護(hù)理查房——胃癌

手術(shù)室護(hù)理查房——胃癌查房目的目前，胃癌根治術(shù)已是手術(shù)室的常規(guī)手術(shù)，通過(guò)本次護(hù)理查房學(xué)習(xí)，希望大家回顧一下胃的基礎(chǔ)知識(shí)，熟練掌握整個(gè)手術(shù)的洗手及巡回的配合，查房目的目前，胃癌根治術(shù)已是手術(shù)室的常規(guī)手術(shù)，通過(guò)本次護(hù)理查L(zhǎng)ogo

病例導(dǎo)入主要內(nèi)容1

疾病概述2手術(shù)配合3相關(guān)護(hù)理45健康教育Logo病例導(dǎo)入主要內(nèi)容1疾病概述2手術(shù)配合3相關(guān)護(hù)理病例導(dǎo)入【基本資料】病區(qū)：腫瘤外科床號(hào)：30床姓名：王先明年齡：52性別：男入院時(shí)間：2016-08-25

病例導(dǎo)入【基本資料】病例導(dǎo)入【主訴】上腹部脹痛不適2年余【現(xiàn)病史】患者2年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，無(wú)惡心、嘔吐，時(shí)有噯氣、反酸，無(wú)嘔血黑便，無(wú)明顯腹痛、腹瀉等不適。我院胃鏡提示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，擬診“胃惡性腫瘤”收住入院?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神可，納差，夜眠可，二便無(wú)殊。體重明顯減輕?！炯韧贰繜o(wú)特殊

病例導(dǎo)入【主訴】上腹部脹痛不適2年余病例導(dǎo)入【疾病診斷】診斷：胃惡性腫瘤【病理診斷】(遠(yuǎn)端胃)潰瘍型腺癌，分化II～I(xiàn)II級(jí)，Lauren分型混合型。病例導(dǎo)入【疾病診斷】病例導(dǎo)入【體格檢查】

無(wú)明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)（-）；腹部平坦，未見(jiàn)腸型或胃蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張；全腹軟，上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張。上腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，界限不清，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。肛門指檢無(wú)明顯異?！据o助檢查】

本院，（2016.08.26）胃鏡示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型。病例導(dǎo)入【體格檢查】無(wú)明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)（-）；病例導(dǎo)入【陽(yáng)性化驗(yàn)指標(biāo)】項(xiàng)目結(jié)果參考值單位白蛋白53↓40--55g/L總蛋白19↓65--85g/L球蛋白15↓20--40g/L尿酸134↓208--428μmol/L二氧化碳22↓23--29mmol/L無(wú)機(jī)磷1.38↑0.9--1.34mmol/L病例導(dǎo)入【陽(yáng)性化驗(yàn)指標(biāo)】病例導(dǎo)入【輔助檢查】胸部正位X線【2016-08-27】：兩肺未見(jiàn)活動(dòng)性病變。肝脾及門脈；膽（含膽總管）；腹腔積液；腎＋輸尿管；胰超聲【2016-08-26】：上腹部低回聲區(qū)-考慮腫大淋巴結(jié)；肝囊腫，膽囊息肉病例導(dǎo)入【輔助檢查】病例導(dǎo)入【治療原則：術(shù)前】完善相關(guān)檢查:胃鏡，彩超，胸片等腸道準(zhǔn)備：半流質(zhì)-流質(zhì)-口服和爽于9月3日手術(shù):遠(yuǎn)端胃MT切除術(shù)病例導(dǎo)入【治療原則：術(shù)前】病例導(dǎo)入【治療原則：術(shù)后】抗菌護(hù)胃：靜滴安可欣營(yíng)養(yǎng)支持：靜滴葡萄糖及安甲維化痰：蘭蘇霧化吸入抗凝：皮下注射速碧林病例導(dǎo)入【治療原則：術(shù)后】病例導(dǎo)入【手術(shù)經(jīng)過(guò)】手術(shù)時(shí)間：2016-9-3術(shù)中診斷：胃癌麻醉方式:全麻

手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)，畢2式吻合

病例導(dǎo)入【手術(shù)經(jīng)過(guò)】病例導(dǎo)入【病理報(bào)告】巨檢：(遠(yuǎn)端胃)潰瘍型腺癌，分化II～I(xiàn)II級(jí)，Lauren分型混合型，癌組織浸潤(rùn)胃壁漿膜層，脈管內(nèi)可見(jiàn)癌栓，神經(jīng)束見(jiàn)癌侵犯，腫瘤組織內(nèi)見(jiàn)較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。兩切緣未見(jiàn)癌累及。淋巴轉(zhuǎn)移：檢出大彎側(cè)淋巴結(jié)7枚，其中2枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(2/7)，另見(jiàn)6枚癌結(jié)節(jié)；檢出小彎側(cè)淋巴結(jié)13枚，其中11枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(11/13)，另見(jiàn)2枚癌結(jié)節(jié)病例導(dǎo)入【病理報(bào)告】疾病概述什么是胃癌？起源于胃壁表層黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。疾病概述什么是胃癌？胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下續(xù)十二指腸。成人容量約為1500ml，除容納食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和內(nèi)分泌功能。大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。胃的解剖胃是消化管最膨大的部分。胃的解剖胃的解剖胃的形態(tài)：1.上下二口：上口---賁門下口---幽門

2.大小二彎：胃小彎胃大彎3.前后二壁:前壁：貼腹前壁

后壁：貼胰、腎胃的解剖胃的形態(tài)：胃的分部：

1.賁門部：胃賁門

周圍

2.胃底部：賁門切

跡以上的部分

3.胃體：角切跡—

胃底之間

4.幽門部：角切跡-

-幽門

胃的分部：

1.賁門部：胃賁門

胃的構(gòu)造:胃壁分4層：（1）粘膜層：空虛時(shí)有很多皺襞，幽門處粘膜形成環(huán)狀稱幽門瓣。（2）粘膜下層：疏松結(jié)締組織組成，內(nèi)有豐富的血管。（3）肌層：較厚。分外縱、中環(huán)、內(nèi)斜分別構(gòu)成賁門括約肌和幽門括約肌。（4）外膜層：漿膜胃的構(gòu)造:胃壁分4層：胃的血供：（同名動(dòng)靜脈伴行）6種

1.胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈

2.胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈3.食管支動(dòng)脈

4.胃短動(dòng)脈胃的血供：胃韌帶：5種

1.肝胃韌帶

2.胃脾韌帶

3.胃膈韌帶

4.胃結(jié)腸韌帶

5.胃胰韌帶胃韌帶：5種胃的疾病現(xiàn)狀胃癌是我國(guó)的第三大常見(jiàn)腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后)發(fā)病率：男性——37.1/10萬(wàn)，女性——17.4/10萬(wàn)每年新發(fā)胃癌患者達(dá)40萬(wàn)人，死亡人數(shù)達(dá)30萬(wàn)人胃的疾病現(xiàn)狀胃癌是我國(guó)的第三大常見(jiàn)腫瘤(在男性中排在肺癌和肝病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)地域環(huán)境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)疾病概述好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門，胃大彎和前壁疾病概述好發(fā)部位：疾病概述癥狀：早期胃癌多無(wú)明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無(wú)特異性。隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)；腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便。臨床表現(xiàn)疾病概述癥狀：早期胃癌多無(wú)明顯癥狀，臨床表現(xiàn)疾病概述體征：早期無(wú)明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。疾病概述體征：疾病概述病理分型早期胃癌進(jìn)展期胃癌病理疾病概述病理分型早期胃癌進(jìn)展期胃癌病理疾病概述Lauren分型①腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型;②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。病理疾病概述病理疾病概述組織學(xué)分型上皮型腫瘤類癌腺癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌不能分類的癌病理疾病概述組織學(xué)分型上皮型腫瘤類癌腺癌病理Logo疾病概述轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移

種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)病理分期：TNM

T-原發(fā)腫瘤N-區(qū)域淋巴結(jié)M-腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理Logo疾病概述轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌擴(kuò)散的重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長(zhǎng)，侵犯胃壁愈深愈廣，轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就愈多。根據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結(jié)的深組淋巴結(jié)，第三組(站)包括腹腔動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈、肝門、腸系膜根部及結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；也可發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般而言，發(fā)生第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)已失去了根治的機(jī)會(huì)。淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌擴(kuò)散的重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長(zhǎng)，侵疾病概述輔助檢查1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法2.X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變3.腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期5.實(shí)驗(yàn)室檢查：胃脫落細(xì)胞檢查、胃液分析、糞便隱血實(shí)驗(yàn)等疾病概述輔助檢查疾病概述治療原則1.手術(shù)治療——根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù)2.化學(xué)治療——最主要的輔助治療方法3.其他治療——包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。疾病概述治療1.手術(shù)治療——根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù)什么是胃癌根治術(shù)？手術(shù)治療一、根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重建消化道。又稱胃癌治愈性切除術(shù)切除范圍：胃壁的切線應(yīng)距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門或幽門3-4cm。

什么是胃癌根治術(shù)？手術(shù)一、根治性手術(shù)胃癌根治術(shù)適應(yīng)癥原發(fā)性胃癌的Ｉ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期（除M）；胃竇部癌胃體遠(yuǎn)端癌伴有胃周圍區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性胃惡性淋巴瘤；患者身體狀況良好可耐受手術(shù)。胃癌根治術(shù)適應(yīng)癥原發(fā)性胃癌的Ｉ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期（除M）；胃癌根治術(shù)禁忌證患者伴有主要臟器功能衰竭；患者全身情況較差，難以耐受治愈性切除術(shù)外科淋巴清掃難以達(dá)到治愈性目的的廣泛淋巴轉(zhuǎn)移；PET或CT檢查課件縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，或肺部、肝部等其他部位合并癌轉(zhuǎn)移灶；遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移術(shù)前檢查可見(jiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹腔內(nèi)合并腹水、大網(wǎng)膜與小腸系膜表面均有散在轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)胃癌根治術(shù)禁忌證患者伴有主要臟器功能衰竭；二、姑息性切除術(shù)胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)治療原則為減輕機(jī)體對(duì)腫瘤的負(fù)荷、提高患者生存質(zhì)量，并減少胃癌后期出現(xiàn)的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥，并不是徹底清除腫瘤。治療原則二、姑息性切除術(shù)治療二、姑息性手術(shù)適應(yīng)癥胃癌患者合并淋巴結(jié)、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；癌腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除；胃癌患者同時(shí)合并穿孔、初學(xué)、梗阻等情況患者情況良好可耐受手術(shù)，且原發(fā)腫瘤可切除。如患者高齡、體弱不能耐受切除術(shù)則可行非切除姑息術(shù)。二、姑息性手術(shù)適應(yīng)癥胃癌患者合并淋巴結(jié)、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；姑息性手術(shù)禁忌證合并心肺或肝腎等臟器惡性器質(zhì)性病變的；血液系統(tǒng)或神經(jīng)功能異常的患者；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查手段證實(shí)病變廣泛且累及肝臟、肺、腎、腦等姑息性手術(shù)禁忌證合并心肺或肝腎等臟器惡性器質(zhì)性病變的；手術(shù)方式胃大部切除術(shù)畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)全胃切除術(shù)空腸食管-Roux-en-Y吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù)單空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù)手術(shù)方式胃大部切除術(shù)畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)全胃切除術(shù)空腸食管-R畢羅Ⅰ式在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸殘端吻合畢羅Ⅰ式在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸殘端吻合畢Ⅰ優(yōu)點(diǎn)胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多缺點(diǎn)手術(shù)操作比較復(fù)雜胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，并發(fā)癥發(fā)生率高胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生畢Ⅰ優(yōu)點(diǎn)胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多

畢羅II式十二指腸殘端閉合，殘胃、空腸上段吻合畢羅II式十二指腸殘端閉合，殘胃、空腸上段吻合如何高質(zhì)量的完成手術(shù)配合工作？如何高質(zhì)量的完成手術(shù)配合工作？巡回配合1.術(shù)前半小時(shí)開啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)用物并檢查其功能，準(zhǔn)備溫蒸餾水備用。2.病人到手術(shù)間后，認(rèn)真查對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前準(zhǔn)備、攜帶物品等項(xiàng)目。3.建立靜脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負(fù)極板，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定病人。4.對(duì)好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針，接好電刀、吸引器。巡回配合1.術(shù)前半小時(shí)開啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)用物并巡回配合5.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時(shí)添加術(shù)中用物并登記。6.核對(duì)手術(shù)所需用的高值用品并做好登記。7.縫合切口前后與洗手護(hù)士清點(diǎn)紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記。8.填寫手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)收費(fèi)單。9.填寫標(biāo)本信息并簽名上鎖。10.護(hù)送患者進(jìn)復(fù)蘇室，與麻醉護(hù)士交接患者信息。11.整理手術(shù)間，與洗手護(hù)士共同打包器械送消毒。巡回配合5.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時(shí)添加術(shù)中洗手配合用物準(zhǔn)備一般用物：敷料一套、23#刀片、絲線、手術(shù)粘巾、切口保護(hù)器、長(zhǎng)短電刀、溫生理鹽水、碘伏棉球器械：剖腹包、食道包、自動(dòng)拉勾、S拉鉤、血管鑷特殊：23#或26#吻合器、直線閉合器、荷包線、超聲刀洗手配合用物準(zhǔn)備胃癌根治術(shù)的護(hù)理查房課件洗手配合建立無(wú)菌器械臺(tái)提前20分鐘洗手，整理器械臺(tái)，準(zhǔn)備手術(shù)所需用物，檢查器械的完整性與巡回護(hù)士清點(diǎn)物品，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行鋪巾。洗手配合建立無(wú)菌器械臺(tái)畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合1、上腹正中切口遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合1、上腹正中切口畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合2、探查腹腔遞水術(shù)者濕手，S鉤暴露手術(shù)野3、分離大網(wǎng)膜遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號(hào)絲線結(jié)扎4、切斷左、右胃遞胸止分離鉗夾，組織剪斷，4號(hào)線結(jié)扎或中圓針4號(hào)線縫扎網(wǎng)膜血管畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合2、探查腹腔5、分離清除肝十二指腸韌帶遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，內(nèi)肝動(dòng)脈側(cè)的淋巴組織4號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露遞胸止游離、鉗夾，組織剪剪斷，4腹腔動(dòng)脈號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎7、游離切斷十二指腸遞兩把腸鉗鉗夾腸管，電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠(yuǎn)端腸管斷端，近端用紗布包裹5、分離清除肝十二指腸韌帶遞胸止分離、鉗夾，畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合8、封閉遠(yuǎn)端十二指腸斷端遞閉合器閉合，小圓針1號(hào)絲線縫合。9、切斷結(jié)扎胃左動(dòng)脈、靜脈保留胃右動(dòng)脈遞胸止、組織剪，帶4號(hào)線結(jié)扎

10、在賁門下4㎝處離斷胃遞閉合器閉合胃小彎側(cè)，遞大彎鉗近端夾胃大彎側(cè)畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合8、封閉遠(yuǎn)端十二指腸斷端遞11、移除胃標(biāo)本，胃大彎處松開腸鉗，放入吻合器身遞艾麗絲牽開，遞吻合器身12、空腸處作荷包，放入吻中號(hào)圓針4號(hào)線縫荷包，合器釘座，在胃后壁作遞吻合器釘座，吻合器胃—空腸吻合11、移除胃標(biāo)本，胃大彎處13、縫合胃殘端遞長(zhǎng)鑷、小圓針、1號(hào)絲線縫合13、縫合胃殘端14、沖洗腹腔，放置腹腔遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，引流管，逐層關(guān)腹。遞刀片、引流管。14、沖洗腹腔，放置腹腔遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估（1）健康史和相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會(huì)支持狀況2.術(shù)后評(píng)估（1）一般情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理【術(shù)后病情變化】術(shù)后第一天，Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，生命體征穩(wěn)定，雙下肢無(wú)水腫。昨日尿量2300ml，胃腸減壓12ml，切口敷料干潔，切口無(wú)紅腫及滲出，傷口引流管引流通暢，

左側(cè)腹部切口負(fù)壓球120ml，右側(cè)腹部切口負(fù)壓球167ml術(shù)后第二天，無(wú)腹脹，無(wú)肛門排氣，尿量1200ml，胃腸減壓30ml，腹部切口引流管15ml，腹部切口負(fù)壓球90ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)殊。術(shù)后第六天，腹部切口引流管32ml，腹部切口負(fù)壓球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔，肛門排氣排便。繼續(xù)予抑酸、補(bǔ)液支持治療。相關(guān)護(hù)理【術(shù)后病情變化】（二）現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題1.焦慮和恐懼：與病人擔(dān)心預(yù)后以及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)相關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)3.舒適的改變：與頑固性呃逆，切口疼痛有關(guān)4.清理呼吸道無(wú)效：與手術(shù)方式、手術(shù)切口疼痛及肺部輕度阻塞性通氣功能有關(guān)（二）現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題潛在護(hù)理問(wèn)題

1.有出血的危險(xiǎn)：與手術(shù)方式、手術(shù)切口及使用注射用抗凝藥物有關(guān)2.感染：與手術(shù)切口愈合不良有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，胃排空障礙，傾倒綜合癥等4.有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.有引流失效的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管及傷口引流管導(dǎo)

致受壓、阻塞有關(guān)潛在護(hù)理問(wèn)題

1.有出血的危險(xiǎn)：與手術(shù)方式、手術(shù)切口及使用注護(hù)理問(wèn)題：焦慮∕恐懼

措施：緩解焦慮與恐懼護(hù)理問(wèn)題：焦慮∕恐懼護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，制定合理食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物

少食多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食

選擇合適時(shí)間進(jìn)餐向患者講解飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用定期監(jiān)測(cè)體重變化加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予促消化藥物護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理問(wèn)題：疼痛

護(hù)理措施：緩解疼痛，促進(jìn)舒適評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、部位及程度術(shù)后給予半臥位減輕腹部張力減輕疼痛妥善固定導(dǎo)管，預(yù)留足夠長(zhǎng)度給病人翻身，防止?fàn)坷鹛弁床捎梅撬幬锏姆绞骄徑馓弁矗ǚ稚⒆⒁饬?、?tīng)音樂(lè)、看書等）指導(dǎo)病人使用鎮(zhèn)痛泵并遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理問(wèn)題：疼痛護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道低效護(hù)理措施：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法咳嗽咳痰時(shí)保護(hù)傷口，防止傷口裂開遵醫(yī)囑予以蘭蘇霧化及靜滴化痰，促進(jìn)痰液排出護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道低效護(hù)理問(wèn)題：有出血的危險(xiǎn)

護(hù)理措施：預(yù)防和及時(shí)止血病情觀察：密切觀察手術(shù)切口情況有無(wú)滲血滲液，胃腸減壓及傷口引流液的色、質(zhì)、量，患者生命體征及病人主訴，病程后期拔除胃管后有無(wú)嘔血及飲食后大便的色、質(zhì)、量。出血的護(hù)理：報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止血或者出血量大于500ml/h時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理問(wèn)題：有出血的危險(xiǎn)出血原因：

術(shù)后24h內(nèi)短期大量鮮紅色血液，可能與術(shù)中止血不完善有關(guān)術(shù)后4-6天出血，可能與吻合口的縫線過(guò)早脫落有關(guān)術(shù)后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫腐蝕血管造成出血原因：出血量判斷：5ml/d-大便隱血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-嘔血；＞500ml/d休克出血量判斷：護(hù)理問(wèn)題：有引流失效的危險(xiǎn)護(hù)理措施：妥善固定，并指導(dǎo)病人下床時(shí)引流袋應(yīng)固定于上衣下端，位置低于引流管開口保持導(dǎo)管通暢，防止扭曲受壓阻塞，指導(dǎo)病人臥床及翻身時(shí)注意不要使引流管受壓記錄引流液的色質(zhì)量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生保持負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓狀態(tài)除胃腸減壓管外其他引流管注意無(wú)菌操作護(hù)理問(wèn)題：有引流失效的危險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥護(hù)理措施：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生吻合口瘺觀察生命體征有無(wú)高熱及引流液的色質(zhì)量有無(wú)含渾濁液體傾聽(tīng)患者主訴，有無(wú)疼痛，并評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)和程度保持胃腸減壓引流通暢，導(dǎo)管通暢及負(fù)壓裝置有效性，以有效地減少胃內(nèi)容物若發(fā)生吻合口瘺則遵醫(yī)囑予以及時(shí)處理護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥胃排空障礙指導(dǎo)病人多下床活動(dòng)促進(jìn)胃功能的恢復(fù)，并少量多餐進(jìn)食病人進(jìn)食后觀察病人有無(wú)上腹飽脹、鈍痛和嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物等癥狀若發(fā)胃排空障礙則遵醫(yī)囑予以及時(shí)處理胃癌根治術(shù)的護(hù)理查房課件健康宣教保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病，堅(jiān)持后續(xù)治療。注意勞逸結(jié)合，適量運(yùn)動(dòng)。養(yǎng)成健康的，規(guī)律的生活方式。戒煙戒酒，避免攝入濃茶，咖啡等對(duì)胃黏膜有算還得物體攝入。進(jìn)食應(yīng)規(guī)律，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，循序漸進(jìn)，避免刺激性食物及煙熏油炸的食物。應(yīng)多進(jìn)食水果蔬菜，魚，蝦，瘦肉等高蛋白質(zhì)，低脂肪富含維生素的食物，以促進(jìn)傷口的恢復(fù)和愈合。健康宣教保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病，堅(jiān)持后續(xù)治療。健康宣教傷口拆線兩周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持傷口及周圍皮膚清潔干燥，如有紅腫、熱、痛等不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、黑便等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查。術(shù)后定期隨訪，術(shù)后一月至胃腸外科隨訪。健康宣教傷口拆線兩周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持傷口ThankyouThankyou

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士78根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：教學(xué)查房的程序