GoodMorning!GoodMorning!1溫病學(xué)教研室陳銀環(huán)

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陳銀環(huán)2第七章溫?zé)犷悳夭?/p>

第一節(jié)風(fēng)溫第二節(jié)春溫第三節(jié)暑溫第四節(jié)秋燥第五節(jié)溫?zé)犷悳夭≈饕C治第七章溫?zé)犷悳夭〉谝还?jié)風(fēng)3第五節(jié)溫?zé)犷悳夭≈饕C治第五節(jié)溫?zé)犷悳夭≈饕C治4

1．了解溫?zé)犷悳夭〔∽C結(jié)合、以證為主的臨床思維方法。2．熟悉溫?zé)犷悳夭≈饕C候的臨床變化和治療方藥的加減運用。3．掌握溫?zé)犷悳夭≈饕C候的臨床表現(xiàn)和治法、方藥。目的要求1．了解溫?zé)犷悳夭〔∽C結(jié)合、以證為主的臨床思維方法。目的5采取衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)，判斷溫?zé)犷悳夭〉臏\深輕重，分析疾病的發(fā)展和預(yù)后不同的溫邪侵犯人體引起發(fā)病，初犯部位各有其特異性，病變重心也有所側(cè)重但隨著病邪的傳變和病理的演變，病變過程中往往會出現(xiàn)“異病同證”的情況。臨床論治不宜孤立地看待一病一證，當(dāng)病證結(jié)合，前后互參，融會貫通。溫?zé)犷悳夭”孀C提要采取衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)，判斷溫?zé)犷悳夭〉臏\深輕重，分析疾病的發(fā)6主要證治衛(wèi)分證治（風(fēng)熱犯衛(wèi)/燥熱犯衛(wèi)）氣分證治邪熱在肺（肺熱壅盛/肺熱發(fā)疹/肺熱腑實/燥熱傷肺）熱在胸膈邪熱犯胃邪熱在腸（熱結(jié)腸腑/腸熱下利）熱郁少陽熱盛動風(fēng)營分證治（熱灼營陰、熱陷心包、內(nèi)閉外脫）血分證治（熱盛動血、熱與血結(jié)）后期證治（余熱未清、氣陰兩傷、陰虛火熾、邪留陰分、真陰耗竭、虛風(fēng)內(nèi)動）主要證治衛(wèi)分證治（風(fēng)熱犯衛(wèi)/燥熱犯衛(wèi)）7風(fēng)熱犯衛(wèi)證候1、講解：燥熱犯衛(wèi)病機分析肺熱壅盛治療方藥2、分析：主要證候的臨床變化和治療方藥的加減及臨床運用。3、病案：討論和分析。主要內(nèi)容

8重點和疑難點重點內(nèi)容：風(fēng)熱犯衛(wèi)、肺熱壅盛的證候、病機分析和治療方藥。疑難點：主要證候的臨床變化和治療方藥的加減運用。重點和疑難點重點內(nèi)容：風(fēng)熱犯衛(wèi)、肺熱壅盛的證候、病機分析和治9一、衛(wèi)分證治

思考：溫?zé)犷悳夭∧男┎》N容易出現(xiàn)衛(wèi)分證？致病邪氣：風(fēng)熱、溫?zé)?、暑熱、燥熱，以風(fēng)熱和燥熱為多見。

主證：伴證：舌脈：風(fēng)熱犯衛(wèi)燥熱犯衛(wèi)一、衛(wèi)分證治

思考：溫?zé)犷悳夭∧男┎》N容易出現(xiàn)衛(wèi)分證？風(fēng)熱犯10張某某，男性，22歲，2009年3月2日就診。主訴：發(fā)熱2天。病史：2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃）微惡風(fēng)寒，鼻塞，頭痛，少汗，口微渴，咳嗽，咽痛，納可，二便調(diào)，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。問：主證？伴隨證？舌脈象？病機？診斷？分型？治法？方藥？張某某，男性，22歲，2009年3月2日就診。11一、衛(wèi)分證治---風(fēng)熱犯衛(wèi)主證：發(fā)熱，微惡寒，口微渴伴證：頭痛，少汗，咽痛、咳嗽舌脈：舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)病機：邪襲肺衛(wèi)，衛(wèi)陽被遏，肺氣失宣。診斷：風(fēng)溫—風(fēng)熱犯衛(wèi)治法：辛涼解表，宣肺泄熱方藥：銀翹散桑菊飲一、衛(wèi)分證治---風(fēng)熱犯衛(wèi)主證：發(fā)熱，微惡寒，口微渴12一、衛(wèi)分證治治療大法：—辛涼解表透邪忌用：—辛溫發(fā)散之劑一、衛(wèi)分證治治療大法：13銀翹散：銀花、連翹、竹葉、薄荷、荊芥豆豉、桔梗、牛蒡、蘆根、甘草。桑菊飲：桑葉、菊花、杏仁、連翹、桔梗、薄荷、蘆根、甘草。銀翹散：銀花、連翹、竹葉、薄荷、荊芥14銀花竹葉牛蒡子

荊芥淡豆豉杏仁桑葉菊花銀花、連翹重用，風(fēng)溫初起邪襲肺衛(wèi)，而偏于表熱較重

杏仁、桑葉肅降肺氣，偏肺失宣降，表證較輕，以咳嗽為主癥者

桑菊飲

銀翹散薄荷桔梗連翹蘆根甘草銀花杏仁銀花、連翹重用，風(fēng)溫初起邪襲肺衛(wèi)，而偏于表熱較15注意點1、銀翹散與桑菊飲比較：

銀翹散：辛涼平劑，辛散透表力較強，偏治衛(wèi)表癥狀明顯者（表熱較重）——發(fā)熱惡寒，咽痛為主癥者

桑菊飲：辛涼輕劑，解表之力較遜，偏重于宣肺止咳——以咳嗽為主癥者吳鞠通：“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑，桑菊飲主之”。思考：辛涼重劑——？注意點16銀翹散加減法：（1）胸膈悶－加藿香、郁金（2）口渴甚－加花粉（3）項腫咽痛－加馬勃、元參（4）衄血－去荊、豉，加白茅根、側(cè)柏炭、梔子炭（5）咳嗽甚－加杏仁銀翹散加減法：17桑菊飲加減法（1）氣粗如喘－加石膏、知母（2）肺熱甚－加黃芩（3）渴甚－加花粉（4）入營－加元參、犀角（5）入血－去薄荷、蘆根加麥冬、生地、玉竹、丹皮桑菊飲加減法（1）氣粗如喘－加石膏、知母18思考？哪種劑型好？如何煎服？思考？哪種劑型好？192、掌握用藥方法

“治上焦如羽，非輕不舉”。本方用藥多輕清。取輕清宣透之品以清宣肺衛(wèi)之邪。

吳鞠通說：“上忤為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚入中焦矣。病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服?！?、掌握用藥方法“治上焦如羽，非輕不舉”。本方用藥多輕清。20“此不用發(fā)汗之法而達到汗出之目的，即是在衛(wèi)汗之的真話之所在”(趙紹琴先生語)。吳鞠通指出：“此方之妙，預(yù)護其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，自然奏效”。印會河：銀翹散是清熱解毒與辛散劑的相互配合，是后世治風(fēng)熱在表之良方。部分醫(yī)家對銀翹散的認識“此不用發(fā)汗之法而達到汗出之目的，即是在衛(wèi)汗之的真話之所在”21李某，女，3歲。3月11日初診。發(fā)熱7天，微惡風(fēng)寒，頭痛咳嗽，住某院兒科病房。白細胞總數(shù)18.7×109/L，中性粒細胞80%，淋巴細胞20%，體溫39.7℃，聽診兩肺上野水泡音，診斷“肺部感染”。住院后用“青霉素、鏈霉素、先鋒霉素”熱不下。會診時，高熱無汗，咳嗽微喘，口渴，舌邊赤，苔白干，脈浮數(shù)。病案問題：1、辨證思路？2、治療思路？（1）臨床證候（2）辨證要點（3）病機分析（4）中醫(yī)診斷（5）辨證分型（1）治則治法（2）處方用藥李某，女，3歲。3月11日初診。發(fā)熱7天，微惡風(fēng)寒，頭痛咳嗽22辨證思路（1）臨床證候：……發(fā)熱7天，微惡風(fēng)寒，頭痛咳嗽，住某院兒科病房。……會診時，高熱無汗，咳嗽微喘，口渴，舌邊赤，苔白干，脈浮數(shù)。（2）辨證要點：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴，咳嗽。辨證思路（1）臨床證候：……發(fā)熱7天，微惡風(fēng)寒，頭痛咳嗽23（3）病機分析：風(fēng)溫初起風(fēng)熱侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)氣奮起抗邪---發(fā)熱；衛(wèi)氣郁遏，肌膚失養(yǎng)----惡風(fēng)寒；風(fēng)熱陽邪上擾頭部----頭痛；肺衛(wèi)失宣----咳嗽。會診時：高熱無汗，咳嗽微喘，口渴----邪熱加重，熱壅于肺；（4）中醫(yī)診斷：風(fēng)溫（5）辨證分型：風(fēng)熱犯肺，肺氣郁閉（3）病機分析：風(fēng)溫初起242、治療思路（1）治法：辛涼解表、宣疏肺衛(wèi)。（2）處方：銀翹散合桑菊飲加減銀花15連翹10杏仁10桑葉10菊花10桔梗10牛子5薄荷5蘆根30前胡5甘草32、治療思路25水煎頻頻飲之。藥后得微汗，身熱稍輕，咳嗽有痰，舌苔薄，脈滑數(shù)，表閉已開，里熱尚未除，宜清解分利。處方：銀花15黃芩5連翹10前胡5花粉10橘紅5枇杷葉10桑葉10桑皮5水煎飲之，藥后汗暢出，身熱退，諸癥皆除。（張琪.1993.張琪臨證經(jīng)驗薈要.北京：中國中醫(yī)藥出版社）水煎頻頻飲之。藥后得微汗，身熱稍輕，咳嗽有痰，舌苔薄，脈滑數(shù)26（二）燥熱犯衛(wèi)證【證候】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，少汗，口微渴，

干咳無痰或少而粘，咽干鼻燥，咳嗽、甚則聲音嘶啞，

舌邊尖紅，舌苔薄白而燥，右脈數(shù)大。（二）燥熱犯衛(wèi)證【證候】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，少汗，口微渴27【分析】

【病機】燥熱侵犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，津液受傷【辨證要點】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥?！局畏ā啃翛龈蕽櫍逋阜涡l(wèi)【方藥】桑杏湯（《溫病條辨》）辛涼－宣散在表燥熱；甘潤－生津潤燥（溫者宜涼）（燥者宜潤）透邪不傷津，潤燥不礙表【分析】

【病機】燥熱侵犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，津液受傷28【方藥】桑杏湯（《溫病條辨》）

桑葉杏仁沙參貝母豆豉梔皮梨皮桑葉、豆豉—輕宣透熱解表杏仁、貝母—宣肺止咳梔皮—輕入上焦清熱沙參、梨皮—生津潤燥疏表潤燥【方藥】桑杏湯（《溫病條辨》）

桑葉杏仁沙參貝母豆豉29注意點：辛溫、苦寒、滋膩之品不可用，純用辛涼又非所宜。取桑杏湯辛涼甘潤，透邪不傷津，潤燥不礙表。注意點：30（2）加減法咽喉紅腫干痛：加牛蒡子、桔梗、玄參、甘草干咳少痰者：加海蛤殼、瓜蔞皮、枇杷葉發(fā)熱較重：加銀花、連翹若燥熱化火上犯清竅:發(fā)熱，清竅干燥，苔薄黃而燥，-----翹荷湯加減-----清透燥熱。（2）加減法31燥干清竅證

癥見：發(fā)熱，清竅干燥（口渴，耳鳴，目赤，齦腫，咽痛），舌紅苔薄黃而燥病機：燥熱病邪上干，擾及清竅（病在上焦肺，屬氣分最輕淺者）治法：清宣氣熱，潤燥利竅方藥：翹荷湯（薄荷、連翹、黑梔皮、桔梗、綠豆皮、生甘草）燥干清竅證

32問題：翹荷湯與桑杏湯有何異同？桑杏湯肺衛(wèi)--肺衛(wèi)失宣，肺津受傷---辛涼甘潤上焦翹荷湯氣分---化火上擾清竅---清透燥熱問題：翹荷湯與桑杏湯有何異同？33病史摘要：龔某某，男，12歲。9月6日初診。主訴：發(fā)熱、干咳2天?；颊哳^痛，發(fā)熱，鼻干塞，干咳無痰，口渴，唇焦紅，小便短赤，舌苔薄白粗糙，脈浮數(shù)。（漆濟元.2002.醫(yī)案珍藏錄.南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社）問題：請簡要分析病機，并予以診斷、辨證、立法、處方。病案（1）臨床證候（2）辨證要點（3）病機分析（4）中醫(yī)診斷（5）辨證分型病史摘要：龔某某，男，12歲。9月6日初診。主訴：發(fā)熱、干咳34辨證思路

（1）臨床證候：患者頭痛，發(fā)熱，鼻干塞，干咳無痰，口渴，唇焦紅，小便短赤，舌苔薄白粗糙，脈浮數(shù)。（2）辨證要點：發(fā)熱，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥。（3）病機分析：燥熱襲表，肺衛(wèi)失宣—發(fā)熱，頭痛；燥邪傷肺，肺之津液受傷—干咳，鼻干塞；燥熱傷津化火—口渴，無痰，唇焦紅，小便短赤，舌苔薄白粗糙，脈浮數(shù)—為燥熱在表征象。（4）診斷：秋燥（5）辨證分型：燥熱犯衛(wèi)辨證思路

（1）臨床證候：患者頭痛，發(fā)熱，鼻干塞，干咳無痰352、治療思路

（1）治則：溫則宜涼，燥則宜潤

治法：辛涼輕透，疏表潤燥。（2）處方用藥：桑杏湯加減桑葉6杏仁6沙參10浙貝10梔子10菊花6薄荷3連翹10紫菀10蘆根10牛蒡子10瓜蔞皮104劑2、治療思路

（1）治則：溫則宜涼，燥則宜潤36問題：燥熱犯衛(wèi)證與風(fēng)熱犯衛(wèi)證有什么區(qū)別？

問題：燥熱犯衛(wèi)證與風(fēng)熱犯衛(wèi)證有什么區(qū)別？37衛(wèi)分證治小結(jié)證型風(fēng)熱犯衛(wèi)證燥熱犯衛(wèi)證病機

風(fēng)熱犯肺，肺衛(wèi)失宣燥熱襲表，肺津受傷辨證要點發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴，咳嗽發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥

治法

辛涼解表，宣肺泄熱辛涼輕透，疏表潤燥方劑銀翹散、桑菊飲桑杏湯衛(wèi)分證治小結(jié)證型風(fēng)熱犯衛(wèi)證燥熱犯衛(wèi)證病機風(fēng)熱犯肺，肺衛(wèi)38主要證治衛(wèi)分證治（風(fēng)熱犯衛(wèi)/燥熱犯衛(wèi)）氣分證治邪熱在肺（肺熱壅盛/肺熱發(fā)疹/肺熱腑實/燥熱傷肺）熱在胸膈邪熱犯胃邪熱在腸（熱結(jié)腸腑/腸熱下利）熱郁少陽熱盛動風(fēng)營分證治（熱灼營陰、熱陷心包、內(nèi)閉外脫）血分證治（熱盛動血、熱與血結(jié)）后期證治（余熱未清、氣陰兩傷、陰虛火熾、邪留陰分、真陰耗竭、虛風(fēng)內(nèi)動）主要證治衛(wèi)分證治（風(fēng)熱犯衛(wèi)/燥熱犯衛(wèi)）39二、氣分證治

風(fēng)溫、秋燥－表邪不解 氣分證（里熱實證）春溫、暑溫－初起即見基本特征－發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃病位－肺，胸膈，胃，腸，肝，膽，三焦等治療－清泄里熱（或用苦寒攻下）葉天士“到氣才可清氣”二、氣分證治

風(fēng)溫、秋燥－表邪不解40

氣分證治

邪熱在肺

（肺熱壅盛/燥熱傷肺/肺熱腑實/肺熱發(fā)疹）熱在胸膈邪熱犯胃邪熱在腸

（熱結(jié)腸腑/腸熱下利）熱郁少陽（膽）熱盛動風(fēng)（肝）

氣分證治

邪熱在肺（肺熱壅盛/燥熱傷肺/41（一）邪熱在肺-----1.肺熱壅盛【證候】身熱，汗出，口渴，咳喘，咳痰不爽，甚則氣急鼻煽，胸痛，舌紅苔黃，脈數(shù)?！痉治觥坎C：邪熱壅盛，痰熱阻肺，肺失宣降。辨證要點：身熱、咳喘、口渴、苔黃、脈數(shù)。（一）邪熱在肺-----1.肺熱壅盛42【治法】清熱宣肺平喘?！痉剿帯柯樾邮蕼ā秱摗罚局畏ā壳鍩嵝纹酱?。43注意點（1）麻黃、石膏治汗出機理麻黃＋桂枝－發(fā)汗力猛麻黃＋石膏－轉(zhuǎn)為辛涼，作用主要在宣透肺熱，而不在解表。發(fā)汗－上行向外麻黃二向性（升降沉?。┢酱滦邢騼?nèi) 注意點44

不在－發(fā)汗解表麻黃＋石膏 主要－宣肺定喘麻黃、石膏 不在－清陽明之熱 石膏＋麻黃 主要－泄肺中邪熱 不在－發(fā)45臨床應(yīng)用善治肺系病，如氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、百日咳、上呼吸道感染、鼻炎等同時還有用本方治療熱淋、夏季熱、痔瘡、急性蕁麻疹等