靼ご危合壬先~，后下葉；假設(shè)有二個以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。91〕引流過程中親熱觀看病情變化，消滅心律失常、血壓特別等并發(fā)癥時，馬上停頓引流，準(zhǔn)時處理?！齿o以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，準(zhǔn)時有效清除痰液?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者操作的目的、方法及留意事項。告知患者操作過程中協(xié)作的方法留意保護(hù)胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。依據(jù)患者體型、養(yǎng)分狀況、耐受力量，合理選擇叩擊方式、時間和頻率。操作過程中親熱觀看患者意識及生命體征變化。三、口咽通氣道〔管〕放置〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。評估患者的口腔、咽部及氣道分泌物狀況，有無活動92的義齒。〔二〕操作要點。吸凈口腔及咽局部泌物。選擇恰當(dāng)?shù)姆胖梅椒ā稠槻宸ǎ涸谏嗬^或壓舌板的幫助下，將口咽通氣道放入口腔?！撤崔D(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)180°成正位雙手拇指向下推送至適宜的位置。測試人工氣道是否通暢，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者及家屬放置口咽通氣道的目的、方法，以取得協(xié)作?！菜摹沉粢馐马?。依據(jù)患者門齒到耳垂或下頜角的距離選擇適宜的口咽93通氣道型號。禁用于意識清楚、有牙齒折斷或脫落危急和淺麻醉牙齒松動者，插入及更換口咽通氣道前后應(yīng)觀看有無牙齒脫落?？谇粌?nèi)及上下頜骨創(chuàng)傷、咽部氣道占位性病變、咽部異物梗阻患者禁忌使用口咽通氣道。定時檢查口咽通氣道是否保持通暢。四、氣管插管〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、意識、有無活動義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。評估負(fù)壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。觀看生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運動狀況。評估口鼻腔狀況，選擇適宜型號的導(dǎo)管。94〔二〕操作要點。取下活動義齒，觀看牙齒是否松動并做妥當(dāng)固定，去除出血，鼻中隔是否偏曲。檢查氣管導(dǎo)管氣囊是否漏氣，潤滑導(dǎo)管前半部。將患者置于正確體位，充分開放氣道。插管成功后，快速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。放入牙墊或通氣道，固定導(dǎo)管，聽診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機或簡易呼吸氣囊。觀看導(dǎo)管外露長度，做標(biāo)記，并記錄。擺好患者體位，必要時約束患者雙手。做胸部X線檢查，確定插管位置，觀看有無口腔、牙齒損傷?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者或家屬氣管插管的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作?！菜摹沉粢馐马?。95選擇適宜型號的氣管導(dǎo)管，管芯內(nèi)端短于導(dǎo)管口1～1.5cm。兒童氣管插管型號選擇標(biāo)準(zhǔn)參見附錄7選擇適宜的喉鏡葉片，確保喉鏡光源光明。避開反復(fù)插管。嚴(yán)密觀看患者生命體征及血氧飽和度、兩側(cè)胸廓起伏等變化。五、人工氣道固定〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、意識、生命體征及合作程度。評估管路位置、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚狀況?！捕巢僮饕c。測量氣管導(dǎo)管外露長度，經(jīng)口插管者應(yīng)測量距門齒處；防止氣管導(dǎo)管左右偏移，可在導(dǎo)管的兩側(cè)都放置牙墊。96承受蝶形穿插固定法，先固定氣管導(dǎo)管和牙墊，再交固定方法，如固定器。氣管切開導(dǎo)管固定時，在頸部一側(cè)打死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊保護(hù)頸部皮膚。操作后，測量氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，觀看兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否全都。〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者插管的意義及固定的重要性，取得患者的協(xié)作。囑患者不要隨便變換體位?！菜摹沉粢馐马?。操作前，測量氣囊壓力，使其在正常范圍。操作前后，檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，避開氣管導(dǎo)管的移位。躁動者賜予適當(dāng)約束或應(yīng)用冷靜藥。更換膠布固定部位，避開皮膚損傷，實行皮膚保護(hù)措97施;氣管切開患者，留意系繩的松緊度，防止頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。調(diào)整呼吸機管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的全都性。六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、意識及合作程度。評估氣管導(dǎo)管或氣切套管的型號、插管深度及氣囊充盈狀況。觀看患者的生命體征、血氧飽和度及呼吸機參數(shù)?！捕巢僮饕c。將氣囊壓力監(jiān)測表連接于氣管導(dǎo)管或氣切套管氣囊充氣口處，調(diào)整氣囊壓力在適當(dāng)范圍內(nèi)。應(yīng)用最小閉合容量技術(shù)，將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)少量緩慢充氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止?！踩持笇?dǎo)要點。向糊涂患者說明氣囊壓力測定的目的及意義。98在監(jiān)測過程中囑患者安靜呼吸，勿咳嗽。〔四〕留意事項。定時監(jiān)測氣囊壓力，禁忌在患者咳嗽時測量。避開過多、過快地抽出和充入氣囊氣體?；颊呦麥鐭┰険?dān)憂、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應(yīng)重檢查氣囊壓力。呼吸機持續(xù)低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊裂開，立即通知值班醫(yī)師進(jìn)展處理。放氣前，先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。七、人工氣道濕化〔一〕評估和觀看要點。評估患者意識、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。評估患者痰液的黏稠度、顏色、性質(zhì)、量及氣道通暢狀況。99〔二〕操作要點。使用恒溫濕化器，準(zhǔn)時添加滅菌注射用水，調(diào)整適宜使用溫濕交換器〔人工鼻〕時，應(yīng)與氣管導(dǎo)管連接嚴(yán)密。使用霧化加濕時，保持管路裝置密閉。濕化后協(xié)作胸部物理治療，準(zhǔn)時清理呼吸道分泌物。〔三〕指導(dǎo)要點。指導(dǎo)患者有效咳嗽?！菜摹沉粢馐马?。保證呼吸機濕扮裝置溫度在適宜的范圍之內(nèi)。準(zhǔn)時傾倒管道內(nèi)積水。定期更換人工鼻，假設(shè)被痰液污染隨時更換;氣道分泌物多且黏稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻。不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液。1005.恒溫濕化器、霧扮裝置、呼吸機管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒。八、氣道內(nèi)吸引〔一〕評估和觀看要點。評估患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。評估呼吸機參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物預(yù)備狀況。〔二〕操作要點。吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，賜予純氧吸入，觀看血氧飽和度變化。調(diào)整負(fù)壓吸引壓力0.02～0.04MPa。經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，快速將吸痰管插入15s。吸痰管到達(dá)適宜深度前避開負(fù)壓，漸漸退出的過程中101供給負(fù)壓。6.觀看患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得協(xié)作。吸痰過程中，鼓舞并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)展有效咳嗽和咳痰。〔四〕留意事項。觀看患者生命體征及呼吸機參數(shù)變化。遵循無菌原則，每次吸痰時均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。吸痰前整理呼吸機管路，傾倒冷凝水。把握適宜的吸痰時間。，不得粗暴操作。選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)≤氣管插管1/2102九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物去除〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。評估呼吸機參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境、用充盈狀況。評估患者痰液的性狀、量及顏色?！捕巢僮饕c。幫助患者取適宜體位。吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物。在患者呼氣初擠壓簡易呼吸器的同時將氣囊放氣。使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊四周形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣。馬上去除口鼻腔內(nèi)分泌物。連接呼吸機，吸純氧2min。使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時，應(yīng)用適宜Evac泵。103〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者操作的目的、步驟和協(xié)作方法。操作過程中，鼓舞并指導(dǎo)患者深呼吸?！菜摹沉粢馐马?。擠壓簡易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時機正確。2～5min，酌情予以吸氧。十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、生命體征、意識和合作程度。評估操作環(huán)境和用物預(yù)備狀況。觀看口腔黏膜有無出血點、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生狀況。〔二〕操作要點。依據(jù)患者的病情，幫助患者擺好體位。保證氣囊壓力在適宜范圍，吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物。記錄氣管導(dǎo)管與門齒咬合處的刻度，測量氣管導(dǎo)管外104露局部距門齒的長度。4.2，1人固定導(dǎo)管，另1人進(jìn)展口腔護(hù)理〔口腔護(hù)理具體要點見第一章。操作過程觀看患者病情變化，必要時停頓操作。將牙墊置于導(dǎo)管的一側(cè)并固定，定期更換牙墊位置。，觀看兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否全都。〔三〕指導(dǎo)要點。告知患者及家屬口腔護(hù)理的目的、方法及可能造成的不適，以取得協(xié)作。指導(dǎo)糊涂患者充分暴露口腔以利于操作?！菜摹沉粢馐马?。操作前測量氣囊壓力。操作前后認(rèn)真清點棉球數(shù)量，制止漱口，可實行口鼻腔沖洗。檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，避開移位和脫出。躁動者適當(dāng)約束或應(yīng)用冷靜藥。105十一、拔除氣管插管〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、意識、血氧飽和度和合作程度。評估拔管指征：撤離呼吸機成功，患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，可自行有效排痰，上呼吸道通暢，無喉頭水腫、喉痙攣等氣道狹窄表現(xiàn)。評估呼吸功能、操作環(huán)境、用物預(yù)備狀況?！捕巢僮饕c。拔管前賜予充分吸氧，觀看生命體征和血氧飽和度。吸凈氣道、口鼻內(nèi)及氣囊上的分泌物。3.21人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，另1人用注射器將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導(dǎo)管邊吸引氣道內(nèi)痰液。拔管后馬上賜予吸氧，觀看患者生命體征、血氧飽和度、氣道是否通暢等。幫助患者排痰，必要時連續(xù)吸引口鼻內(nèi)分泌物?！踩持笇?dǎo)要點。106告知患者拔除氣管導(dǎo)管的目的、方法，以取得協(xié)作。指導(dǎo)患者進(jìn)展有效咳嗽和咳痰。〔四〕留意事項。拔管前吸凈口鼻內(nèi)分泌物。拔管后假設(shè)發(fā)生喉痙攣或呼吸不暢，可用簡易呼吸器加壓給氧，必要時再行氣管插管。十二、氣管切開傷口換藥〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、意識及合作程度。評估操作環(huán)境，用物預(yù)備狀況。評估氣管切開傷口狀況，套管有無脫出跡象，敷料污染狀況，頸部皮膚狀況。〔二〕操作要點。幫助患者取適宜體位，暴露頸部。換藥前充分吸痰，觀看氣道是否通暢，防止換藥時痰液外溢污染。操作前后檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶107松緊度，防止操作過程中因牽拉使導(dǎo)管脫出。4.擦拭傷口挨次正確;無菌紗布敷料完全掩蓋氣管切開傷口?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者氣管切開傷口換藥的目的及協(xié)作要點，取得協(xié)作。指導(dǎo)患者及家屬氣管切開傷口的護(hù)理方法和留意事項，預(yù)防并發(fā)癥?！菜摹沉粢馐马?。依據(jù)患者氣管切開傷口狀況選擇敷料。每天換藥至少一次，保持傷口敷料及固定帶清潔、枯燥。操作中防止?fàn)坷?。十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗〔一〕評估和觀看要點。1.評估患者的病情、意識、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度。108評估患者的氣管切開傷口，氣管套管的種類、型號和氣囊壓力。評估氣管切開套管內(nèi)套管有無破損及異物?！捕巢僮饕c。幫助患者取適宜體位。取出氣管切開內(nèi)套管，避開牽拉。沖洗消毒內(nèi)套管。戴無菌手套，將干凈內(nèi)套管放回氣管切開套管內(nèi)?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者操作目的及協(xié)作要點?！菜摹沉粢馐马棥２僮髦斜３趾粑劳〞?，取出和放回套管時動作輕柔。十四、無創(chuàng)正壓通氣〔一〕評估和觀看要點。評估患者的病情、意識、生命體征、呼吸道通暢程度、排痰狀況及血氧飽和度。評估操作環(huán)境、設(shè)備儀器預(yù)備及運行狀況。1093.評估呼吸機參數(shù)、人機同步性及患者合作程度等?！捕巢僮饕c。正確連接呼吸機管路，濕化器中加無菌蒸餾水，接電源、氧源?；颊呷∽换虬肱P位。選擇適宜的鼻罩或面罩，使患者佩戴舒適，漏氣量最小。依據(jù)病情選擇最正確通氣模式及適宜參數(shù)。指導(dǎo)患者呼吸頻率與呼吸機同步，從較低壓力開頭，漸漸增加到患者能夠耐受的適宜壓力，保證有效潮氣量。觀看有無并發(fā)癥：恐驚或精神緊急、口咽部枯燥、腹脹氣、鼻面部壓迫性損傷、氣胸等?！踩持笇?dǎo)要點。告知患者及家屬無創(chuàng)通氣的目的、方法，可能消滅的不適及如何避開，取得患者和家屬的協(xié)作。教會患者正確使用頭帶，固定松緊適宜。指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，不要張口呼吸。1104.指導(dǎo)患者有效排痰。〔四〕留意事項。，保持呼氣口通暢，使用過程中檢查呼吸機管道及接頭是否漏氣。固定松緊適宜，避開張力過高引起不適。保護(hù)受壓部位皮膚，必要時使用減壓貼。在治療前或治療中幫助患者翻身拍背，鼓舞患者有效咳嗽、咳痰，適當(dāng)間隙飲水。留意氣道濕化。留意呼吸機管道的消毒及鼻罩或面罩的清潔，鼻罩或面罩專人專用。避開在飽餐后使用呼吸機，一般在餐后1h左右為宜。假設(shè)使用后消滅不適，如胸悶、氣短、猛烈頭痛、鼻或耳苦痛時，應(yīng)停頓使用呼吸機，并通知醫(yī)生。十五、有創(chuàng)機械通氣〔一〕評估和觀看要點。111評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度。評估人工氣道類型、氣道通暢程度、肺部狀況、痰液性質(zhì)及量。吸機是