抗菌藥物使用指導(dǎo)原則第1頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月目前臨床抗生素使用情況1、普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大2、不重視、不了解抗生素藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用3、抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害第2頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月我國抗感染藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重第3頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長與抗感染藥物濫用有關(guān)

2000年衛(wèi)生總費(fèi)用4764億元藥費(fèi)約2580億元，抗生素約為1030億元，占藥費(fèi)43%

比1999年增長590億元。第4頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

WHO最新的統(tǒng)計表明，在中國有二分之一的兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕的癥狀，就使用抗生素進(jìn)行治療。就整個國家來說，有50%的人生病時使用抗生素，但事實(shí)上可能只有25%的患者生病時需要使用抗生素。第5頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)珖鴥嚎葡瓍f(xié)作組于1998-1999年對全國83萬名0-13歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查顯示，94%以上的哮喘兒童應(yīng)用抗菌藥物治療。其中除部分哮喘患者合并感染為必須用藥外，多數(shù)為盲用或?yàn)E用第6頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是20%、英國是22%。我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率，1997年中國藥學(xué)會的統(tǒng)計是：

三級醫(yī)院70%二級醫(yī)院80%一級醫(yī)院90%第7頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素濫用的結(jié)果，不僅浪費(fèi)了國家有限的衛(wèi)生資源，更為緊要的是，把人們的健康置于了一個非常危險的境地！這已決不是危言聳聽

第8頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例抗菌藥物比例(%)-內(nèi)酰胺類50.9

頭孢菌素類31.9

青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內(nèi)脂類4.0其他17.1

第9頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素使用理想目標(biāo)有效控制感染，達(dá)到最佳療效有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)選藥、給藥途徑、給藥方式合理第10頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月常用抗生素的一般知識第11頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素第12頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(1)

NSCOOHOR-CONH青霉素主核6-氨基青霉烷酸的基本結(jié)構(gòu)（：-內(nèi)酰胺環(huán)）第13頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月SCOOHR1-CONHONR

-內(nèi)酰胺酶作用點(diǎn)-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(2)頭孢菌素主核7-氨基頭孢烷酸的基本結(jié)構(gòu)（：-內(nèi)酰胺環(huán)）第14頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

青霉素類抗生素

青霉素類抗生素(1)

青霉素主要作用于革蘭陽性細(xì)菌(2)耐青霉素酶青霉素

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林(3)廣譜青霉素

抗菌譜除革蘭陽性菌外,還包括:①對部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者,如氨芐西林、阿莫西林;②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者,如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林

第15頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類抗生素1.無論采用何種給藥途徑,并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)2.過敏性休克一旦發(fā)生,必須就地?fù)尵?立即給病人注射腎上腺素,并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥等抗休克治療3.全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病),此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者4.青霉素不用于鞘內(nèi)注射5.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射6.本類藥物在堿性溶液中易失活第16頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素類抗生素

頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同目前分為四代。第一代頭孢菌素頭孢唑林、頭孢拉定第二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢克洛第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟第四代頭孢菌素頭孢吡肟

第17頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素類抗生素用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄,中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性,應(yīng)注意監(jiān)測腎功能頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血,合用維生素K可預(yù)防出血;本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料

第18頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

-內(nèi)酰胺酶-最主要的滅活酶1.到目前已發(fā)現(xiàn)400多種2.新的種類不斷發(fā)現(xiàn)3.對

-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅第19頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月-內(nèi)酰胺酶作用機(jī)制通過水解b-內(nèi)酰胺環(huán)滅活b-內(nèi)酰胺類抗生素R----NH-R----NH-CHCH22CHCH22R----NH-R----NH-OO=c=cOHNHSCOOHCH2CH2N酶活性藥物滅活藥物第20頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

目前臨床應(yīng)用者有阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染

第21頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯類抗生素

目前在國內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有:

亞胺培南/西司他丁美羅培南和帕尼培南/倍他米隆碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性,對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定第22頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

氨基糖苷類抗生素(1)對腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用,但對銅綠假單胞菌無作用者,如鏈霉素、卡那霉素(2)對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性,對葡萄球菌屬亦有良好作用,慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、小諾米星第23頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類抗生素

對氨基糖苷類過敏的患者禁用腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差,

對門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳

不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性第24頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月四環(huán)素類抗生素包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、美他環(huán)素(甲烯土霉素)和米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素)曾廣泛應(yīng)用于臨床,由于常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高、不良反應(yīng)多見,目前本類藥物臨床應(yīng)用已受到很大限制

第25頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月四環(huán)素類抗生素

禁用于對四環(huán)素類過敏的患者牙齒發(fā)育期患者(胚胎期至8歲)接受四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥,已有腎功能損害者應(yīng)避免用四環(huán)素,但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用四環(huán)素類可致肝損害,原有肝病者不宜應(yīng)用

第26頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類抗生素目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大環(huán)內(nèi)酯類新品種(新大環(huán)內(nèi)酯類)有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等

第27頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為青霉素過敏患者的替代藥物,用于以下感染:①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染;②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎;③白喉及白喉帶菌者非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體、衣原體）感染

第28頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時,需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能

妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時,應(yīng)充分權(quán)衡利弊,決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳第29頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類藥物

如口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，較少有過敏反應(yīng)發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強(qiáng)，在肺組織濃度高，臨床應(yīng)用的主要有：諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、培氧沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氟沙星、莫西沙星、加替沙星，其中絕大多數(shù)國內(nèi)已能生產(chǎn)第30頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類抗菌藥第一代第二代第三代第四代藥物萘定酸吡派酸氧氟沙星環(huán)丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌譜Gˉ桿菌Gˉ桿菌為主Gˉ桿菌G+球菌Gˉ桿菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染或腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染第31頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類藥物過敏的患者禁用妊娠期、哺乳期、18歲以下患者避免應(yīng)用

偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生,不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時,需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥,以防藥物在體內(nèi)蓄積引起抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)可引起皮膚光敏反應(yīng),心電圖QT間期延長等,用藥期間應(yīng)注意觀察

第32頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月—抗菌藥物投藥間隔的新觀點(diǎn)第33頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月時間依賴抗菌藥物

其抗菌效果主要求取決于血組織中的藥物濃度超過MIC的時間，而與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥原則是縮短投藥間隔時間，而不必增大每次劑量，大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類屬時間依賴。第34頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月TimeAntibacterialconcentration

(μg/ml)2DrugADrugBADrugApresentatconcentrationof2μg/mlfor50%ofdosingintervalDrugBpresentatconcentrationof2μg/mlfor30%ofdosinginterval4680TimeaboveMICXBDosingintervalMIC

第35頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

時間依賴性抗生素抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時間增加而增加-----β內(nèi)酰胺抗生素對G+球菌：隨藥物濃度>MIC的時間（占24小時的百分比）增加，殺菌效果增強(qiáng)，但當(dāng)藥物濃度>MIC時間占24小時約60%時，再延長藥物濃度>MIC的時間，并不相應(yīng)增加殺菌率。對大腸桿菌和其他G–

桿菌：要求血藥濃度在給藥間期持續(xù)>MIC。第36頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月.：β-內(nèi)酰胺類應(yīng)用特點(diǎn)：很少有濃度依賴性殺菌作用，而為時間依賴性，在體內(nèi)最決定殺菌效應(yīng)的是濃度>最小抑菌濃度的持續(xù)時間長短，給藥方案的目的是整個給藥間隔時間濃度要高于最小抑菌濃度，所以需少量多次給藥。第37頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月濃度依賴的抗菌藥物

抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥原則是延長間隔時間增大每次劑量，氨基糖甙類藥物與喹諾酮類藥物屬濃度依賴，其他藥物如大環(huán)內(nèi)酯，糖肽類，林可霉素及

-內(nèi)酰胺類的碳青霉素類介于時間與濃度依賴之間第38頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月濃度依賴性藥物氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B等殺菌作用取決于峰濃度，與作用時間關(guān)系不密切?？梢酝ㄟ^提高Cmax提高臨床療效，但Cmax不能超過最低毒性劑量第39頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖甙類日劑量單次給藥提高抗菌活性降低耐藥性發(fā)生降低腎毒性降低耳毒性第40頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

國外已有大量的動物實(shí)驗(yàn)及符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，氨基甙類日劑量一次使用與分二、三次使用相比，療效沒有變化（也有報告認(rèn)為增加），耳、腎毒性有所減少。我們的動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，阿米卡星日劑量一次使用與二次使用相比，藥效相當(dāng)，血肌酐清除率下降幅度減少，耳蝸外毛細(xì)胞缺失率也減少第41頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分特點(diǎn)與分類代表藥物投藥方法時間依賴殺菌作用非濃度依賴無PAE青霉素類第一、二、三代頭孢菌素，氨曲南縮短投藥間隔，盡量延長藥物濃度超過MIC時間濃度依賴殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基甙類喹諾酮類提高血藥濃度，延長投藥間隔時間，可每日應(yīng)用一次（氨基甙類）介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE碳青霉烯類，第四代頭孢，大環(huán)內(nèi)酯，林可霉素，萬古霉素介于二者之間第42頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月一般狀態(tài)的改善：臟器功能、營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡引流：化膿感染、肺膿腫、膿胸全身衰竭的危重患者抗感染藥很難奏效抗感染藥物通過人體免疫機(jī)制來起作用，不能忽視全身治療第43頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染藥物的選擇

1、盡早明確感染病原,根據(jù)臨床表現(xiàn)或血常規(guī)結(jié)果確定為細(xì)菌感染后，選用抗菌藥物2、抗菌藥物品種的選用原則應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥,即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),必須在開始抗菌治療前,先留取相應(yīng)標(biāo)本,立即送細(xì)菌培養(yǎng),以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果3、反復(fù)發(fā)作的慢性病病人、危重患者及治療效果不佳的急性感染患者均應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以確保治療效果。第44頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗(yàn)性治療前的病原學(xué)判斷

根據(jù)病人的年齡、癥狀、體征、有無基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)等判斷感染的部位感染性疾病還是非感染性疾病細(xì)菌性感染還是非細(xì)菌性感染（病毒、非典型病原體）球菌感染還是桿菌感染第45頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染藥物應(yīng)用的幾個相關(guān)問題

安全性問題

(1)對新生兒的安全性：新生兒易發(fā)生敗血癥和腦膜炎，在獲得培養(yǎng)結(jié)果前，應(yīng)先給予抗感染藥經(jīng)驗(yàn)治療，獲取培養(yǎng)結(jié)果后再作調(diào)整，抗感染藥經(jīng)驗(yàn)治療以青霉素類、頭孢菌素類常用。（2）幼兒對于多數(shù)抗微生物藥分布容積較大，劑量應(yīng)根據(jù)體重而不是按成年人的推薦劑量。但年齡較大的兒童和青少年的劑量更接近成人，若使用標(biāo)準(zhǔn)的兒童劑量公式，則可能導(dǎo)致藥物過量。若無特殊說明，對40kg或12歲以上的患者應(yīng)給予成人劑量。（3）對兒童的安全性：喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，慎用于孕婦和18歲以下的兒童，氨基糖甙類慎用于兒童。

第46頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素

磺胺藥磺胺藥及呋喃類喹諾酮類四環(huán)素類

氨基糖甙類和萬古霉素青霉素類灰嬰綜合征

腦性核黃疸

溶血性貧血

軟骨損害齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染耳、腎毒性

大劑量可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)酶系統(tǒng)不足，腎功能尚未發(fā)育完全，血游離氯霉素濃度升高?；前匪幪娲懠t素與血清蛋白的結(jié)合位置。紅細(xì)胞中缺乏G-6-PD

不明藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中

腎功能尚未發(fā)育完全，藥物濃度個體差異大，易致血藥濃度升高。同上新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能引起的不良反應(yīng)表第47頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）妊娠和哺乳期婦女的安全性

妊娠期和哺乳期婦女抗菌藥物選用表：可安全選用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰類、大環(huán)內(nèi)酯類、（除外紅霉素酯化物）、磷霉素權(quán)衡利弊后慎用的抗菌藥物氨基糖甙類、萬古霉素類、亞胺培南類、異煙肼、氟康唑

禁用的抗菌藥物喹諾酮類、紅霉素脂化物、四環(huán)素類、磺胺類、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平、金剛烷胺、病毒唑第48頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物在乳汁中的濃度表

乳汁中藥物濃度≥母體血清藥物濃度25%-50%的抗菌藥物

磺胺類、TMP、異煙肼、甲硝唑、紅霉素、克林霉素、氯霉素、四環(huán)素、阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、氨芐西林、梭芐西林。乳汁中藥物濃度<母體血清藥物濃度25%的抗菌藥物

青霉素、苯唑西林、阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢呋辛、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因第49頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）對老年人的安全性

宜選用毒性低并具殺菌作用的抗感染藥，

β-內(nèi)酰胺類為首選藥，但因它們多由腎排泄，需根據(jù)腎功能減退情況調(diào)整劑量。高劑量青霉素有發(fā)生“青霉素腦病”的可能。氨基糖甙類僅作為有明確指征時聯(lián)合用藥。

第50頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月（6）肝功能減退時抗感染藥物的應(yīng)用

可選用的抗菌藥物

青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、氨基糖甙類、強(qiáng)力霉素、氟喹諾酮類、甲硝唑、氨曲南、亞胺培南、呋喃類、乙胺丁醇、萬古霉素、多粘菌素類慎用和減量使用的藥物

苯唑青霉素、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢噻吩、林可霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（除外紅霉素酯化物）、5-氟胞嘧啶不宜選用的藥物

紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素、土霉素、磺胺、酮康唑、氯霉素

第51頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月（7）腎功能減退時抗感染藥物的應(yīng)用

要根據(jù)患者腎功能損害的程度、藥物本身腎毒性的高低及體內(nèi)過程的特點(diǎn)、藥物經(jīng)透析后可清除的程度第52頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能減退時抗感染藥物的應(yīng)用表

可用正常劑量或略減劑量者氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、哌拉西林、美洛西林、苯唑青霉素、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、強(qiáng)力霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑劑量中度減少或適當(dāng)調(diào)整劑量者

青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢猛多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他定、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮類、林可霉素、酮康唑、SMZ-TMP避免使用者氨基糖甙類、萬古霉素、多黏菌素、兩性霉素B、四環(huán)素類、無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）、氟氧嘧啶、替考拉定第53頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月.

腎功能衰竭透析治療時給藥劑量的調(diào)整取決于透析時對藥物血濃度影響的程度。透析可清除藥物需補(bǔ)給劑量。青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等常可經(jīng)透析清除.透析對大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、四環(huán)素、酮康唑等血濃度無明顯影響。

第54頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能試驗(yàn)正常輕度損害中度損害重度損害內(nèi)生肌苷清除率（ml/s）血肌苷（μmol/L）血尿氮（μmol/L）1.503-2.00453-1062.5-6.40.853-1.336133-1777.1-12.50.167-0.835177-44212.5-21.4<0.167>442>21.4腎功能減退時給藥劑量的估計表第55頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月.

（8）肝腎功能均減退時可考慮使用磷霉素。（9）患者藥物過敏和其他不良反應(yīng)：

β-內(nèi)酰胺類藥物過敏問題：患者對任何青霉素過敏，提示可能對所有青霉素類藥物過敏。3%-6%對青霉素過敏的患者對頭孢菌素類藥物有交叉過敏反應(yīng)，有早期IgE介導(dǎo)的速發(fā)型青霉素過敏反應(yīng)史的患者，禁用頭孢菌素類。有青霉素遲發(fā)型過敏反應(yīng)史的病人需使用頭孢菌素類時，須先做皮試后謹(jǐn)慎使用，可用250-300ug/ml該藥溶液進(jìn)行皮試。第56頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月潛在耐藥菌的產(chǎn)生

(1)進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，加強(qiáng)病原檢查，嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)癥。（2）盡量避免不合理的預(yù)防用藥和局部用藥。（3）保護(hù)新藥。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的速度要比新藥開發(fā)的速度快得多，新藥的研制開發(fā)十分艱巨，需耗費(fèi)巨大的財力、人力、物力和長達(dá)數(shù)年的時間。保護(hù)新藥延長它們的使命是我們的責(zé)任。濫用新藥不但縮短藥物使用周期，還可造成對眾多耐藥菌束手無策的嚴(yán)重局面。因此，按病情階段性給藥，不急于跨代用藥是保護(hù)后備新藥的重要措施。（4）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染。

第57頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染藥物的聯(lián)合使用

聯(lián)合用藥恰當(dāng)可發(fā)揮協(xié)同作用以提高療效、延長或減少耐藥菌的出現(xiàn)、減少個別藥的劑量使不良反應(yīng)減少。濫用可增加不良反應(yīng)發(fā)生率、容易出現(xiàn)二重感染、耐藥菌株增多、浪費(fèi)。

1.聯(lián)合用藥指征：（1）病原學(xué)尚不明確且有合并癥的嚴(yán)重感染；（2）單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染、難治性感染。如腸穿孔所致的腹膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性細(xì)菌性腦膜炎等；（3）免疫缺陷者。（4）結(jié)核病等慢性感染需長期用藥為降低毒副作用和延緩耐藥性產(chǎn)生。第58頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥之間聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的結(jié)果（1）協(xié)同（增強(qiáng)）作用：繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類）與靜止期殺菌劑（氨基糖甙類、多黏菌素類）合用。靜止期殺菌劑（氨基糖甙類、多黏菌素類