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文檔簡介

畢業(yè)護理規(guī)范病歷1.引言畢業(yè)護理規(guī)范病歷是畢業(yè)時護理學生的必備技能之一。護理病歷是記錄患者信息、護理過程和護理效果等重要內容的文檔，對于醫(yī)護人員的工作和患者的治療起到了重要的作用。本文將介紹畢業(yè)護理規(guī)范病歷的書寫要求和格式。2.病歷的組成部分一個完整的護理病歷通常包括以下幾個部分：2.1患者基本信息患者基本信息是病歷的一部分，包括患者的姓名、性別、年齡、住院號等。這些信息有助于醫(yī)護人員對患者進行全面的了解。2.2主訴及現病史主訴是患者或家屬對就診目的的簡要描述，簡單明了地反映患者主要的的病癥和病情?，F病史是指患者目前所患疾病的病程，包括發(fā)病時間、臨床表現和治療情況等。2.3既往病史既往病史是指患者以往的疾病史，包括過去所患疾病的名稱、發(fā)病時間、診斷結果和治療情況等。既往病史的記錄對于當前的診斷和治療具有重要的參考價值。3.護理記錄的要求與內容3.1護理觀察與評估護理觀察與評估是護理病歷中重要的內容之一。護理人員對患者的生命體征、癥狀表現及其變化進行觀察和評估，記錄下患者的情況。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的測量，以及疼痛、意識狀態(tài)、呼吸困難等癥狀的觀察。3.2護理措施與效果護理措施與效果的記錄是為了反映護理措施的實施情況和效果。包括護理措施的名稱、頻次、時間和效果等。3.3交接班記錄交接班記錄是為了保證患者的護理連續(xù)性和安全性，護理人員在交接班時必須詳細記錄患者的情況。包括患者的基本情況、生命體征、治療情況、護理重點和交接班注意事項等。4.病歷的書寫要求4.1筆跡清晰、整潔病歷的書寫要求護理人員的字跡清晰、整潔。避免模糊、潦草、涂改、刮擦等現象的出現。4.2使用規(guī)范的常用縮寫在病歷中可以使用一些規(guī)范的常用縮寫來減少文字的重復，但必須是被廣泛接受和理解的縮寫。4.3重要信息的突出標記對于病歷中的重要信息，應該采取適當的方式進行突出標記，如使用粗體字、下劃線、顏色等。5.結論畢業(yè)護理規(guī)范病歷是護理學生畢業(yè)時的必備技能之一。正確書寫和規(guī)范格式的病歷有助于醫(yī)護人員對患者進行全面的了解，提供有效的護

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