-1-一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸道的護(hù)理目錄TOC\o"1-3"\h\u22790摘要 28782案例介紹 2222361臨床資料 2221961.1一般資料 2211351.2身體評估 2125481.2.1生命體征（時間：2021年11月18日17：00） 248681.2.2評估結(jié)果（記錄身體各系統(tǒng)異常部分） 2231951.3各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果及異常原因 2189461.4目前用藥 2154831.4.1萬古霉素（0.25g/粒） 2106111.4.2布地奈德（200μg） 3169122目前治療方法與效果 350163個案護(hù)理 3243393.1護(hù)理問題：排痰困難，與疾病加重期有關(guān)。 3178813.2護(hù)理問題：呼吸不暢，需要接受相應(yīng)的呼吸鍛煉指導(dǎo) 4229373.3護(hù)理問題：患者對于疾病知識缺乏，對于相應(yīng)護(hù)理依從性較差 569353.4護(hù)理問題：患者心理焦慮，對于疾病治療失去信心。 685934小結(jié) 6106784.1討論 623674.2護(hù)理體會 725262參考文獻(xiàn) 8ADDINCNKISM.UserStyle摘要本文報告了一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的護(hù)理。一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者經(jīng)手術(shù)治療及圍手術(shù)期相應(yīng)護(hù)理干預(yù)而成功出院。本研究通過排痰、呼吸鍛煉、健康教育、支持性心理療法，使得患者最終痊愈出院。關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；護(hù)理；呼吸道案例介紹1臨床資料1.1一般資料臨床科室呼吸內(nèi)科患者姓名縮寫ZBH年齡51歲性別男體重（kg）57kg身高（cm）164cm體重指數(shù)21.19飲食（醫(yī)囑）禁食護(hù)理級別Ⅰ級入院醫(yī)療診斷慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭1.1.1主訴：慢性阻塞性肺疾病。1.1.2既往史：長期慢性阻塞性肺疾病史，長達(dá)5年，高血壓史3年，自述無糖尿病或乙肝、梅毒等傳染性疾病，既往吸煙史長達(dá)10年。1.1.3家族史：無家族遺傳疾病及傳染病史。1.1.4現(xiàn)病史：患者既往長期咳嗽、咳痰5年，劇烈運(yùn)動或上下樓梯有喘息感，2天前突然病情加重，呼吸困難面紅紫，呼吸急促，入院就診顯示為慢性阻塞性肺疾病加重期，需給予吸氧治療，神清，精神可，桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。1.2身體評估1.2.1生命體征（時間：2021年11月18日17：00）T：37.0℃P：85次/分R：26次/分BP：141/88mmHg1.2.2評估結(jié)果（記錄身體各系統(tǒng)異常部分）神志清楚，心率規(guī)則，精神煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約1.5mm，對光反射靈敏，身體無殘疾，皮膚完整，身上未見手術(shù)痕跡，無破裂出血，氣促明顯，雙肺可聞及濕啰音，胃納差，桶狀胸，Ⅱ型呼吸衰竭。1.3各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果及異常原因1.3.1血?dú)夥治觯篜O2：42mmHg；PCO2：81mmHg；HCO3、BE、TCO3等指標(biāo)未出現(xiàn)明顯異常，前白蛋白水平為145mg/L。1.3.2胸片顯示：COPD并雙肺炎癥散在，胸膜增厚，顯示為Ⅱ型呼吸衰竭。1.4目前用藥1.4.1萬古霉素（0.25g/粒）患者痰液培養(yǎng)顯示細(xì)菌感染需要給予預(yù)防性抗生素治療，萬古霉素對多數(shù)金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抵抗作用，對表皮葡萄球菌的作用更為強(qiáng)烈，其性價比以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看似乎更高。配置時需將0.4g去甲萬古霉素加入250ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液中稀釋，滴注時間不少于1h，可減少血栓性靜脈炎、過敏反應(yīng)和紅人綜合征的發(fā)生。在實(shí)際進(jìn)行穿刺過程中，需要注意把握靜脈位置，避免發(fā)生誤穿，減少靜脈炎的發(fā)生率[1]。1.4.2布地奈德（200μg）本品為氣霧劑，具有較強(qiáng)的吸附性，可每日兩次進(jìn)行霧化吸入，患者支氣管收縮明顯，光滑肌肉的收縮反應(yīng)可以通過抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放來緩解。它能提高內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，阻礙免疫應(yīng)答，減少抗體合成，降低組胺等過敏活性培養(yǎng)基的釋放和活性，引起輕度咽喉刺激、咳嗽和興奮?？诜钪榫腥?；接觸性皮炎、蕁麻疹、血管神經(jīng)癥水腫和支氣管痙攣，包括即時或遲緩過敏反應(yīng)、出疹子；緊張、煩躁、抑郁、行為障礙等精神癥狀[2]。對本產(chǎn)品任何成份過敏的患者禁用。妊娠期和哺乳期應(yīng)慎用；與口服糖皮質(zhì)激素相比，哮喘等效劑量時吸入糖皮質(zhì)激素的全身效應(yīng)較低；2歲以下的兒童應(yīng)謹(jǐn)慎使用或不使用[3]。我們并不是想吸入這種產(chǎn)品來迅速緩解哮喘的急性發(fā)作，但我們需要吸入短功能性支氣管擴(kuò)張藥。如果發(fā)現(xiàn)使用短效支氣管擴(kuò)張藥的患者無效，或者所需吸入劑量高于正常情況，應(yīng)咨詢醫(yī)生，考慮加強(qiáng)抗炎治療。.2目前治療方法與效果患者入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧，治療1d后出現(xiàn)明顯意識障礙，PCO2106.5mmHg,于是經(jīng)口氣管插管并給予呼吸機(jī)輔助呼吸，后改為氣管切開，并對金黃色葡萄球菌進(jìn)行培養(yǎng)，而后予以萬古霉素進(jìn)行抗感染治療，由于痰涂片還發(fā)現(xiàn)有真菌孢子，故加用氟康唑，患者多次出現(xiàn)腎功能損害，故加用前列地爾，胸腺肽α1注射液，每日1.6mg，連續(xù)15天。其間間斷輸注白蛋白，在靜脈營養(yǎng)的同時加入腸內(nèi)營養(yǎng)乳。治療14天后，患者呼吸平穩(wěn)停止，甚至能清晰、平穩(wěn)地自主呼吸，CO2蓄積得到有效改善，白細(xì)胞、白蛋白、球蛋白計數(shù)基本恢復(fù)正常。經(jīng)過22天的治療，他恢復(fù)良好，出院。。3個案護(hù)理3.1護(hù)理問題：排痰困難，與疾病加重期有關(guān)。3.1.1護(hù)理目標(biāo)：積極進(jìn)行排痰護(hù)理，努力幫助患者痰液排出。3.1.2護(hù)理措施：每天口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔濕潤。加強(qiáng)叩背和翻身，采取定位扣背法，根據(jù)胸部和肺部聽診明顯感染的肺葉，適當(dāng)增加感染肺葉扣背的力量和時間。臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)結(jié)合氧氣驅(qū)動氣霧劑吸入治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭，可顯著提高臨床治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有臨床推廣價值。此外，COPD在吸入布地奈德(與溴化伊普拉托品組合)中得到更好的治療，有助于改善癥狀?；颊卟捎梦胗娩寤疗绽衅啡芤?布地奈德混懸液配合吸氧預(yù)覽吸入，2次/d，10?15分鐘/小時治療。振動除痰裝置的除痰效果明顯優(yōu)于手動清痰方式，振動除痰裝置操作簡單，使用方便。適用于老年人、體弱患者、不能咳嗽、位置變化受限等人工氣道更難臨床排出和建立的患者?；颊呤褂肞TJQ-8000系列完整的胸部多周振動加氣器每日機(jī)械排空2次[4]。充氣胸圍吊帶和空氣脈沖主單元通過快速膨脹、膨脹、從而壓迫胸壁、擴(kuò)大的管路連接。呼吸道表面粘液及代謝物松弛液化，有效清除呼吸道分泌物。飯前或兩小時后?？紤]到患者的弱點(diǎn)，采用手動模式，頻率從低到高，時間從短到長，機(jī)械排水按照患者可接受的頻率和時間進(jìn)行?？谘屎粑苁欠菤夤懿骞芡鈱?dǎo)管?？谘屎粑艿闹魏蛷澢闹锌赵O(shè)計使吸管能夠到達(dá)氣道的深部并完全吸出痰液。研究發(fā)現(xiàn)，口咽口吸痰的臨床效果，間隔，粘膜損傷的減少和患者的耐受性均優(yōu)于傳統(tǒng)的口鼻吸痰法。方法：選擇合適的口咽通氣導(dǎo)管，長度相當(dāng)于從門牙到下頜角或耳垂的距離。在吸吮之前做一個解釋，并得到患者的理解與合作。打開患者，將口咽呼吸管輕輕放入口中，按壓患者的舌頭以保持呼吸道暢通。通過口咽通氣導(dǎo)管的腔進(jìn)行抽吸操作，并進(jìn)入正壓。將雙側(cè)吸管插入氣管，刺激患者在咳嗽后立即進(jìn)行真空吸痰，觀察吸痰的顏色，量和氧飽和度值。3.1.3護(hù)理評價：患者經(jīng)過積極排痰，痰液得到明顯排出，癥狀得到緩解。3.2護(hù)理問題：呼吸不暢，需要接受相應(yīng)的呼吸鍛煉指導(dǎo)3.2.1護(hù)理目標(biāo)：給予患者恰當(dāng)?shù)暮粑憻?，并進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)3.2.2護(hù)理措施：除了了清除患者肺部的異物，保持呼吸道的舒暢以往，還需要加強(qiáng)對于患者的呼吸鍛煉。因此在日常中需要加強(qiáng)對于患者的呼吸訓(xùn)練，縮唇呼氣訓(xùn)練呼氣時口唇皺縮如吹笛狀，吸氣時放松、呼氣主動且常比吸氣長。包括呼吸控制、縮唇呼吸以及借助輔助設(shè)備進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練。呼吸控制：當(dāng)患者仰臥時，可以在兩個膝蓋下放一個柔軟的枕頭。坐著時，身體向前傾斜，全身肌肉放松，通過鼻子吸氣，然后從嘴里呼氣。操作員將一只手按在患者的上腹部上。下沉?xí)r，手會略微受壓，以進(jìn)一步增加腹腔內(nèi)壓力并推動膈肌[5]。吸氣時，上腹部抵抗手部壓力，每天脹腹3次，每次10-15分鐘。吹笛者呼吸/減少唇式呼吸:引導(dǎo)患者緩慢深呼吸吸氣，然后讓患者撅起嘴唇，輕松做吹笛者的緩慢呼氣。他/她試圖呼出更多的空氣，控制在4-6秒內(nèi)。吸入時間與呼出時間之比為1:2或1:3，每天3次，每次15-30分鐘。阻力呼氣練習(xí):采用吹氣球的方法?；颊呷∽换虻团P位，腹部放松。在指導(dǎo)病人深呼吸后，他/她慢慢地吹氣球，容量大約為800-1000毫升，盡可能持續(xù)一段時間。吹氣時，他/她的腹部慢慢放松，沒有注意到漏氣。如上所述重復(fù)練習(xí)，以使患者不感到疲勞。治療每天進(jìn)行三次，每次20-30分鐘。抗阻力吸氣訓(xùn)練:Powerbreathe呼吸訓(xùn)練器用于訓(xùn)練吸氣肌的肌力和耐力。根據(jù)患者的情況設(shè)定合適的訓(xùn)練阻力，一般從最大吸氣壓力的30%–40%開始，逐漸增加吸氣肌訓(xùn)練器的阻力。在指導(dǎo)患者正常呼氣后，緊緊咬住銜嘴牙墊，盡可能緩慢吸氣，然后自然緩慢呼氣，稍作停頓，直到感覺有必要再次吸氣。重復(fù)了上述訓(xùn)練。最佳訓(xùn)練阻力是患者能準(zhǔn)確完成30次反阻力吸氣。訓(xùn)練每天進(jìn)行一次，每組30次。。3.2.3護(hù)理評價：患者呼吸癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)，難受得到緩解。3.3護(hù)理問題：患者對于疾病知識缺乏，對于相應(yīng)護(hù)理依從性較差3.3.1護(hù)理目標(biāo)：對患者采取相應(yīng)健康教育，讓患者獲取相應(yīng)的知識。3.3.2護(hù)理措施：慢性肺阻塞疾病無論是患病還是治療都是一個長期的過程，因此在治療和治愈，甚至后期的生活當(dāng)中都需要特別的注意。慢性肺阻塞疾病是可復(fù)發(fā)的，在治療完全后，如果不進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能，因此針對患者應(yīng)該加強(qiáng)患者對于慢性肺阻塞疾病的認(rèn)識，重視健康問題。需要做到：對于患者的健康教育，不僅僅是為了對患者進(jìn)行有效的治療，更是為了防止慢性肺阻塞疾病的復(fù)發(fā)[6]。在對患者進(jìn)行個體傳播時可通過發(fā)放護(hù)理小冊、發(fā)放高危掛歷等方式。例如，將關(guān)于慢性阻塞性肺疾病專家在現(xiàn)場回答問題。說明患者相關(guān)疾病的機(jī)制和結(jié)果，利用視頻錄像，將無聊的醫(yī)療知識轉(zhuǎn)換為聲音和圖像?；颊邔W(xué)習(xí)的關(guān)心將進(jìn)一步加深對患者健康教育內(nèi)容的理解。健康教育知識競賽和高危日歷的實(shí)施”。高危日歷的內(nèi)容包括高血壓防治月度警告信息、危險因素干預(yù)記錄、不良生活習(xí)慣等。這些健康教育雖然對于患者的實(shí)際攝取只是有限，但由于面對面的講解和示范，患者比較容易能接受，避免一些對疾病知識有需求的患者找不到途徑而失去自我管理的正確方法。3.3.3護(hù)理評價：患者得到健康教育，對于疾病相關(guān)知識更加了解。3.4護(hù)理問題：患者心理焦慮，對于疾病治療失去信心。3.4.1護(hù)理目標(biāo)：采用支持性心理干預(yù)方式對患者進(jìn)行心理支持治療。3.4.2護(hù)理措施：護(hù)理人員需了解患者對疾病的認(rèn)知程度，準(zhǔn)確評估患者心理狀態(tài)，并根據(jù)患者心理狀態(tài)類型采取個體化干預(yù)措施。①猜測、懷疑型：由于初次確診的患者還無法適應(yīng)自己患上新冠的事實(shí)，護(hù)理人員需耐心開導(dǎo)患者，向患者詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識及我院治愈成功的案例，使患者正確認(rèn)識自己的病情，相信自己可以戰(zhàn)勝疾病。②焦慮、恐懼型：患者在確診后擔(dān)心疾病會傳染給家人、朋友，甚至認(rèn)為疾病無法根治。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通，鼓勵患者將自己內(nèi)心的恐懼、擔(dān)憂表達(dá)出來，并消除患者錯誤的疾病認(rèn)知，同時組織病友交流會，讓病友之間相互討論交流，讓已經(jīng)治愈的患者分享自身的治療經(jīng)驗(yàn)；護(hù)理人員還需主動與家屬溝通，強(qiáng)調(diào)家庭支持的優(yōu)勢，例如可減輕患者心理壓力，增加患者治療自信心等，指導(dǎo)并督促患者家屬從各方面關(guān)心、體諒患者；指導(dǎo)患者養(yǎng)成更健康的生活方式，比如保持充足睡眠可穩(wěn)定患者焦慮并促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，督促其進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，幫助患者改善身體素質(zhì)，且有利于轉(zhuǎn)移其心理負(fù)擔(dān)。3.4.3護(hù)理評價：患者心理狀態(tài)得到明顯好轉(zhuǎn)，更加積極配合治療。4小結(jié)4.1討論最近伴隨環(huán)境改變和中國人口高齡化發(fā)展趨勢的加快，我國慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)生比例也隨之發(fā)生較快的增長，讓多數(shù)人由于呼吸困難而發(fā)生死亡。COPD包括急性加重期和緩解期，其中，COPD主要是老年人易發(fā)生急性惡化、呼吸衰竭、患者反復(fù)住院和死亡的重要原因。因此，如何在病后防止COPD的發(fā)生，進(jìn)行有效的護(hù)理成為當(dāng)前學(xué)術(shù)界的熱點(diǎn)話題[7]。雖然目前COPD的具體病因尚未在臨床現(xiàn)場明確，但大多數(shù)臨床醫(yī)生一般認(rèn)為COPD的發(fā)生與環(huán)境和個人因素密切相關(guān)。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，COPD多發(fā)生在吸煙者、有肺病和長期粉塵暴露病史的人群中，死亡率居世界第四位[8]。因此需要對COPD相關(guān)患者的心理健康給予關(guān)注，從而減少患者對于治療不依從等現(xiàn)象的發(fā)生。并且臨床通常認(rèn)為COPD的病程遷延綿長，長期咳嗽、喘息對睡眠、生活等方面的影響可能給患者心理帶來嚴(yán)重影響，從而不利于患者的臨床治療，故而心理護(hù)理在針對COPD患者的各項(xiàng)護(hù)理中有不可或缺的影響，本研究在既往臨床報道基礎(chǔ)上對老年慢性阻塞性肺疾病有關(guān)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行闡述，使得當(dāng)前慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理理論更為豐富[9]。COPD是一種以連續(xù)氣流限制為特征的疾病。那個患者大部分都在40歲以上。發(fā)病后，經(jīng)常出現(xiàn)慢性咳嗽、流涕、喘鳴等一系列癥狀，對患者的健康造成很大威脅。雖然目前COPD的具體病因尚未在臨床現(xiàn)場明確，但大多數(shù)臨床醫(yī)生一般認(rèn)為COPD的發(fā)生與環(huán)境和個人因素密切相關(guān)。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，COPD多發(fā)生在吸煙者、有肺病和長期粉塵暴露病史的人群中，死亡率居世界第四位。4.2護(hù)理體會當(dāng)前老年慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理主要以生理上的護(hù)理為主。通過手術(shù)使得患者肺部功能好轉(zhuǎn)之后，全面的康復(fù)管理起著非常重要的作用。對于不同年齡的患者，它可以有效減少并發(fā)癥，提高康復(fù)效率。多項(xiàng)研究已證明，針對肺功能的護(hù)理干預(yù)措施可取得更好的結(jié)果。這些年中國有關(guān)呼吸內(nèi)科肺部康復(fù)的研究形式內(nèi)容豐富多樣，包括肺部康復(fù)鍛煉、全科醫(yī)生照護(hù)、中醫(yī)護(hù)理等[10]?；颊吆粑δ堋⑦\(yùn)動功能逐漸成為臨床護(hù)理所關(guān)注的重點(diǎn)問題，然而卻缺少對于患者心理問題的關(guān)注。呼吸及運(yùn)動功能可通過護(hù)理人員對患者呼吸鍛煉頻率及強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)護(hù)來實(shí)現(xiàn)，其中腹式呼吸鍛煉或吹氣球等方式是改善患者呼吸功能的重要手段。心肺康復(fù)的模式不夠清晰全面，其他學(xué)者主要在患者營養(yǎng)攝取、生理調(diào)整、生活方式等方面對患者進(jìn)行改善，難以更系統(tǒng)規(guī)范的對之后的治療提供更有效的幫助。對于心理護(hù)理的關(guān)注也相對較少。故而本研究從上述方面對老年慢性阻塞性肺疾病患者開展護(hù)理,從而幫助患者更好的痊愈出院。

參考文獻(xiàn)[1]林曉娟.EffectofNursingInterventiononRehabilitationComplianceofPatientswithChronicObstructivePulmonaryDi