第18頁(yè)共18頁(yè)基本醫(yī)療?保險(xiǎn)工作?制度范文?為了做?好廣大參?保人員的?醫(yī)療服務(wù)?，保證我?院醫(yī)療保?險(xiǎn)診療工?作的有序?開(kāi)展，根?據(jù)省、市?、區(qū)醫(yī)保?的有關(guān)文?件精神，?結(jié)合我院?實(shí)際情況?，特制定?以下管理?制度：?一、門(mén)、?急診管理?1、參?保病人來(lái)?院就診應(yīng)?持醫(yī)保卡?和證歷本?到窗口掛?號(hào)，各窗?口工作人?員應(yīng)主動(dòng)?詢(xún)問(wèn)是否?為參保人?員，校對(duì)?醫(yī)?？ㄅc?證歷本是?否相符。?2、就?診醫(yī)生應(yīng)?按照醫(yī)保?有關(guān)規(guī)定?，對(duì)就診?人員進(jìn)行?身份驗(yàn)證?，杜絕冒?名就診。?檢查、治?療、用藥?要按規(guī)定?認(rèn)真書(shū)寫(xiě)?門(mén)、急診?病歷；屬?“規(guī)定病?種患者”?應(yīng)主動(dòng)出?示專(zhuān)用證?歷本，醫(yī)?師亦應(yīng)主?動(dòng)詢(xún)問(wèn)；?符合規(guī)定?病種的檢?查、治療?及用藥應(yīng)?記在規(guī)定?病種病歷?中。二?、住院管?理1、?參保人員?住院時(shí)病?區(qū)醫(yī)師或?護(hù)士首次?詢(xún)問(wèn)病史?一定要問(wèn)?清參加醫(yī)?保類(lèi)別，?并進(jìn)行身?份驗(yàn)證，?杜絕冒名?住院；外?傷病人醫(yī)?師一定要?詳細(xì)詢(xún)問(wèn)?外傷的原?因、地點(diǎn)?，杜絕交?通事故、?自殺、自?殘、打架?斗毆、職?工工傷列?入醫(yī)保住?院范疇，?同時(shí)填寫(xiě)?外傷登記?表，登記?表上須有?單位或街?道、村委?證明蓋章?。2、?收費(fèi)項(xiàng)目?必須與醫(yī)?囑相符合?，有費(fèi)用?發(fā)生的檢?查項(xiàng)目，?要把檢查?結(jié)果附在?住院病歷?中，保持?病案的完?整。3?、期間需?審批的藥?品、治療?及診療項(xiàng)?目，使用?前（除急?診外）均?需審批；?屬自理、?自費(fèi)的項(xiàng)?目（本院?電腦中都?有提示）?，醫(yī)師在?使用前向?病人或家?屬講明（?或填寫(xiě)知?情同意書(shū)?），請(qǐng)病?人或家屬?簽名后生?效。4?、費(fèi)用必?須按明細(xì)?輸入，不?得按收費(fèi)?大項(xiàng)輸入?（如檢查?費(fèi)、治療?費(fèi)、材料?費(fèi)等）；?自費(fèi)項(xiàng)目?不得用其?他項(xiàng)目名?稱(chēng)替代收?費(fèi)。5?、出院帶?藥根據(jù)病?情，一般?不得超過(guò)?____?天量（按?住院用量?計(jì)算）。?規(guī)定病種?、高血壓?、冠心病?、糖尿病?、肝炎、?肺結(jié)核、?出院帶藥?不超過(guò)_?___月?量。出院?后需做的?各項(xiàng)檢查?、治療，?包括換藥?、都不得?記入病人?住院費(fèi)用?中。6?、出院時(shí)?護(hù)理站均?應(yīng)輸出院?的疾病診?斷，不輸?入出院診?斷一律不?能結(jié)帳。?三、規(guī)?定病種管?理規(guī)定?病種是指?。各類(lèi)惡?性腫瘤、?系統(tǒng)性紅?斑狼瘡、?血友病、?再生障礙?性貧血、?慢性腎功?能衰竭透?析和列入?診療項(xiàng)目?的器官移?植后抗排?異治療、?精神分裂?癥、情感?性精神病?。符合?規(guī)定病種?條件的參?保人員，?醫(yī)師給予?出具基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?規(guī)定病種?門(mén)診治療?建議書(shū)，?提供病歷?及有關(guān)檢?查、化驗(yàn)?報(bào)告等相?關(guān)資料，?報(bào)醫(yī)保經(jīng)?辦機(jī)構(gòu)核?準(zhǔn)，由醫(yī)?保經(jīng)辦機(jī)?構(gòu)發(fā)給統(tǒng)?一印刷的?醫(yī)療保險(xiǎn)?規(guī)定病種?專(zhuān)用病歷?，醫(yī)保經(jīng)?辦機(jī)構(gòu)對(duì)?《專(zhuān)用病?歷》進(jìn)行?每年驗(yàn)證??；加幸?guī)?定病種疾?病的參保?人員，可?持《專(zhuān)用?病歷》就?診，就診?時(shí)應(yīng)由經(jīng)?治醫(yī)生在?《專(zhuān)用病?歷》中詳?細(xì)記載診?斷、用藥?等情況。?進(jìn)入規(guī)定?病種程序?的僅限于?與該規(guī)定?病種相關(guān)?的檢查、?治療用藥?，如屬規(guī)?定病種以?外的治療?、用藥等?，按普通?醫(yī)保門(mén)診?收費(fèi)。?四、衛(wèi)生?材料審批?管理1?、醫(yī)用衛(wèi)?生材料的?臨床使用?需經(jīng)相關(guān)?職能部門(mén)?審核、分?管領(lǐng)導(dǎo)審?批同意（?已經(jīng)批準(zhǔn)?的除外）?。2、?審批流程?：（1?）由臨床?醫(yī)生填寫(xiě)?“新增衛(wèi)?生材料采?購(gòu)申請(qǐng)表?”，表中?材料名稱(chēng)?、規(guī)格、?用途、材?料生產(chǎn)單?位、代理?單位、需?要數(shù)量、?參考單價(jià)?等項(xiàng)目需?填寫(xiě)完整?，科主任?簽署意見(jiàn)?。（2?）財(cái)務(wù)科?根據(jù)《_?___省?醫(yī)療服務(wù)?價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)?》中的相?關(guān)規(guī)定，?由物價(jià)員?審核并簽?署意見(jiàn)。?（3）?醫(yī)保辦根?據(jù)《__?__省基?本醫(yī)療保?險(xiǎn)醫(yī)療服?務(wù)項(xiàng)目目?錄》中的?相關(guān)規(guī)定?，由醫(yī)保?經(jīng)辦人員?審核并簽?署意見(jiàn)。?（4）?設(shè)備供應(yīng)?科審核并?簽署是否?采購(gòu)意見(jiàn)?。（5?）分管領(lǐng)?導(dǎo)審批同?意購(gòu)置并?簽署意見(jiàn)?。3、?已經(jīng)審批?的衛(wèi)生材?料再次使?用時(shí)無(wú)需?審批。?4、未經(jīng)?醫(yī)保審核?、分管領(lǐng)?導(dǎo)審批同?意的衛(wèi)生?材料在臨?床使用后?所產(chǎn)生的?不能列入?醫(yī)保支付?等情況由?申請(qǐng)科室?負(fù)責(zé)?？?主任為第?一責(zé)任人?。五、?轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診?管理因?病情需要?轉(zhuǎn)往上一?級(jí)醫(yī)院、?省外醫(yī)院?或非定點(diǎn)?醫(yī)院診治?的病人，?請(qǐng)醫(yī)生在?證歷本上?寫(xiě)明轉(zhuǎn)院?原因和轉(zhuǎn)?往醫(yī)院名?稱(chēng)，并填?寫(xiě)轉(zhuǎn)院審?批單，請(qǐng)?上一級(jí)醫(yī)?生簽字（?屬科主任?者應(yīng)本人?簽名），?醫(yī)保部門(mén)?審批同意?后轉(zhuǎn)院。?六、醫(yī)?療費(fèi)用管?理1、?嚴(yán)格執(zhí)行?基本醫(yī)療?保險(xiǎn)藥品?目錄規(guī)定?，醫(yī)療保?險(xiǎn)診療項(xiàng)?目管理規(guī)?定，醫(yī)療?保險(xiǎn)服務(wù)?設(shè)施管理?。2、?屬自理、?自費(fèi)項(xiàng)目?的管理規(guī)?定。同上?。3、?當(dāng)發(fā)現(xiàn)下?列行為的?應(yīng)追究相?關(guān)人員責(zé)?任，并根?據(jù)情節(jié)輕?重予以相?應(yīng)的經(jīng)濟(jì)?處罰。?（1）診?治、記帳?不校驗(yàn)證?歷本（卡?）或弄虛?作假，將?非參保人?員的醫(yī)療?費(fèi)和不應(yīng)?由醫(yī)療保?險(xiǎn)基金支?付的費(fèi)用?列入基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?基金支付?范圍的，?違反基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?用藥和診?療項(xiàng)目、?醫(yī)療服務(wù)?設(shè)施有關(guān)?規(guī)定的。?（2）?病歷記載?不清楚，?不完整，?與發(fā)生費(fèi)?用不符的?。（3?）擅自提?高收費(fèi)標(biāo)?準(zhǔn)，擴(kuò)大?和分解收?費(fèi)項(xiàng)目的?。（4?）采用病?人掛名住?院或讓病?人住進(jìn)超?標(biāo)準(zhǔn)病房?并將超標(biāo)?準(zhǔn)費(fèi)用列?入基本醫(yī)?療保險(xiǎn)基?金支付范?圍的。?七、用藥?管理1?、參保人?員就醫(yī)用?藥范圍，?按___?_省勞動(dòng)?和社會(huì)保?障廳頒發(fā)?的《__?__省基?本醫(yī)療保?險(xiǎn)藥品目?錄（__?__版）?》執(zhí)行。?參保人員?使用《_?___省?基本醫(yī)療?保險(xiǎn)藥品?目錄》中?的藥品所?發(fā)生的費(fèi)?用屬乙類(lèi)?目錄的，?應(yīng)先由參?保人員自?理___?_%（個(gè)?別藥品需?自理__?__%-?____?%），再?按基本醫(yī)?療保險(xiǎn)有?關(guān)規(guī)定支?付。使?用中藥飲?片所發(fā)生?的費(fèi)用，?除省內(nèi)規(guī)?定的基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?基金不予?支付的藥?品（包括?單味和復(fù)?方）外，?均按基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?的規(guī)定支?付。根據(jù)?病情中西?藥處方量?門(mén)診急性?病不超過(guò)?____?天量；慢?性病不超?過(guò)___?_天量；?納入規(guī)定?病種的疾?病及高血?壓、冠心?病、肺結(jié)?核、糖尿?病、癌癥?不超過(guò)一?個(gè)月量，?住院患者?出院帶藥?，蕭山醫(yī)?保、__?__醫(yī)保?不超過(guò)一?個(gè)月量。?省醫(yī)保不?超過(guò)__?__天量?；2、?對(duì)控制使?用的藥品?，按《_?___省?基本醫(yī)療?保險(xiǎn)藥品?目錄》的?有關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。需?要審批的?藥品有a?—干擾素?【含基因?工程干擾?素及其亞?型】草?分枝桿菌?f.u.?36、?聚肌胞、?胸腺肽、?金葡液。?審批流程?。診治醫(yī)?師協(xié)助病?人填寫(xiě)“?蕭山區(qū)基?本醫(yī)療保?險(xiǎn)限制使?用藥品審?批表”或?“___?_市城鎮(zhèn)?基本醫(yī)療?保特殊用?藥審批單?”，診治?醫(yī)師簽署?意見(jiàn)，醫(yī)?保辦審批?蓋章后方?可進(jìn)入醫(yī)?保支付范?圍使用。?3、根?據(jù)病情需?要使用醫(yī)?保規(guī)定以?外的藥品?應(yīng)告知病?人或家屬?，經(jīng)病人?或家屬同?意并簽字?后，按自?費(fèi)處理，?未經(jīng)同意?而超范圍?費(fèi)用由開(kāi)?單醫(yī)師負(fù)?責(zé)。八?、診療項(xiàng)?目和醫(yī)療?服務(wù)設(shè)施?管理參?保人員就?醫(yī)過(guò)程中?檢查、治?療、住院?床位費(fèi)等?，均按照?____?省勞動(dòng)和?社會(huì)保障?廳公布的?《___?_省基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?診療項(xiàng)目?和醫(yī)療服?務(wù)設(shè)施目?錄》的有?關(guān)規(guī)定執(zhí)?行，如需?超范圍使?用醫(yī)保不?支付的項(xiàng)?目，應(yīng)首?先征得參?保人員或?家屬的同?意（病人?或家屬簽?署自費(fèi)醫(yī)?療項(xiàng)目知?情同意書(shū)?），未經(jīng)?同意的而?超過(guò)基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?支付范圍?的由開(kāi)單?醫(yī)師負(fù)責(zé)?。九、?醫(yī)保信息?維護(hù)管理?1、醫(yī)?保新政策?出臺(tái)時(shí)，?按統(tǒng)一要?求及時(shí)下?載和修改?程序，使?其符合規(guī)?定，為參?保病人提?供全天候?持卡就醫(yī)?服務(wù)。?2、妥善?維護(hù)醫(yī)保?中心提供?的終端軟?件，不得?出現(xiàn)人為?原因?qū)е?數(shù)據(jù)篡改?、丟失或?設(shè)備損壞?。醫(yī)保系?統(tǒng)出現(xiàn)故?障時(shí)應(yīng)及?時(shí)向醫(yī)保?中心信息?處報(bào)告，?并限期排?除，以保?證系統(tǒng)的?正常運(yùn)行?。3、?每天檢查?圈存轉(zhuǎn)發(fā)?和上傳下?載的程序?是否正常?，如死機(jī)?要進(jìn)行程?序重啟動(dòng)?。上傳下?載的時(shí)間?間隔不能?設(shè)置太長(zhǎng)?（一般為?____?分鐘），?更不能關(guān)?掉上傳下?載進(jìn)程，?導(dǎo)致數(shù)據(jù)?不能及時(shí)?上傳下載?，影響參?保人員個(gè)?人賬戶(hù)。?嚴(yán)禁修改?數(shù)據(jù)庫(kù)中?的索引和?觸發(fā)器。?4、每?月對(duì)賬產(chǎn)?生不符時(shí)?，數(shù)據(jù)修?改要根據(jù)?____?如實(shí)修改?，數(shù)據(jù)修?改要嚴(yán)謹(jǐn)?，不得隨?便修改明?細(xì)和總賬?數(shù)據(jù)。?十、處罰?規(guī)定1?、醫(yī)保辦?定期和不?定期開(kāi)展?現(xiàn)場(chǎng)督查?，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?師未經(jīng)校?驗(yàn)患者身?份，發(fā)現(xiàn)?醫(yī)保證歷?本、卡與?患者本人?不符的，?視情節(jié)扣?責(zé)任人_?___元?；默許或?縱容患者?冒名就診?并以醫(yī)保?名義記賬?的，發(fā)現(xiàn)?一次扣責(zé)?任人50?0-__?__元（?最多可為?該費(fèi)的十?倍及以上?）。2?、醫(yī)保病?歷不記載?或記載不?清楚、不?完整的，?扣責(zé)任人?____?元并要求?整改到位?.。3?、發(fā)現(xiàn)有?醫(yī)保病人?掛床住院?的，扣經(jīng)?管醫(yī)生_?___元?。4、?定期抽查?住院病歷?，有下列?情況之一?的在目標(biāo)?責(zé)任考核?中扣__?__分。?（1）?發(fā)現(xiàn)超醫(yī)?保藥品目?錄范圍以?及超出醫(yī)?保政策規(guī)?定范圍用?藥給予記?賬，超量?用藥、重?復(fù)用藥、?給出院參?保人超范?圍、超劑?量帶藥等?；（2?）檢查、?治療、用?藥等與病?情不符；?（3）?對(duì)“限制?使用范圍?”藥品、?檢查、材?料，不按?限制范圍?使用；?（4）將?可以記賬?的醫(yī)保范?圍內(nèi)項(xiàng)目?由參?；?者自費(fèi)，?或?qū)⒉豢?以記賬的?醫(yī)保范圍?內(nèi)項(xiàng)目記?賬等；?（5）使?用醫(yī)保目?錄范圍外?項(xiàng)目之前?，未向患?者或家屬?征詢(xún)意見(jiàn)?并經(jīng)患者?或其親屬?同意確認(rèn)?；（6?）電腦錄?入的參保?人基本信?息、收費(fèi)?項(xiàng)目等與?病歷記錄?不相符的?，或因醫(yī)?院電腦系?統(tǒng)不完善?、操作不?規(guī)范等引?起的錄入?數(shù)據(jù)與實(shí)?際費(fèi)用不?相符。?5、各級(jí)?各類(lèi)醫(yī)保?審核中剔?除的違規(guī)?費(fèi)用，按?實(shí)際扣款?額度作以?下責(zé)任考?核：藥品?費(fèi)用扣到?醫(yī)生個(gè)人?；檢查、?治療、護(hù)?理、材料?等扣到科?室，沖減?科室收入?。每月扣?款明細(xì)在?院內(nèi)網(wǎng)公?布。6?、有下列?違規(guī)行為?之一者，?除對(duì)直接?責(zé)任人或?科室處罰?外，可視?情節(jié)輕重?給予當(dāng)事?人行政處?分、給予?科室負(fù)責(zé)?人經(jīng)濟(jì)處?罰和行政?處分：?（1）給?予持非本?人社會(huì)保?障卡的人?員使用、?享受社會(huì)?保險(xiǎn)住院?醫(yī)療待遇?，造成社?會(huì)保險(xiǎn)基?金損失（?由社保部?門(mén)檢查發(fā)?現(xiàn)的住院?冒卡就醫(yī)?，除將記?賬改為自?費(fèi)外，直?接責(zé)任人?或科室承?擔(dān)社保部?門(mén)下達(dá)的?全部經(jīng)濟(jì)?處罰）；?（2）?做假病歷?：在病歷?上編造參?保人的基?本情況和?診療情況?，使病歷?內(nèi)容與真?實(shí)情況不?相符；?（3）疾?病診斷、?治療轉(zhuǎn)歸?等方面弄?虛作假；?（4）?利用電腦?系統(tǒng)盜取?社保統(tǒng)籌?基金或盜?用社會(huì)保?險(xiǎn)信息，?將醫(yī)療費(fèi)?用記入他?人名下；?（5）?虛開(kāi)、買(mǎi)?賣(mài)、轉(zhuǎn)讓?門(mén)診和住?院票據(jù)。?基本醫(yī)?療保險(xiǎn)工?作制度范?文（二）?1.目?的規(guī)范?全院醫(yī)護(hù)?人員診療?服務(wù)行為?，認(rèn)真貫?徹執(zhí)行基?本醫(yī)療保?險(xiǎn)政策，?更好的為?醫(yī)保新農(nóng)?合患者服?務(wù)。2?.服務(wù)對(duì)?象市醫(yī)?保、新農(nóng)?合患者3?.適用范?圍醫(yī)保?服務(wù)科、?臨床科室?、信息科?、財(cái)務(wù)科?等4.工?作要求?4.1在?主管院長(zhǎng)?的直接領(lǐng)?導(dǎo)下，_?___、?協(xié)調(diào)、管?理、指導(dǎo)?和考核全?院各臨床?科室醫(yī)保?新農(nóng)合工?作，促進(jìn)?各項(xiàng)制度?和措施的?有效落實(shí)?。4.?2制定醫(yī)?保新農(nóng)合?管理措施?和具體的?考核辦法?，醫(yī)保服?務(wù)科有明?確的崗位?職責(zé)及分?工，健全?與醫(yī)療保?險(xiǎn)管理相?適應(yīng)的內(nèi)?部管理制?度和相應(yīng)?措施。?4.3規(guī)?范醫(yī)療行?為，認(rèn)真?貫徹執(zhí)行?醫(yī)療保險(xiǎn)?各項(xiàng)政策?規(guī)定，按?時(shí)與各醫(yī)?保管理部?門(mén)簽訂醫(yī)?療保險(xiǎn)服?務(wù)協(xié)議，?按照協(xié)議?規(guī)定履行?相應(yīng)職責(zé)?和義務(wù)。?4.4?堅(jiān)持“以?病人為中?心”，不?斷優(yōu)化參?保參合患?者就醫(yī)服?務(wù)流程，?簡(jiǎn)化就醫(yī)?手續(xù)，為?患者提供?優(yōu)質(zhì)高效?的醫(yī)療服?務(wù)。4?.5嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)保?新農(nóng)合規(guī)?定，規(guī)范?藥品庫(kù)、?診療庫(kù)的?對(duì)應(yīng)管理?，確保數(shù)?據(jù)的準(zhǔn)確?及時(shí)傳送?和網(wǎng)絡(luò)的?正常通暢?，保證基?金平穩(wěn)運(yùn)?行。4?.6通過(guò)?擺放《宣?傳展板》?、發(fā)放《?入院告知?書(shū)》、電?子顯示屏?播出、多?媒體查詢(xún)?機(jī)等方式?，宣傳醫(yī)?保政策、?公示收費(fèi)?項(xiàng)目。?4.7負(fù)?責(zé)將上級(jí)?管理部門(mén)?下達(dá)的醫(yī)?保新農(nóng)合?政策，及?時(shí)、準(zhǔn)確?傳達(dá)到相?關(guān)人員，?每年__?__臨床?科室培訓(xùn)?醫(yī)保新農(nóng)?合政策兩?次。每年?對(duì)醫(yī)保聯(lián)?絡(luò)員進(jìn)行?____?次點(diǎn)評(píng)會(huì)?，匯總、?分析、點(diǎn)?評(píng)各科室?扣款、基?金運(yùn)行、?醫(yī)保政策?執(zhí)行情況?。4.?8定期對(duì)?臨床科室?醫(yī)保、新?農(nóng)合政策?執(zhí)行情況?進(jìn)行督導(dǎo)?檢查，并?將結(jié)果進(jìn)?行通報(bào)。?4.9?控制費(fèi)用?不合理增?長(zhǎng)，做到?合理檢查?、合理治?療、合理?用藥、合?理收費(fèi)，?減輕患者?負(fù)擔(dān)。?4.10?及時(shí)做好?協(xié)調(diào)工作?，加強(qiáng)醫(yī)?院醫(yī)保、?計(jì)算機(jī)、?財(cái)務(wù)與醫(yī)?保中心、?各地新農(nóng)?合相關(guān)部?門(mén)的對(duì)口?聯(lián)系和溝?通。4?.11設(shè)?置醫(yī)保投?訴箱，公?布___?_和監(jiān)督?電話(huà)，正?確及時(shí)處?理參保參?合患者投?訴，保證?患者合法?權(quán)益。?基本醫(yī)療?保險(xiǎn)工作?制度范文?（三）?一、參保?人員門(mén)診?就診操作?規(guī)程：?1、參保?人員來(lái)我?院就醫(yī)，?就診醫(yī)務(wù)?人員應(yīng)對(duì)?病人身份?進(jìn)行核實(shí)?，對(duì)以過(guò)?期或掛失?證件，門(mén)?診窗口應(yīng)?給予及時(shí)?扣留，并?及時(shí)交與?院醫(yī)保辦?進(jìn)行處理?。2、?參保人員?如醫(yī)?？?消磁、丟?失可到當(dāng)?地居委會(huì)?勞動(dòng)保障?服務(wù)部門(mén)?辦理相關(guān)?補(bǔ)卡手續(xù)?。3、?按照醫(yī)保?局相關(guān)規(guī)?定要求。?必須__?__就醫(yī)?如本人由?于疾病身?體行動(dòng)不?便，可由?家屬到當(dāng)?地居委會(huì)?開(kāi)具證明?，方可代?辦購(gòu)藥。?二、應(yīng)?診醫(yī)師對(duì)?醫(yī)保人員?就醫(yī)根據(jù)?情況處理?：1、?門(mén)診治療?的病人應(yīng)?使用醫(yī)保?卡和專(zhuān)用?處方，按?規(guī)定用藥?，治療和?結(jié)算。?2、對(duì)特?殊病病人?選擇定點(diǎn)?我院就診?，如就診?不便如需?變更您可?到所屬醫(yī)?療保險(xiǎn)分?中心辦理?重新定點(diǎn)?醫(yī)院就診?變更手續(xù)?。3、?應(yīng)診醫(yī)師?根據(jù)醫(yī)保?局相關(guān)規(guī)?定合理用?藥、治療?、檢查、?病人須積?極配合正?確理解不?得有誤。?基本醫(yī)?療保險(xiǎn)工?作制度范?文（四）?為了做?好本院醫(yī)?保工作，?為參保人?員提供醫(yī)?療服務(wù)，?保證我院?醫(yī)療保險(xiǎn)?診療工作?的有序開(kāi)?展，根據(jù)?省、市、?區(qū)醫(yī)保的?有關(guān)文件?精神，結(jié)?合我院實(shí)?際情況，?特制定以?下管理制?度：一?、門(mén)診管?理1、?參保病人?來(lái)院就診?應(yīng)持醫(yī)保?卡和__?__及病?歷本到窗?口掛號(hào)，?各窗口工?作人員應(yīng)?主動(dòng)詢(xún)問(wèn)?是否為參?保人員，?校對(duì)醫(yī)保?卡與證歷?本是否相?符。2?、就診醫(yī)?生應(yīng)按照?醫(yī)保有關(guān)?規(guī)定，對(duì)?就診人員?進(jìn)行身份?驗(yàn)證，杜?絕冒名就?診。3?、檢查、?治療、用?藥要按規(guī)?定認(rèn)真書(shū)?寫(xiě)門(mén)診病?歷；屬“?特殊病種?患者”應(yīng)?主動(dòng)出示?專(zhuān)用證歷?本，醫(yī)師?亦應(yīng)主動(dòng)?詢(xún)問(wèn)；符?合規(guī)定病?種的檢查?、治療及?用藥應(yīng)記?在規(guī)定病?種病歷中?。二、?住院管理?1、參?保人員住?院時(shí)病區(qū)?醫(yī)師或護(hù)?士首次詢(xún)?問(wèn)病史一?定要問(wèn)清?參加醫(yī)保?類(lèi)別，并?進(jìn)行身份?驗(yàn)證，杜?絕冒名住?院；外傷?病人醫(yī)師?一定要詳?細(xì)詢(xún)問(wèn)外?傷的原因?、地點(diǎn)，?杜絕交通?事故、自?殺、自殘?、打架斗?毆、職工?工傷列入?醫(yī)保住院?范疇，同?時(shí)填寫(xiě)外?傷登記表?，登記表?上須有單?位或街道?、村委證?明蓋章。?2、收?費(fèi)項(xiàng)目必?須與醫(yī)囑?相符，有?費(fèi)用發(fā)生?的檢查項(xiàng)?目，要把?檢查結(jié)果?附在住院?病歷中，?保持病案?的完整。?3、期?間需審批?的藥品、?治療及診?療項(xiàng)目，?使用前（?除急診外?）均需審?批；屬自?理、自費(fèi)?的項(xiàng)目，?醫(yī)師在使?用前向病?人或家屬?講明（或?填寫(xiě)知情?同意書(shū)）?，請(qǐng)病人?或家屬簽?名后生效?。4、?費(fèi)用必須?按明細(xì)輸?入，不得?按收費(fèi)大?項(xiàng)輸入（?如檢查費(fèi)?、治療費(fèi)?、材料費(fèi)?等）；自?費(fèi)項(xiàng)目不?得用其他?項(xiàng)目名稱(chēng)?替代收費(fèi)?。5、?出院帶藥?根據(jù)病情?，一般不?得超過(guò)_?___天?量（按住?院用量計(jì)?算）。規(guī)?定病種、?高血壓、?冠心病、?糖尿病、?肝炎、肺?結(jié)核、出?院帶藥不?超過(guò)__?__月量?。出院后?需做的各?項(xiàng)檢查、?治療，包?括換藥、?都不得記?入病人住?院費(fèi)用中?。6、?出院時(shí)護(hù)?理部均應(yīng)?出具出院?的疾病診?斷，不輸?入出院診?斷一律?不能結(jié)帳?。三、?衛(wèi)生材料?審批管理?1、醫(yī)?用衛(wèi)生材?料的臨床?使用需經(jīng)?相關(guān)職能?部門(mén)審核?、分管領(lǐng)?導(dǎo)審批同?意（已經(jīng)?批準(zhǔn)的除?外）。?2、審批?流程：?（1）由?臨床醫(yī)生?填寫(xiě)“新?增衛(wèi)生材?料采購(gòu)申?請(qǐng)表”，?表中材料?名稱(chēng)、規(guī)?格、用途?、材料生?產(chǎn)單位、?代理單位?、需要數(shù)?量、參考?單價(jià)等項(xiàng)?目需填寫(xiě)?完整，科?主任簽署?意見(jiàn)。?（2）財(cái)?務(wù)科根據(jù)?《___?_省醫(yī)療?服務(wù)價(jià)格?標(biāo)準(zhǔn)》中?的相關(guān)規(guī)?定，由物?價(jià)員審核?并簽署意?見(jiàn)。（?3）醫(yī)保?辦根據(jù)《?____?省基本醫(yī)?療保險(xiǎn)醫(yī)?療服務(wù)項(xiàng)?目目錄》?中的相關(guān)?規(guī)定，由?醫(yī)保經(jīng)辦?人員審核?并簽署意?見(jiàn)。（?4）分管?負(fù)責(zé)人審?核并簽署?是否采購(gòu)?意見(jiàn)。?（5）分?管領(lǐng)導(dǎo)審?批同意購(gòu)?置并簽署?意見(jiàn)。?3、已經(jīng)?審批的衛(wèi)?生材料再?次使用時(shí)?無(wú)需審批?。4、?未經(jīng)醫(yī)保?審核、分?管領(lǐng)導(dǎo)審?批同意的?衛(wèi)生材料?在臨床使?用后所產(chǎn)?生的不能?列入醫(yī)保?支付等情?況由申請(qǐng)?科室負(fù)責(zé)??？浦魅?為第一責(zé)?任人。?四、轉(zhuǎn)院?轉(zhuǎn)診管理?因病情?需要轉(zhuǎn)往?上一級(jí)醫(yī)?院、省外?醫(yī)院或非?定點(diǎn)醫(yī)院?診治的病?人，請(qǐng)醫(yī)?生在證歷?本上寫(xiě)明?轉(zhuǎn)院原因?和轉(zhuǎn)往醫(yī)?院名稱(chēng)，?并填寫(xiě)轉(zhuǎn)?院審批單?，請(qǐng)上一?級(jí)醫(yī)生簽?字（屬科?主任者應(yīng)?本人簽名?），醫(yī)保?部門(mén)審批?同意后轉(zhuǎn)?院。五?、醫(yī)療費(fèi)?用管理?1、嚴(yán)格?執(zhí)行基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?藥品目錄?規(guī)定，醫(yī)?療保險(xiǎn)診?療項(xiàng)目管?理規(guī)定，?醫(yī)療保險(xiǎn)?服務(wù)設(shè)施?管理。?2、屬自?理、自費(fèi)?項(xiàng)目的按?相關(guān)管理?規(guī)定嚴(yán)格?執(zhí)行。?3、當(dāng)發(fā)?現(xiàn)下列行?為的應(yīng)追?究相關(guān)人?員責(zé)任，?并根據(jù)情?節(jié)輕重予?以相應(yīng)的?經(jīng)濟(jì)處罰?。（1?）診治、?記帳不校?驗(yàn)證歷本?（卡）或?弄虛作假?，將非參?保人員的?醫(yī)療費(fèi)和?不應(yīng)由醫(yī)?療保險(xiǎn)基?金支付的?費(fèi)用列入?基本醫(yī)療?保險(xiǎn)基金?支付范圍?的，違反?基本醫(yī)療?保險(xiǎn)用藥?和診療項(xiàng)?目、醫(yī)療?服務(wù)設(shè)施?有關(guān)規(guī)定?的。（?2）病歷?記載不清?楚，不完?整，與發(fā)?生費(fèi)用不?符的。?（3）擅?自提高收?費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，?擴(kuò)大和分?解收費(fèi)項(xiàng)?目的。?（4）采?用病人掛?名住院或?讓病人住?進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)?病房并將?超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)?用列入基?本醫(yī)療保?險(xiǎn)基金支?付范圍的?。六、?用藥管理?1、參?保人員就?醫(yī)用藥范?圍，按_?___省?勞動(dòng)和社?會(huì)保障廳?頒發(fā)的《?____?省基本醫(yī)?療保險(xiǎn)藥?品目錄（?____?版）》執(zhí)?行。參保?人員使用?《___?_省基本?醫(yī)療保險(xiǎn)?藥品目錄?》中的藥?品所發(fā)生?的費(fèi)用屬?乙類(lèi)目錄?的，應(yīng)先?由參保人?員自理_?___%?（個(gè)別藥?品需自理?____?%-__?__%）?，再按基?本醫(yī)療保?險(xiǎn)有關(guān)規(guī)?定支付。?使用中?藥飲片所?發(fā)生的費(fèi)?用，除省?內(nèi)規(guī)定的?基本醫(yī)療?保險(xiǎn)基金?不予支付?的藥品（?包括單味?和復(fù)方）?外，均按?基本醫(yī)療?保險(xiǎn)的規(guī)?定支付。?根據(jù)病情?中西藥處?方量門(mén)診?急性病不?超過(guò)__?__天量?；慢性病?不超過(guò)_?___天?量；納入?規(guī)定病種?的疾病及?高血壓、?冠心病、?肺結(jié)核、?糖尿病、?癌癥不超?過(guò)一個(gè)月?量，住院?患者出院?帶藥，醫(yī)?保不超過(guò)?一個(gè)月量?。2、?對(duì)控制使?用的藥品?，按《_?___省?基本醫(yī)療?保險(xiǎn)藥品?目錄》的?有關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。診?治醫(yī)師簽?署意見(jiàn)，?醫(yī)保辦審?批蓋章后?方可進(jìn)入?醫(yī)保支付?范圍使用?。3、?根據(jù)病情?需要使用?醫(yī)保規(guī)定?以外的藥?品應(yīng)告知?病人或家?屬，經(jīng)病?人或家屬?同意并簽?字后，按?自費(fèi)處理?，未經(jīng)同?意而超范?圍費(fèi)用由?開(kāi)單醫(yī)師?負(fù)責(zé)。?七、診療?項(xiàng)目和醫(yī)?療服務(wù)設(shè)?施管理?參保人員?就醫(yī)過(guò)程?中檢查、?治療、住?院床位費(fèi)?等，均按?照___?_省勞動(dòng)?和社會(huì)保?障廳公布?的《__?__省基?本醫(yī)療保?險(xiǎn)診療項(xiàng)?目和醫(yī)療?服務(wù)設(shè)施?目錄》的?有關(guān)規(guī)定?執(zhí)行，如?需超范圍?使用醫(yī)保?不支付的?項(xiàng)目，應(yīng)?首先征得?參保人員?或家屬的?同意（病?人或家屬?簽署自費(fèi)?醫(yī)療項(xiàng)目?知情同意?書(shū)），未?經(jīng)同意的?而超過(guò)基?本醫(yī)療保?險(xiǎn)支付范?圍的由開(kāi)?單醫(yī)師負(fù)?責(zé)。八?、醫(yī)保信?息維護(hù)管?理1、?醫(yī)保新政?策出臺(tái)時(shí)?，按統(tǒng)一?要求及時(shí)?下載和修?改程序，?使其符合?規(guī)定，為?參保病人?提供全天?候持卡就?醫(yī)服務(wù)。?2、妥?善維護(hù)醫(yī)?保中心提?供的終端?軟件，不?得出現(xiàn)人?為原因?qū)?致數(shù)據(jù)篡?改、丟失?或設(shè)備損?壞。醫(yī)保?系統(tǒng)出現(xiàn)?故障時(shí)應(yīng)?及時(shí)向醫(yī)?保中心信?息處報(bào)告?，并限期?排除，以?保證系統(tǒng)?的正常運(yùn)?行。3?、每天檢?查圈存轉(zhuǎn)?發(fā)和上傳?下載的程?序是否正?常，如死?機(jī)要進(jìn)行?程序重啟?動(dòng)。上傳?下載的時(shí)?間間隔不?能設(shè)置太?長(zhǎng)（一般?為_(kāi)__?_分鐘）?，更不能?關(guān)掉上傳?下載進(jìn)程?，導(dǎo)致數(shù)?據(jù)不能及?時(shí)上傳下?載，影響?參保人員?個(gè)人賬戶(hù)?。嚴(yán)禁修?改數(shù)據(jù)庫(kù)?中的索引?和觸發(fā)器?。4、?每月對(duì)賬?產(chǎn)生不符?時(shí)，數(shù)據(jù)?修改要根?據(jù)___?_如實(shí)修?改，數(shù)據(jù)?修改要嚴(yán)?謹(jǐn)，不得?隨便修改?明細(xì)和總?賬數(shù)據(jù)。?九、處?罰規(guī)定?1、醫(yī)保?辦定期和?不定期開(kāi)?展現(xiàn)場(chǎng)督?查，發(fā)現(xiàn)?醫(yī)師未經(jīng)?校驗(yàn)患者?身份，發(fā)?現(xiàn)醫(yī)保證?歷本、卡?與患者本?人不符的?，視情