妊娠對心臟的影響

心排量增加，血容量增加，外周血管阻力下降

妊娠期的血液高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥

8/14/20231妊娠對心臟的影響

心排量增加，血容量增加，外周血管阻力下降

母嬰的死亡率，并發(fā)癥

率都在顯著地下降

心臟病患者妊娠

妊娠期心臟手術(shù)

心臟手術(shù)后妊娠8/14/20232

母嬰的死亡率，并發(fā)癥

率都在顯著地下降心臟病患者妊娠

孕婦死亡已很少見

并發(fā)癥如：充血性心衰、心律失常、血栓栓塞性并發(fā)癥如腦栓塞和肺動脈栓塞等

妊娠流產(chǎn)率仍較正常妊娠婦女高出很多

嬰兒的早產(chǎn)，低體重的發(fā)生率仍較高8/14/20233孕婦死亡已很少見

并發(fā)癥如：充血性心衰、心律失常、血栓栓塞性孕前

心功能在NYHAIII～I(xiàn)V級

存在紫紺妊娠的高危因素8/14/20234孕前

心功能在NYHAIII～I(xiàn)V級

存在紫紺妊娠的高危50年代以后

體外循環(huán)手術(shù)成功

妊娠合并心臟病手術(shù)取得成功

8/14/2023550年代以后

體外循環(huán)手術(shù)成功

妊娠合并心臟病手術(shù)取得成不同心臟病對

妊娠結(jié)局的影響

8/14/20236不同心臟病對

妊娠結(jié)局的影響

7/31/202361.先天性心臟病

（非紫紺性心臟病和紫紺性心臟?。?/p>

2.心臟瓣膜病

3.其他心臟大血管病

（主動脈夾層動脈瘤、升主動脈瘤、

原發(fā)性肺動脈高壓、心臟移植術(shù)后

圍產(chǎn)期心肌病、心臟良惡性腫瘤等）8/14/202371.先天性心臟病

（非紫紺性心臟病和紫紺性心臟?。?/p>

2.先天性心臟病合并妊娠

越來越多的手術(shù)治療后的女童進(jìn)入育齡期

少數(shù)到了育齡期仍未手術(shù)治療的婦女8/14/20238先天性心臟病合并妊娠

越來越多的手術(shù)治療后的女童進(jìn)入育齡期7非紫紺性先天性心臟病

房間隔缺損

室間隔缺損

動脈導(dǎo)管未閉等8/14/20239非紫紺性先天性心臟病

房間隔缺損

7/31/20239心排量和容量的增加

通過外周血管阻力的下降而代償

8/14/202310心排量和容量的增加7/31/202310大的缺損：周圍血管阻力下降

肺動脈壓升高

右向左的分流

出現(xiàn)紫紺并影響胎兒的發(fā)育

矛盾性栓塞的危險

8/14/202311大的缺損：周圍血管阻力下降

肺動脈壓升高

右向左的分流

出現(xiàn)左室流出道梗阻

主動脈瓣狹窄瓣下狹窄升主動脈發(fā)育不良主動脈弓縮窄等

8/14/202312左室流出道梗阻

主動脈瓣狹窄7/31/202312嚴(yán)重病例（PG＞70mmHg）

左室壓的異常升高左心衰低血壓心肌缺血

8/14/202313嚴(yán)重病例（PG＞70mmHg）

左室壓的異常升高7/31/2有癥狀或檢查證明梗阻嚴(yán)重

應(yīng)將妊娠推遲到心臟手術(shù)完善矯治后

早期的報道孕婦死亡率在4～11%近期的報道25例妊娠無孕婦死亡

但心功能明顯下降的占20%。孕期中實(shí)施姑息性球囊擴(kuò)張術(shù)或主動脈瓣置換術(shù)

8/14/202314有癥狀或檢查證明梗阻嚴(yán)重

應(yīng)將妊娠推遲到心臟手術(shù)完善矯治后主動脈弓縮窄或中斷的病例

還存在一些更為難以處理的問題

在未手術(shù)矯治的孕婦發(fā)生妊娠高血壓時

當(dāng)滿意控制上半身血壓時

可能導(dǎo)致縮窄遠(yuǎn)端的血壓過低

合并存在主動脈瘤樣擴(kuò)張時

妊娠后期和圍產(chǎn)期可能發(fā)生主動脈破裂

手術(shù)矯治后仍不能完全避免主動脈破裂和夾層

8/14/202315主動脈弓縮窄或中斷的病例

還存在一些更為難以處理的問題

在8/14/2023167/31/202316右心單純梗阻性先天性心臟病

如肺動脈狹窄，耐受性較好

重癥患者發(fā)生右心衰和心律失常的可能

應(yīng)考慮將妊娠推遲到心臟手術(shù)矯治之后

已經(jīng)妊娠癥狀加重時肺動脈瓣球囊擴(kuò)張

8/14/202317右心單純梗阻性先天性心臟病

如肺動脈狹窄，耐受性較好

7/3紫紺性先天性心臟病

多種心臟畸形組合通常存在紫紺8/14/202318紫紺性先天性心臟病

多種心臟畸形組合7/31/202318

法樂四聯(lián)癥右室雙出口單心室三尖瓣閉鎖永存動脈干肺動脈閉鎖完全性大動脈轉(zhuǎn)位矯正性大動脈轉(zhuǎn)位完全性肺靜脈異位引流完全性房室管畸形更為復(fù)雜的組合

8/14/202319

法樂四聯(lián)癥右室雙出口三種情況：未手術(shù)矯治（無法矯治或其他原因未矯治）姑息性手術(shù)矯治（無法根治或分期矯治的中間階段）根治性手術(shù)矯治

8/14/202320三種情況：未手術(shù)矯治7/31/202320未手術(shù)治療或姑息性手術(shù)治療

體循環(huán)阻力的下降

心排量的上升

右向左的分流的增加

缺氧和紫紺的加重

嚴(yán)重的紫紺將防礙胎兒在子宮內(nèi)的發(fā)育

8/14/202321未手術(shù)治療或姑息性手術(shù)治療

體循環(huán)阻力的下降

心排量的上升

一組44名96次妊娠的報道

心臟病事件發(fā)生率為32%，其中一名死亡

早產(chǎn)發(fā)生率為37%，而活產(chǎn)率僅為43%

而氧飽和度小于85%的活產(chǎn)率僅為12%。8/14/202322一組44名96次妊娠的報道

心臟病事件發(fā)生率為32%，其中一

成功根治的法樂四聯(lián)癥孕婦

妊娠的危險是很低的存在殘余病變的病例

如殘余的分流、殘余的右室流出道梗阻

心律失常、肺動脈反流

左或右心室收縮能力下降

肺動脈高壓（多由一期姑息性分流手術(shù)造成）定期的心電圖和超聲心動圖檢查

個體化的治療方案

8/14/202323

成功根治的法樂四聯(lián)癥孕婦

妊娠的危險是很低的7/31/20完全性大動脈轉(zhuǎn)位

心房內(nèi)矯治（Mustard和Senning手術(shù)）

在一組31個孕婦43次妊娠的報道中

無孕婦死亡

孕婦心衰，心律失常和心功能不全的發(fā)生率為14%switch手術(shù)大部分尚未進(jìn)入育齡期

8/14/202324完全性大動脈轉(zhuǎn)位

心房內(nèi)矯治（Mustard和Senni8/14/2023257/31/2023258/14/2023267/31/2023268/14/2023277/31/202327Fontan手術(shù)介于姑息和根治之間的手術(shù)

該手術(shù)可消除紫紺，不能代償心排量的增加

21名孕婦33次妊娠的報道中

足月妊娠為45%，無孕婦死亡（心臟并發(fā)癥2例）

妊娠3月內(nèi)流產(chǎn)率達(dá)39%8/14/202328Fontan手術(shù)介于姑息和根治之間的手術(shù)

該手術(shù)可消除紫紺，復(fù)雜先天性心臟病孕婦的圍產(chǎn)期較易發(fā)生心衰、感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞和心肌梗塞

8/14/202329復(fù)雜先天性心臟病孕婦的圍產(chǎn)期較易發(fā)生心衰、感染性心內(nèi)膜炎、腦心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病

老年性退行性瓣膜病先天性瓣膜畸形8/14/202330心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病

7/31/202330二尖瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病

8/14/202331二尖瓣狹窄

7/31/202331二尖瓣狹窄極易導(dǎo)致心房纖顫的發(fā)生早期報道孕婦死亡率和心力衰竭發(fā)生率均顯著增加近年報道雖無死亡

心律失常和心力衰竭發(fā)生率高其中有許多在妊娠期行二尖瓣球囊擴(kuò)張，二尖瓣閉式擴(kuò)張二尖瓣直視成形，二尖瓣置換（生物瓣或機(jī)械瓣）成功報道

8/14/202332二尖瓣狹窄極易導(dǎo)致心房纖顫的發(fā)生7/31/202332嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄

病理生理改變、對妊娠的影響以及處理原則和先天性的一樣8/14/202333嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄

病理生理改變、對妊娠的影響以及處理原則和嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全

或主動脈關(guān)閉不全

一般而言都能很好的耐受8/14/202334嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全

或主動脈關(guān)閉不全

一般而言都能很好的

嚴(yán)重的主動脈狹窄

中度以上的二尖瓣狹窄

其他類型的瓣膜病但心功能在NYHAIII

或IV級

應(yīng)將妊娠推遲到心臟手術(shù)矯治以后若已妊娠應(yīng)終止妊娠8/14/202335

嚴(yán)重的主動脈狹窄

中度以上的二尖瓣狹窄

其他類型的瓣膜瓣膜成形術(shù)

生物人工瓣膜置換術(shù)機(jī)械人工瓣膜置換術(shù)

8/14/202336瓣膜成形術(shù)

7/31/202336瓣膜成形術(shù)的成功

有賴于病變的瓣膜和瓣下結(jié)構(gòu)較為正常優(yōu)點(diǎn)是不需終生抗凝治療缺點(diǎn)是有一定比例的殘余功能不全

遠(yuǎn)期病變復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)

8/14/202337瓣膜成形術(shù)的成功

有賴于病變的瓣膜和瓣下結(jié)構(gòu)較為正常7/31生物人工瓣膜置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)不需終生抗凝

缺點(diǎn)是瓣膜的耐久性差

妊娠會明顯縮短生物人工瓣膜的使用壽命

8/14/202338生物人工瓣膜置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)不需終生抗凝

7/31/202338機(jī)械人工瓣膜置換術(shù)

優(yōu)點(diǎn)瓣膜的耐久性好缺點(diǎn)是需終生抗凝治療8/14/202339機(jī)械人工瓣膜置換術(shù)

優(yōu)點(diǎn)瓣膜的耐久性好7/31/202339抗凝治療對妊娠的影響手術(shù)后瓣膜的使用壽命

8/14/202340抗凝治療對妊娠的影響7/31/202340抗凝治療的安全性

華法令

對胎兒的致畸作用

圍產(chǎn)期大出血

新生兒顱內(nèi)出血

近期報告華發(fā)令口服劑量在5mg/d以下

妊娠全程使用也是安全的

統(tǒng)計學(xué)處理其母嬰并發(fā)癥并無明顯的增加

8/14/202341抗凝治療的安全性

華法令

對胎兒的致畸作用

圍產(chǎn)期大出血

新抗凝治療的有效性改用其他方法抗凝都沒有華發(fā)令的抗凝有效

妊娠期母體血液的高凝狀態(tài)

生物人工瓣膜也有很高的血栓栓塞性并發(fā)癥發(fā)生8/14/202342抗凝治療的有效性改用其他方法抗凝都沒有華發(fā)令的抗凝有效

7/生物人工心臟瓣膜一般的使用壽命在10～15年

目前公認(rèn)的是妊娠，特別是多次妊娠可明顯縮短其使用壽命

8/14/202343生物人工心臟瓣膜一般的使用壽命在10～15年

7/31/20有生育愿望的育齡期婦女若要換瓣時

首選生物人工心臟瓣膜

還是機(jī)械人工心臟瓣膜瓣膜成型術(shù)

8/14/202344有生育愿望的育齡期婦女若要換瓣時

首選生物人工心臟瓣膜

7/其他心臟大血管病升主動脈瘤主動脈夾層動脈瘤原發(fā)性肺動脈高壓圍產(chǎn)期心肌病心臟移植術(shù)后妊娠等8/14/202345其他心臟大血管病升主動脈瘤7/31/2023458/14/2023467/31/202346Marfan’s綜合癥孕婦死亡率達(dá)到30%

胎兒死亡率為22%

主動脈根部直徑小于40mm

21個孕婦45次妊娠

并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加

8/14/202347Marfan’s綜合癥孕婦死亡率達(dá)到30%

胎兒死亡率為228/14/2023487/31/2023488/14/2023497/31/202349主動脈根部直徑大于40mm

或外科手術(shù)治療后8個孕婦9次妊娠

有2例發(fā)生主動脈夾層

1例發(fā)生主動脈根部迅速擴(kuò)大這樣的孕婦應(yīng)早期終止妊娠

8/14/202350主動脈根部直徑大于40mm

或外科手術(shù)治療后8個孕婦9次妊即使是主動脈根部直徑

小于40mm經(jīng)常的超聲心動圖檢查預(yù)防性服用β受體阻滯劑8/14/202351即使是主動脈根部直徑

小于40mm經(jīng)常的超聲心動圖檢查7/8/14/2023527/31/2023526例妊娠中晚期急性

主動脈夾層動脈瘤4例A型、2例B型

A型分別在外科手術(shù)前后行剖宮產(chǎn)

孕婦無死亡，3例嬰兒長期存活，一例產(chǎn)后6天死亡

B型，一例手術(shù)，一例藥物保守治療

孕婦無死亡，胎兒均死于宮中8/14/2023536例妊娠中晚期急性

主動脈夾層動脈瘤4例A型、2例B型

78/14/2023547/31/2023548/14/2023557/31/2023558/14/2023567/31/202356Eisenmenger’s綜合征孕婦死亡率高達(dá)30%

多發(fā)生在足月妊娠至產(chǎn)后一周之間

這樣的孕婦應(yīng)盡早終止妊娠并實(shí)施節(jié)育8/14/202357Eisenmenger’s綜合征孕婦死亡率高達(dá)30%

7/3在堅持妊娠的孕婦中血管擴(kuò)張劑將加重紫紺并對胎兒不利

在這些妊娠中

自然流產(chǎn)和早產(chǎn)很普遍

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩達(dá)30%

圍產(chǎn)期死亡率達(dá)28%

8/14/202358在堅持妊娠的孕婦中血管擴(kuò)張劑將加重紫紺并對胎兒不利

7/31最近一組125例Eisenmenger’s孕婦死亡率高達(dá)56%

新生兒死亡率為13%

也有零星母嬰安全的報道8/14/202359最近一組125例Eisenmenger’s孕婦死亡率高達(dá)56圍產(chǎn)期心肌病妊娠最后一個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)

原因不明的特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病

心力衰竭、心律失常和栓塞性并發(fā)癥

8/14/202360圍產(chǎn)期心肌病妊娠最后一個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)

原因不明的特發(fā)性擴(kuò)

有的病例產(chǎn)后心功能自然恢復(fù)

有的病例產(chǎn)后病情持續(xù)存在甚至加重

需要心臟移植或死亡

即使心功能恢復(fù)正常的孕婦

再妊娠將導(dǎo)致圍產(chǎn)期心肌病的更嚴(yán)重的發(fā)作8/14/202361

有的病例產(chǎn)后心功能自然恢復(fù)

7/31/202361妊娠合并心臟病的

特殊處理

8/14/202362妊娠合并心臟病的

特殊處理

7/31/202362妊娠相關(guān)危險的評估和監(jiān)測評估資料的收集包括：心血管疾病病史相關(guān)體征的檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖超聲心動圖胸部X光片在存在紫紺的病人應(yīng)作脈搏氧的測定8/14/202363妊娠相關(guān)危險的評估和監(jiān)測評估資料的收集包括：7/31/202評估包括六個方面：基礎(chǔ)心臟疾病心臟功能狀態(tài)進(jìn)一步作姑息性或根治性外科干預(yù)的可能性附加相關(guān)危險因素孕婦預(yù)期壽命和撫養(yǎng)兒童的能力胎兒獲得先天性心臟病和其他畸形的危險8/14/202364評估包括六個方面：基礎(chǔ)心臟疾病7/31/202364基礎(chǔ)心臟疾病不同的心臟疾病考慮其對妊娠的影響

嚴(yán)重程度

是否作過姑息性或根治性手術(shù)

是否存在殘余病變或手術(shù)后遺癥

特別是心室功能、肺動脈壓和紫紺等

8/14/202365基礎(chǔ)心臟疾病不同的心臟疾病考慮其對妊娠的影響

7/31/208/14/2023667/31/2023668/14/2023677/31/2023678/14/2023687/31/202368總體心功能的評價美國紐約心臟病協(xié)會的NYHA分級

NYHAI級的母嬰結(jié)果都明顯好于其他

較差的心功能分級和紫紺預(yù)示著孕婦較高的心臟并發(fā)癥發(fā)生率和對胎兒的不利影響

8/14/202369總體心功能的評價美國紐約心臟病協(xié)會的NYHA分級

7/31/附加的危險因素：有無心衰或心律失常的病史

是否作過心臟瓣膜置換或人工血管置換

是否抗凝治療

是否使用華發(fā)令或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（可能導(dǎo)致胎兒畸形）8/14/202370附加的危險因素：有無心衰或心律失常的病史

7/31/2023孕婦預(yù)期壽命和撫養(yǎng)兒童的能力孕前生理能力明顯受限

妊娠可能導(dǎo)致孕婦死亡

可能的產(chǎn)后無力撫養(yǎng)兒童

應(yīng)囑其避免妊娠或及早終止妊娠

8/14/202371孕婦預(yù)期壽命和撫養(yǎng)兒童的能力孕前生理能力明顯受限

妊娠可能導(dǎo)胎兒先天性心臟病和其他畸形的危險正常生育人群的胎兒畸形率約0.4-0.6%

左心梗阻性疾病

Marfan’s綜合征

染色體22q11缺失綜合征

孕前遺傳學(xué)咨詢產(chǎn)前染色體診斷8/14/202372胎兒先天性心臟病和其他畸形的危險正常生育人群的胎兒畸形率約0孕期中定期心臟檢查多學(xué)科小組

高危病人的監(jiān)測和診治

心功能III～I(xiàn)V級或明顯的紫紺

妊娠中期應(yīng)囑其住院治療8/14/202373孕期中定期心臟檢查多學(xué)科小組

7/31/202373可能發(fā)生的危險有：充血性心力衰竭

心律失常

血栓栓塞性并發(fā)癥

抗凝相關(guān)并發(fā)癥8/14/202374可能發(fā)生的危險有：充血性心力衰竭

7/31/202374外科干預(yù)的時機(jī)可手術(shù)治療應(yīng)盡早手術(shù)治療

完全恢復(fù)1～2年后再妊娠8/14/202375外科干預(yù)的時機(jī)可手術(shù)治療應(yīng)盡早手術(shù)治療

7/31/20237抗凝治療的考慮：較輕的心臟瓣膜

可以考慮生育后再行手術(shù)

較重的病例

優(yōu)先考慮瓣膜成形術(shù)

8/14/202376抗凝治療的考慮：較輕的心臟瓣膜

可以考慮生育后再行手術(shù)

7/必須瓣膜置換生物心臟瓣膜和機(jī)械心臟瓣膜

較早的觀點(diǎn)是選擇生物瓣膜

最近有作者提出機(jī)械瓣膜對妊娠婦女更為有利

單純的主動脈瓣病變可考慮行Ross手術(shù)

8/14/202377必須瓣膜置換生物心臟瓣膜和機(jī)械心臟瓣膜

7/31/20237已經(jīng)妊娠婦女心功能下降威脅孕婦生命時

應(yīng)考慮在妊娠中手術(shù)干預(yù)

經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張

妊娠期心臟外科手術(shù)母嬰死亡率分別為6%和30%

妊娠中期行心臟手術(shù)治療，嬰兒的保全率最高8/14/202378已經(jīng)妊娠婦女心功能下降威脅孕婦生命時

應(yīng)考慮在妊娠中手術(shù)干預(yù)妊娠中晚期體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時淺低溫或常溫

大流量

使用藥物解除子宮收縮

使用胎兒心音監(jiān)測

是減少胎兒死亡的有效手段8/14/202379妊娠中晚期體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時淺低溫或常溫

7/31/20瓣膜置換孕婦的抗凝治療肝素

華發(fā)令

阿斯匹林加潘生丁

三組比較，證明華發(fā)令組抗凝治療最有效

嬰兒顱內(nèi)出血和畸形發(fā)生率與正常妊娠相似

劑量每日應(yīng)小于5mg

8/14/202380瓣膜置換孕婦的抗凝治療肝素

華發(fā)令

阿斯匹林加潘生丁

7/3

有人強(qiáng)調(diào)在妊娠的前三月用肝素替代

動物實(shí)驗(yàn)證明華發(fā)令有致染色體畸變

心臟的發(fā)育在妊娠的前三月內(nèi)完成8/14/202381

有人強(qiáng)調(diào)在妊娠的前三月用肝素替代

動物實(shí)驗(yàn)證明華發(fā)令有致染

有人強(qiáng)調(diào)分娩前二周肝素替代

分娩后再恢復(fù)華發(fā)令抗凝

肝素不能通過胎盤

不會影響胎兒的凝血機(jī)制8/14/202382

有人強(qiáng)調(diào)分娩前二周肝素替代

分娩后再恢復(fù)華發(fā)令抗凝

肝素目前西方國家的用藥指南妊娠全程使用華發(fā)令加小劑量阿司匹林或在妊娠的第6～12周用肝素替代

用低分子肝素替代肝素可能更為理想8/14/202383目前西方國家的用藥指南