內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的歷史與現(xiàn)狀

膽囊結(jié)石是牙科常見(jiàn)病和疑難病。從1882年德國(guó)學(xué)者CarlLangenbuch完成世界首例開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石開(kāi)始，膽囊切除逐漸成為膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，這期間經(jīng)歷了百余年的大浪淘沙和自我革命長(zhǎng)期以來(lái)，僅去除結(jié)石、不切除膽囊是無(wú)數(shù)病人的美好愿望。藥物溶石、震波碎石莫不如此，但均因治療效果不確切，漸漸被歷史淘汰。然而，近年來(lái)，保膽取石的術(shù)式在某些醫(yī)院頗為流行，吸引了許多病人筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從科學(xué)證據(jù)出發(fā)，客觀評(píng)價(jià)這一術(shù)式。1英國(guó)臨床醫(yī)學(xué)、外科醫(yī)生wickhas及對(duì)狀況首先，保膽取石是一項(xiàng)有著300余年歷史的古老術(shù)式，遠(yuǎn)比膽囊切除術(shù)歷史久遠(yuǎn)。在1882年Langenbuch完成膽囊切除之時(shí)，英國(guó)著名的外科先驅(qū)LawsonTait作為膽囊切開(kāi)取石的引領(lǐng)者，就曾對(duì)其竭力反對(duì)20世紀(jì)80年代中期，英國(guó)泌尿外科醫(yī)生Wickham率先開(kāi)展了經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的技術(shù)，并首次提出了“最少侵襲手術(shù)（minimallyinvasivesurgery,MIS）”的概念1989年，英國(guó)廣播公司（BBC）的科普紀(jì)錄片“KeyholeSurgery”對(duì)Wickham的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了采訪報(bào)道2保膽取石的臨床應(yīng)用隨著技術(shù)推廣，內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)進(jìn)入了評(píng)估解讀和長(zhǎng)期隨訪階段（phase3～4），術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)問(wèn)題也逐漸引起關(guān)注。英國(guó)Middlesex醫(yī)院（即Wickham所在醫(yī)院）的Donald等幾乎在同一時(shí)期，LC治療膽囊結(jié)石在更大范圍內(nèi)得到推廣普及。1995年，9年前曾參與完成首例內(nèi)鏡保膽取石的Russell醫(yī)生在參編的一本專著中這樣寫道：“經(jīng)皮內(nèi)鏡保膽取石的復(fù)發(fā)率不確定，相比于LC，在膽囊結(jié)石治療中地位微弱”。多年以后，有研究者對(duì)幾位內(nèi)鏡保膽取石先驅(qū)進(jìn)行了跟蹤報(bào)道并回顧了他們的研究歷程，發(fā)現(xiàn)他們多年以后均已放棄保膽相關(guān)研究，投向新的領(lǐng)域3我國(guó)膽囊保護(hù)石的現(xiàn)狀和研究3.1我國(guó)保膽取石現(xiàn)狀2010年，王惠群等保膽取石由國(guó)外學(xué)者首創(chuàng)并逐漸拋棄，但在引入我國(guó)后卻得以“發(fā)揚(yáng)光大”，這一巨大反差值得關(guān)注與思考。3.2保膽取石術(shù)中的熱點(diǎn)問(wèn)題重新審視保膽取石的相關(guān)文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)有諸多問(wèn)題值得進(jìn)一步商榷，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）相關(guān)醫(yī)生及媒體對(duì)保膽取石的宣傳和解讀有失偏頗。（2）保膽取石的病人選擇及手術(shù)操作的合理性存疑。（3）保膽取石相關(guān)臨床論文的規(guī)范性、科學(xué)性欠妥非個(gè)別現(xiàn)象。（4）保膽取石術(shù)后長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)仍然匱乏，對(duì)繼發(fā)癌變的問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足。首先，我國(guó)病人和家屬對(duì)“微創(chuàng)”概念存在普遍的認(rèn)知“偏離”。“微創(chuàng)”一詞是Wickham提出的“minimallyinvasivesurgery”一詞的翻譯，現(xiàn)有中文電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中最早提及“微創(chuàng)”一詞來(lái)源于一篇關(guān)于經(jīng)膽囊鏡取石的譯文其次，保膽取石絕不可能做到所謂的“無(wú)創(chuàng)”。鏡下取石操作可能造成膽囊黏膜損傷，部分病例還須撕開(kāi)或切開(kāi)黏膜取石，膽囊亦需建立創(chuàng)口并縫合，這些局部創(chuàng)傷、炎癥滲液及瘢痕會(huì)不會(huì)成為結(jié)石復(fù)發(fā)甚至癌變的始動(dòng)因素？在取石、碎石過(guò)程中存在結(jié)石碎片進(jìn)入膽總管的風(fēng)險(xiǎn)，即使膽道鏡可以進(jìn)行進(jìn)一步檢查和清理，但手術(shù)的復(fù)雜性明顯增加，對(duì)器械也有更多的要求。與LC相比，行保膽取石的病人需同樣面臨全身麻醉和手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（膽囊穿孔、感染、膽漏、切口并發(fā)癥等）。此外，尚無(wú)研究結(jié)果證明，取出結(jié)石后，膽囊的炎癥過(guò)程及結(jié)果可以逆轉(zhuǎn)。近年來(lái)已出現(xiàn)保膽取石后膽囊癌變的事實(shí)，必須予以重視。再者，保膽取石手術(shù)的病例選擇尚缺乏科學(xué)性較強(qiáng)的證據(jù)。長(zhǎng)期以來(lái)，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石應(yīng)如何處理存在較大爭(zhēng)議。2016年的歐洲肝病學(xué)會(huì)指南中指出，整體而言，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石人群隨訪20年，80%的病人可仍無(wú)癥狀表現(xiàn)，每年出現(xiàn)癥狀的比例為1%～4%，因此不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，定期隨訪復(fù)查即可膽囊功能正常經(jīng)常被內(nèi)鏡保膽取石者視為病人選擇的依據(jù)之一，但何為膽囊功能正常并無(wú)權(quán)威、規(guī)范的定義。2010年的一項(xiàng)綜述分析了53篇保膽取石中文臨床研究，對(duì)提及要求膽囊功能正常的文獻(xiàn)進(jìn)行分析：5篇僅表述“膽囊功能正?！?，9篇表述“口服膽囊造影顯示膽囊濃縮功能良好”，15篇表述“收縮試驗(yàn)證實(shí)膽囊收縮功能良好”。對(duì)何謂“良好”普遍缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，脂肪餐后膽囊收縮程度標(biāo)準(zhǔn)不明確、不統(tǒng)一在我國(guó)保膽取石相關(guān)的臨床共識(shí)中，保留膽囊的相對(duì)適應(yīng)證包括：（1）急性、亞急性期膽囊炎合并膽囊結(jié)石。（2）膽囊充滿型結(jié)石。（3）白膽汁、膽囊萎縮。（4）膽囊壁間結(jié)石。（5）膽囊腔內(nèi)分隔此外，無(wú)論是保膽取石術(shù)中還是術(shù)后，膽囊癌變的問(wèn)題往往被忽視或低估。由于僅取石不切除膽囊，術(shù)后無(wú)法獲取膽囊病理，即使膽囊已發(fā)生癌變也無(wú)法檢出。作為保膽取石的倡導(dǎo)者，北京某醫(yī)院就曾報(bào)道過(guò)5例與該手術(shù)相關(guān)的隱匿性膽囊癌3.3隨訪情況及結(jié)論真實(shí)、科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)是臨床研究的基石。然而，回顧保膽取石的大部分文獻(xiàn)，很難判定其數(shù)據(jù)是否真實(shí)、統(tǒng)計(jì)是否合理、結(jié)論是否可信。上述分析了53篇保膽取石中文文獻(xiàn)的綜述顯示，其中無(wú)一項(xiàng)前瞻性研究，23篇為非核心期刊，有16篇所謂的“對(duì)比”研究隨機(jī)分組概念含糊，甚至文章內(nèi)容雷同、數(shù)據(jù)接近。在隨訪資料中，僅2篇報(bào)道了隨訪率，但失訪率極高；普遍隨訪時(shí)間短：最短2～8周，鮮有隨訪>5～10年的報(bào)道；隨訪方法不嚴(yán)謹(jǐn)：以電話問(wèn)病人的情況居多，無(wú)確切的B超結(jié)果；隨訪結(jié)局指標(biāo)不完善：絕大多數(shù)僅評(píng)估結(jié)石復(fù)發(fā)，鮮有涉及癥狀改善、遠(yuǎn)期癌變等內(nèi)容。此外，統(tǒng)計(jì)學(xué)上更是錯(cuò)誤百出，隨訪截止時(shí)間和失訪比例沒(méi)有描述，根本無(wú)法得出準(zhǔn)確的復(fù)發(fā)率在此，筆者以兩篇代表性的文獻(xiàn)為例，探討保膽取石研究設(shè)計(jì)方面存在的問(wèn)題。第一篇是近30年來(lái)為數(shù)不多的發(fā)表于國(guó)內(nèi)權(quán)威外科學(xué)期刊的論文再看另外一篇近期發(fā)表于SCI雜志的論文，算是我國(guó)內(nèi)鏡保膽取石者近年來(lái)發(fā)表的最好成果基于“保膽取石”病人翔實(shí)的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的長(zhǎng)期隨訪值得稱許，但以這兩篇論文為代表，可以看出方法學(xué)缺陷、數(shù)據(jù)缺失偏差、統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤在保膽取石的文章中并非個(gè)別現(xiàn)象。這也導(dǎo)致所謂的大樣本研究在方法學(xué)上不夠嚴(yán)謹(jǐn)，這樣的研究結(jié)論也易對(duì)廣大病人群體甚至同行帶來(lái)認(rèn)知偏差。筆者贊同基于循證醫(yī)學(xué)理念對(duì)“保膽取石”的臨床研究進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但是否可以進(jìn)行數(shù)據(jù)合并與Meta分析，是否可以基于這些結(jié)論進(jìn)一步制訂臨床指南，值得商榷。3.4保膽取石術(shù)式的臨床研究及應(yīng)用100多年前，Langenbuch在認(rèn)知落后的年代，提出了樸素的“溫床”學(xué)說(shuō)：膽囊不僅含有結(jié)石，還能生長(zhǎng)結(jié)石?，F(xiàn)如今，這一假說(shuō)被進(jìn)一步證實(shí)和細(xì)化。從局部來(lái)看，“溫床”可視為膽囊結(jié)石形成的復(fù)雜生化、免疫和動(dòng)力環(huán)境。膽囊黏膜層及膽汁中的黏蛋白（mucin）及黏蛋白凝膠（mucingel）不僅是促進(jìn)膽固醇成核、結(jié)晶的重要因子，還是結(jié)晶沉積的溫床如今，內(nèi)鏡保膽取石術(shù)式在國(guó)內(nèi)仍有市場(chǎng)，可能會(huì)誤導(dǎo)大眾盲目遵循情感偏好而非科學(xué)證據(jù)選擇治療方式，為其“照鏡子、正衣冠”迫在眉睫。對(duì)于這一項(xiàng)療效不確切、適應(yīng)證和禁忌證不明確的有創(chuàng)全麻手術(shù)，亟需在醫(yī)院管理部門監(jiān)督下，進(jìn)行嚴(yán)格的臨床研究管理和數(shù)據(jù)庫(kù)管理；在醫(yī)療協(xié)會(huì)及醫(yī)政機(jī)構(gòu)監(jiān)管下，進(jìn)一步規(guī)范行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，明確開(kāi)展資質(zhì)，讓醫(yī)患雙方理性、慎重選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