二級醫(yī)院評審應知應會手冊第八章院感管理第一節(jié)醫(yī)院感染基礎知識1、醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡組織：醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理科，科室醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染：指住院患者在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。屬于醫(yī)院感染的情況有：（1）無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。（2）本次感染直接與上次住院有關（3）在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。（4）新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。（5）由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。（6）醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。不屬于醫(yī)院感染的情況有：（1）皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。（2）由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。（3）新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內發(fā)病）的感染，如單純皰疹，弓形體病，水痘等。（4）患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。醫(yī)院感染病例報告要求：（1）按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行診斷，經(jīng)管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診病例，及時填寫《醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告卡》24小時以內上報醫(yī)院感染管理科。如患者在住院期間發(fā)生多次感染，每次均需報告。（2）對各科上報的感染病例，醫(yī)院感染專職監(jiān)控醫(yī)師必須核實。（3）當出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應按《醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案》的要求上報和處置。醫(yī)院感染監(jiān)測控制指標：（1）Ⅰ類切口感染率≤0.5%；（2）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，實查率≥96%；（3）各類環(huán)境空氣，物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標準（4）使用中的消毒劑：消毒后的內鏡合格標準為細菌總數(shù)＜20CFU/件;其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應≤100CFU/ml。（5）使用中的紫外線燈管（30W）輻射照度值應≥70цW/cm2，燈管累計使用時間超過1000小時應更換。7.控制醫(yī)院感染最簡單有效的方法是：做好手衛(wèi)生。8.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%，限制使用級抗菌藥物送檢率達50%，特殊使用級抗菌藥物送檢率達80%。第二節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)的院內報告程序與時限：各科室人員發(fā)現(xiàn)以下情形時，首先報告科主任或其他醫(yī)院感染管理小組成員，經(jīng)初步判斷后，應當于2小時內向醫(yī)院感染管理科報告。①短時間內出現(xiàn)3例以上臨床癥侯群相似，懷疑有共同感染源的感染病例。②短時間內出現(xiàn)3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例。③短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例。④發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。⑤可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染。2.醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施：①查找感染源。②分析引起感染的因素。③對感染者積極實施醫(yī)療救治，根據(jù)病原學檢測結果，合理使用抗菌藥物。④控制感染源，切斷感染途徑。⑤醫(yī)療廢物嚴格分類處理。⑥在調查處置結束后，應及時總結經(jīng)驗教訓，制定防范措施。第三節(jié)醫(yī)務人員手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生質控標準：醫(yī)務人員（包括在本科室輪轉、進修、實習人員、保潔人員等）手衛(wèi)生知識知曉率100%，要求洗手方法正確率≥95%（重點科室達100%），手衛(wèi)生依從率≥95%，衛(wèi)生手消毒細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/cm2，外科手消毒細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2.2、手衛(wèi)生：指醫(yī)務人員洗手，衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。3、衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務人員用速干消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4、外科手消毒：指外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。5、六步洗手法：口訣：內、外、夾、弓、大、立；六步揉搓雙手至少15秒鐘。6、洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循的原則是：（1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。7.下列情況下應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：①接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。②直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物后。8.外科手消毒應遵循的原則：（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。9.WHO推薦的手衛(wèi)生五個指證：口訣：二前三后。二前：（1）接觸患者之前；（2）清潔/無菌操作前；三后：（1）觸患者血液、體液和分泌物后；（2）接觸患者之后；（3）接觸患者環(huán)境之后。第四節(jié)醫(yī)療廢物管理1、醫(yī)療廢物分五類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。醫(yī)療廢物都應放入標有明顯的醫(yī)療廢物標識的黃色塑料袋（桶）中，生活垃圾用黑色垃圾袋收集。2、醫(yī)療廢物管理要求：分類收集，密閉運送、嚴格交接、認真填寫登記交接記錄本，醫(yī)療廢物暫時貯存時間最長不超過48小時。醫(yī)療廢物交接登記、轉運聯(lián)單至少應保存3年。3、醫(yī)療廢物的處置要求：（1）根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合規(guī)定的包裝物或容器內。盛放的醫(yī)療廢物達到包裝物的3/4時，應當使用有效封口，使包裝封口緊實、嚴密、貼上標簽（標簽上注明日期、廢物類別、科室）。包裝袋不得有滲漏、破裂、穿孔。利器盒不可以復用，標簽貼在封口處。（2）包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行處理或者增加一層包裝。（3）醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基，標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產(chǎn)生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。（4）隔離的傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。（5）傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。傳染患者或者疑似傳染患者產(chǎn)生的生活垃圾按照醫(yī)療廢物進行管理和處置。（6）損傷性廢物須統(tǒng)一放入利器盒；（7）手術切除可辨認的人體殘肢或臟器按尸體處理，交殯儀館火化，火化前必須嚴格執(zhí)行審批和移交手續(xù)；廢棄的肉眼難以識別的人體組織。器官按病理性廢物處理。（8）放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。（9）注意手衛(wèi)生、防護用品、工具的使用，做好職業(yè)安全防護，預防針刺傷。（10）禁止買賣醫(yī)療廢物。4、血液濺撒的處理：如處理醫(yī)療廢物時不慎將血液濺撒在地面，墻壁、家具上，可先用吸收性材料吸收清理，再用消毒劑和清水清潔消毒污染的區(qū)域，清洗，消毒工具，處理防護用品，最后洗手。消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。第五節(jié)消毒隔離與無菌物品管理1、消毒滅菌的基本原則是：

(1)進入人體組織。無菌器官的醫(yī)療器械。器具和物品必須達到滅菌水平。（2）接觸皮膚，黏膜的醫(yī)療器械，器具和物品必須達到消毒水平。（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機構使用的消毒藥械。一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械，器具不得重復使用。2、消毒、滅菌基本程序是：一般器械：清洗-消毒或滅菌。特殊感染（朊毒體，炭疽，破傷風）器械：消毒-清洗-消毒或滅菌。原則上各科可以重復使用的醫(yī)療器械統(tǒng)一集中到消毒供應中心進行消毒滅菌。3、無菌物品、藥液開啟后使用時間規(guī)定：消毒劑、藥液、無菌物品、使用后注明開啟時間。（1）無菌紗布、棉球罐開啟后使用時間不得超過24H。（2）開啟純化水有效期為24H。（3）配制的肝素封管液有效期4H，抽出的封管液注明抽出時間，有效期為2H。（4）抽出的藥液如未能及時注射，應注明抽取時間，超過2小時后不得使用。（5）小包裝碘伏、酒精開啟后有效期7天。（6）使用裸高壓滅菌的無菌器械（如持物鉗），裸放無菌盤/容器內，有效期不得超過4H。（7）高壓滅菌后的物品（溫度低于24度，濕度低于70%的環(huán)境中）紡織品包裝的無菌物品有效期為10-14天；其他環(huán)境存放有效期為7天；使用一次性紙塑包裝袋、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期為6個月；硬質容器包裝的無菌物品，有效期為6個月。（8）含氯消毒劑要求現(xiàn)配現(xiàn)用（消毒液配置后都必須標明配置時間、失效時間），使用中要加蓋保存，使用時間不得超過24小時。使用中的戊二醛最長使用時間不的超過7天。4、地面的清潔與消毒要求：當?shù)孛鏌o明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，保持清潔；當有血液、分泌物、排泄物