高血壓分組管理工作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)詳?shù)难獕赫莆諣顩r,把高血壓患者納入不同的管理組別一組、二組、三組進(jìn)行管理。

不同管理組別的病人隨訪要求不同。

高血壓患者管理分組的基本步驟圖第一步:發(fā)覺高血壓病人其次步:依據(jù)病人血壓水平進(jìn)行分級第三步:再結(jié)合患者所具有危急因素、靶器官損害、臨床癥狀等因素?cái)?shù)量進(jìn)行危急分層第四步:再依據(jù)患者危急分層狀況及全年管理效果,進(jìn)行定轉(zhuǎn)組。

一、血壓分級的標(biāo)準(zhǔn)1級高血壓:140-15990-99頁腳2級高血壓:160-179100-1093級高血壓:≧180≧110血壓分級按收縮壓和舒壓兩者中取其高者定級二、高血壓患者危急分層:依據(jù)患者的血壓分級狀況,結(jié)合病人所具有的危急因素、靶器官損害及并存的臨床癥狀,把病人分為四個(gè)危急層次:低危層、中危層、高危層、很高危層危急因素計(jì)算:1、年齡:男性55歲;女性65歲2、吸煙3、糖尿病4、高脂血癥總膽固醇2205、家族史靶器官損害1、左心室肥厚心電圖、超聲心動(dòng)圖或線2、蛋白尿和或血漿肌酐濃度輕度上升106~177μ~3、動(dòng)脈粥樣斑塊頸、髂、股或主動(dòng)脈4、視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄并存的臨床狀況1、腦血管疾病缺血性卒中、腦血、出短暫性腦缺血發(fā)作2、心臟疾病心肌梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性頁腳心力衰竭3、腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能衰竭血肌酐濃度177μ4、血管疾病夾層動(dòng)脈瘤、癥狀性動(dòng)脈疾病5、重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出、視乳頭水腫高血壓危急分層表血壓1級2級3級危急因素和病史140~159160~179或≥180或或90~99100~109≥110無危急因素低危中危高危1~2個(gè)危急因中危中危很高危素≥3個(gè)危急因素高危高危很高?；虬衅鞴贀p害或有糖尿病并存臨床狀況很高危很高危很高危三、管理分組依據(jù)病人血壓危急分層狀況及血壓掌握效果,把病人分為三組進(jìn)行管理。

頁腳一組重點(diǎn)組:每1-4周隨訪一次二組好轉(zhuǎn)組:每1-3月隨訪一次三組穩(wěn)定組:每3-6月隨訪一次高血壓管理分組表高危、很高危層中危層低危層掌握掌握掌握掌握掌握掌握掌握掌握掌握優(yōu)良尚可不良優(yōu)良尚可不良優(yōu)良尚可不良一組√√√二組√√√三組√√√1、初次定組患者在納入管理的第一年,依據(jù)臨床評價(jià)確定高血壓危急層別。

、高危層和很高危層患者納入一組管理;、中危層患者納入二組管理;、低危層患者納入三組管理。

2、年度評估和轉(zhuǎn)組管理滿一年的患者,依據(jù)其血壓掌握結(jié)果良好、尚可、不良及危急因素分層,進(jìn)行再分組。

頁腳3、不定期轉(zhuǎn)組社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)覺二組、三組患者病情突然惡化,消失心臟病、腦血管疾病等高血壓臨床相關(guān)疾病時(shí),應(yīng)準(zhǔn)時(shí)對患者進(jìn)行臨床評估,重新確定其危急層別,并從下月起納入一組重點(diǎn)組隨訪管理。

四、隨訪管理要求一組重點(diǎn)組:每1-4周隨訪1次監(jiān)測血壓;了解患者和自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行狀況,依據(jù)狀況調(diào)整治療方案等;開展健康教育,開具健康處方;建議患者每年進(jìn)行一次常規(guī)檢查血尿常規(guī)、腎功能、心電圖、空腹血糖、血脂和眼底檢查等;督促患者規(guī)服藥。

二組好轉(zhuǎn)組:每1-3月隨訪1次監(jiān)測血壓;了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行狀況;督促患者規(guī)服藥;開展健康教育;建議患者每年檢測一次血尿常規(guī)、空腹血糖、血脂總膽固醇等。

三組穩(wěn)定組:每3-6月隨訪1次頁腳監(jiān)測血壓;了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行狀況;健康教育;開具健康處方;測量;督促患者規(guī)服藥適用已使用藥物治療的患者。

五、轉(zhuǎn)歸由于死亡、遷出、拒絕等緣由導(dǎo)致終止管理的對象,在《市社區(qū)高血壓患者管理卡》中注明,分類存放檔案資料并統(tǒng)計(jì)匯總。

六、管理效果評價(jià)及指標(biāo)、個(gè)體指標(biāo):優(yōu)良:全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在14090以下9個(gè)月;尚可:全年有二分之一以上時(shí)間但少于全年四分之三的時(shí)間的血壓記錄在14090以下6個(gè)月;不良:全年有二分之一或以上時(shí)間血壓記錄在14090以上≥6個(gè)月。

、總體指標(biāo):1管理掩蓋率:管理的高血壓患者數(shù)占社區(qū)高血壓患者人數(shù)的百分比。

管理掩蓋率=管理總?cè)藬?shù)