2023皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)治療左主干冠狀動脈病

變的療效比較患有未經(jīng)治療的嚴(yán)重冠狀動脈左主干（LMCA）病變的患者預(yù)后不佳,建議采用冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）進(jìn)行血運(yùn)重建［1-3］o2018年ESC/ECTS心肌血運(yùn)重建指南依賴于隨機(jī)臨床試驗（RCT）和薈萃分析的證據(jù)，建議將CABG與PCI進(jìn)行比較時，設(shè)定復(fù)合終點(diǎn)包括：死亡、心肌梗死（MI）和卒中，在長達(dá)5年的隨訪中具有等效結(jié)果［4］。就MI和卒中而言，時間與PCI之間存在顯著且有益的相互作用，然而，這被隨訪期間自發(fā)性MI和新血運(yùn)重建的風(fēng)險所抵消［4］。無保護(hù)LMCA病變血運(yùn)重建模式的選擇建議基于冠狀動脈解剖復(fù)雜性，該復(fù)雜性由PQ與Taxus和心臟外科學(xué)之間的協(xié)同作用SYNTAX評分⑸、個體心臟和心外特征以及患者偏好評估。對于評分較低的患者評分（422）,PCI和CABG具有相同的推薦等級和水平（IA）,但對于SYNTAX評分中等（23-32）的患者，CABG的推薦等級為IA和PCI則為IlaA。對于冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜的患者（SYNTAX分?jǐn)?shù)233），僅推薦CABG（IA）,基于在高度選擇的隊列中進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗。因此，指南和隨機(jī)對照試驗可能不完全適用于臨床實(shí)踐中與LMCA病變血運(yùn)重建相關(guān)的現(xiàn)實(shí)生活患者和情況的多樣性。因此，新近發(fā)表的一項研究分析了2005年1月1日至2015年12月31日期間在瑞典接受PCI或CABG血運(yùn)重建的所有LMCA病變受試者的結(jié)果⑹。該研究為一項全國范圍內(nèi)的觀察性前瞻性登記研究，分析無保護(hù)LMCA病變CABG或PCI后的結(jié)果。研究入選了11337例LMCA患者接受了CABG（n=9364）或PCI（n=1773）。排除既往有CABG、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或心臟電擊的患者。隨訪至2015年12月31日期間的死亡、ML中風(fēng)新的血運(yùn)重建均通過國家登記進(jìn)行確認(rèn)。使用了具有逆概率加權(quán)的Cox回歸（IPW）和工具變量（IV）,即行政區(qū)域。接受PCI的患者年齡較大，合并癥患病率較高，但三支血管病變患病率較低。PQ患者的死亡率高于CABG患者，在對IPW分析的已知聯(lián)合因素（HR=2.0）和IV分析的已知/未知混雜因素（HR=1.5）進(jìn)行調(diào)整后。PCI與主要不良心腦血管事件的發(fā)生率較高相關(guān)（MACCE;死亡、ML中風(fēng)或新的血運(yùn)重建）；與CABG相比，IV分析（HR=2.8）。糖尿病狀態(tài)與死亡率之間存在定量相互作用（P=0.014）,轉(zhuǎn)化為糖尿病患者中位生存時間延長3.6年，有利于冠狀動脈旁路手術(shù)。上述這項針對所有LMCA病變患者的觀察性非隨機(jī)研究的主要發(fā)現(xiàn)是，在對已知和未知混雜因素進(jìn)行多變量校正前后，與PCI相比，CABG與較低的死亡率和較少的心腦血管事件相關(guān)。有幾個因素使CABG和PCI之間的比較受到干擾：①兩組患者數(shù)量不等；②基線特征的顯著差異；③選擇血運(yùn)重建方法的未知選擇機(jī)制；④PQ組由更虛弱的患者組成，因非心臟事件住院的人數(shù)更多。盡管存在這些干擾，但重要的是分析血運(yùn)重建模式與觀察性注冊研究結(jié)果的關(guān)系，以補(bǔ)充隨機(jī)對照試驗。在隨機(jī)對照試驗中，外部有效性受到患者選擇的限制，忽略了在日常臨床實(shí)踐中在心臟科接受治療的患有大量合并癥的老年、體弱患者［7-9］。1基線特征的調(diào)整冠狀動脈左主干病變患者的治療決定（CABG或PCI）基于患者的治療前特征和個人偏好［4,10-11］。如果這些不平衡且與研究結(jié)果相關(guān)觀察性研究存在由適應(yīng)證混淆引起的偏倚。因此，作者使用IPW方法對已知的混雜因素進(jìn)行了調(diào)整［12］。2對未知混雜因素的調(diào)整在上述研究中，重要的混雜因素如SYNTAX評分、EuroSCORE（PCI組）、左心室射血分?jǐn)?shù)（PCI組中）、LMCA病變部位（主干與分叉），鈣化病變或慢性完全閉塞的比例和心臟團(tuán)隊評估（是與否）缺失。血運(yùn)重建模式的選擇在很大程度上與管理區(qū)域有關(guān)。作者使用基于IV的統(tǒng)計建模來減少由于未測量的混雜因素而產(chǎn)生的偏差。要使用IV分析，必須識別觀察數(shù)據(jù)中的自然變化現(xiàn)象，這與隨機(jī)對照試驗中的隨機(jī)化一樣，可以預(yù)測分配給個體患者的治療。入選者必須符合一些必要的標(biāo)準(zhǔn)。首先，變量必須與所接受的治療密切相關(guān)（F檢驗＞10）。其次，除了通過治療本身的效果，它決不能與結(jié)果直接或間接相關(guān)。具有這些統(tǒng)計性質(zhì)的變量被稱為IV。使用行政區(qū)域作為治療偏好工具。行政區(qū)域經(jīng)常被用作一種工具,因為這種變量類型通常符合有效工具的理論標(biāo)準(zhǔn)口3-14］。因為行政區(qū)域可能是一個不完美的工具，所以將以下變量輸入IV回歸：年齡、性別、冠狀動脈病變數(shù)量、高血壓、高脂血癥、治療年份、體重指數(shù)，糖尿病、胰島素治療、估計肌醉清除率、血運(yùn)重建指征、吸煙狀況、既往MI、既往PQ、慢性阻塞的市部疾病（COPD）、外周動脈病變、癌癥病史和透析［13-14］。3與LMCA病變血運(yùn)重建策略的其他研究的比較NOBLE和EXCEL兩項大型里程碑式試驗，對比了治療LMCA病變采用PCI與CABG的臨床療效，但結(jié)果是不一致的［15-18］。NOBLE試驗報告，在1201例受試者長達(dá)5年的隨訪中，CABG優(yōu)于PCL主要終點(diǎn)是全因死亡率、非手術(shù)性ML任何重復(fù)冠狀動脈血運(yùn)重建和中風(fēng)的復(fù)合終點(diǎn)，在接受PCI的受試者中更常見。在EXCEL試驗中，PQ和CABG在主要終點(diǎn)方面顯示出可比較的結(jié)果，即隨訪3年和5年時死亡、中風(fēng)或MI的復(fù)合終點(diǎn)兩組是一致的。值得注意的是，PCI組的總死亡率明顯高于CABG組，并且在5年時將血運(yùn)重建納入治療結(jié)果時,CABG被證明優(yōu)于PCI治療［16］o歐洲心胸外科協(xié)會已撤回其對2018年ESC/ECTS心肌血運(yùn)重建指南中當(dāng)前關(guān)于左主干病變治療的建議的支持。他們指出，在EXCEL試驗中,CABG比PQ治療具有顯著的生存優(yōu)勢,并且EXCEL研究人員采用了MI的新定義，導(dǎo)致結(jié)果似乎有利于PCI選項口9］o上述觀察性研究中的患者與隨機(jī)對照試驗中的患者不同。與NOBLE和EXCEL試驗中的受試者相比，上述研究隊列中的患者年齡約大了4歲。在NOBLE和EXCEL試驗中，慢性冠狀動脈綜合征（CCS）是血運(yùn)重建的主要指征（分別為82%和53%）,而在上述研究隊列中，CCS的發(fā)生率為30.9%。在NOBLE試驗中，排除了復(fù)雜的病變（慢性完全閉塞、需要兩種支架技術(shù)的非左主分叉病變或鈣化或血管形態(tài)彎曲的病變），并且存在高比例的孤立左主病變口5］。在EXCEL試驗中，排除了SYNTAX評分233的冠狀動脈病變解剖復(fù)雜性高的患者。在上述研究分析中，沒有基于冠狀動脈病變的復(fù)雜性排除受試者。事實(shí)上，幾乎一半的PQ患者有四個或四個以上的支架。此外，還納入了使用第T弋、第二代和第三代藥物支架（DES）支架的患者。對四項臨床隨機(jī)試驗的個體患者數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析,比較PCI與DES（n=2197）和CABG（n=2199）治療LMCA病變的5年結(jié)果，兩組之間的5年死亡率沒有顯著差異［15-16,20-23］0然而,互補(bǔ)貝葉斯分析表明,有利于CABG的可能死亡率差異（更有可能每年＜0.2%）［23］0在作者對連續(xù)所有患者（包括老年人、隨機(jī)對照試驗中的患者相比，更虛弱的患者合并癥更多。在加拿大最近的一項研究中，使用安大略省的臨床和管理數(shù)據(jù)庫對LMCA病變的血運(yùn)重建策略進(jìn)行了比較［27］。與上述研究一樣,Tam等［24］報道，CABG是血運(yùn)重建的優(yōu)選方法，傾向評分匹配分析顯示,PCI與更高的死亡率（HR=1.63）和更高的MACCE發(fā)生率（HR=1.77）相關(guān)。此外，PCI組和CABG組患者特征的差異與上述研究相似。接受PCI的患者年齡較大，通常為女性，更有可能出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征（ACS）事件，但冠狀動脈病變較少［24］。4死亡率差異的可能機(jī)制PCI或CABG有創(chuàng)治療以根本不同的方式恢復(fù)阻塞性病變的血流。PCI.球囊擴(kuò)張后，DES定位在限流病變中，使非限流病變未得到治療。在CABG,橋血管（動脈或靜脈移植物）縫合在限流病變的遠(yuǎn)端,形成側(cè)支流動。通過遠(yuǎn)端手術(shù)輔助，橋血管可以防止非限流性病變引起ML建立遠(yuǎn)端側(cè)支血流是CABG的一個重要特征，因為新的MI經(jīng)常發(fā)生在非限流冠狀動脈段［25-26］。近端和廣泛性冠狀動脈病變的高?；颊叩拇蠖鄶?shù)死亡是由MI引起的［27］。對左主干和三支血管病變患者的隨機(jī)對照試驗表明,CABG比PCI更能減少新MI的發(fā)生［18,28?29］。上述這項研究表明，CABG與較少的MI相關(guān)，并支持隨機(jī)對照試驗的證據(jù)，從而增加了手術(shù)輔助和更大比例的完全血運(yùn)重建［30］可能是CABG與PCI相比提高死亡率的機(jī)制的假設(shè)。亞組分析糖尿病有顯著的定量相互作用，死亡率的風(fēng)險有很大差異，有利于CABG而非PCIO與PCI相比,這種相互作用轉(zhuǎn)化為CABG的3.6年中位生存獲益。在EXCEL［17］和NOBLE［15］試驗中，糖尿病的主要結(jié)果沒有相互作用。然而，從糖尿病患者的隨機(jī)未來血運(yùn)重建評估：多支血管病變的最佳管理試驗中了解到［28］,與PQ相比，糖尿病和多血管病變（不包括左主干冠狀動脈狹窄）患者采用CABG的結(jié)果更好，包括任^可原因的死亡。上述的數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)，在決定LMCA病變的血運(yùn)重建模式時，糖尿病是一個重要的臨床因素。在合并冠狀動脈病變和血運(yùn)重建類型之間對MACCE的影響修正顯示,在病情更嚴(yán)重的患者中,CABG有更高的益處。這一發(fā)現(xiàn)與隨機(jī)對照試驗的結(jié)果一致，隨機(jī)對照試驗顯示CABG的重復(fù)血運(yùn)重建較少口5,17］。這種相互作用可能由CABG實(shí)現(xiàn)的更完整的血運(yùn)重建介導(dǎo)［30］。在年齡470歲的患者中，與PCI相比，CABG的MACCE益處更大的年齡組也存在定量相互作用。與PCI相比，CABG的手術(shù)風(fēng)險相對較大，這可能會減少老年患者與PCI相比的有益效果。5IPW調(diào)整的中位生存時間由于HR是相對療效的測量，而不是絕對治療效果的測量，因此在討論LMCA病變的血運(yùn)重建方案時，可能很難與患者和醫(yī)生溝通。在一項關(guān)于患者偏好的研究中，盡管CABG是PCI的推薦選擇(n=763)，但只有38%的LMCA病變或三支血管病變受試者同意進(jìn)行CABG[17]e因此，作者分析了整個隊列和亞組經(jīng)IPW調(diào)整的PCI和CABG的中位生存時間。與患者討論血運(yùn)重建模式時，中位生存時間可能會有所幫助。CABG具有較長中位生存時間的益處必須對照心臟直視手術(shù)的缺點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)檢查。更長的住院時間和恢復(fù)時間，以及更高的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險，都可以在患者和心臟團(tuán)隊之間進(jìn)行討論。中彳立生存時間的差異有利于所有亞組的CABG,糖尿病患者的CABG與PCI的生存率差異很大。6局限性SWEEDEHEART注冊表中的數(shù)據(jù)是前瞻性收集的，該分析是對接受LMCA病變PCI或CABG的患者進(jìn)行的事后非隨機(jī)比較。這些數(shù)據(jù)是觀察性的，作者試圖通過IPW調(diào)整來調(diào)整已知的患者特征失衡。沒有所有患者的SYNTAX評分、EuroSCORE、L