護(hù)理查房

脫髓鞘病變病史陳列平，女33歲既往病史：患者于2012年3月于上海城市醫(yī)院行“雙側(cè)乳腺假體植入術(shù)”，術(shù)后右側(cè)乳房創(chuàng)口難以愈合，反復(fù)發(fā)熱。給予對(duì)癥治療。2012年8月反復(fù)發(fā)熱并有全身肌肉酸痛，多關(guān)節(jié)游走疼痛，在上海曙光醫(yī)院就診，擬“提示結(jié)締組織病可能性大”，一月后出現(xiàn)雙下肢乏力，酸痛麻木加重，行走障礙，頭顱MRI提示椎體脫髓鞘病變可能性大，在軍區(qū)總院予以激素沖擊，抗結(jié)核，抗感染，調(diào)節(jié)免疫支持對(duì)癥處理。病史現(xiàn)病史：患者因“脫髓鞘病變”治療一月余，黃疸加重2-3天收住我院ICU。于2014年1月22號(hào)轉(zhuǎn)入我科。神清精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等園，對(duì)光反射存在，雙鞏膜重度黃染，全身皮膚重度黃染，全身多處壓瘡，骶尾部2×3.5.右足跟1*1瘀斑雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，肌力肌張力0級(jí)，大小便失禁，各反射引不出。輔檢：外院,MRI示：頸椎見(jiàn)異常密度影診斷：結(jié)締組織病脫髓鞘病變肺部感染重度黃疸頸椎高密度影治療：保肝輸血營(yíng)養(yǎng)支持1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

目標(biāo)：低蛋白血癥得以糾正1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物3、和營(yíng)養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃4、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液。脂肪乳、氨基酸等。5、鼻飼高蛋白，高熱量，高維生素流質(zhì)飲食或者能全力。6、必要時(shí)輸白蛋白。2.清理呼吸道無(wú)效：咳嗽無(wú)力呼吸道分泌物增多有關(guān)

目標(biāo)：肺部感染得到控制

1.對(duì)呼吸困難、發(fā)紺時(shí)給予氧氣吸入，以改善腦組織缺氧。2.保持呼吸道通暢，昏迷病人的嘔吐物、分泌物、食物殘?jiān)稍斐蓺獾蓝氯?，影響氣體交換導(dǎo)致供氧不足，加重腦水腫升高顱壓，并發(fā)吸人性肺炎。因此必須清除口鼻分泌物，勤翻身勤吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。3

.昏迷患者預(yù)防呼吸道及肺部感染，痰感染是常見(jiàn)的感染途徑，吸痰應(yīng)注意無(wú)菌，注意呼吸道霧化.

2.清理呼吸道無(wú)效：咳嗽無(wú)力呼吸道分泌物增多有關(guān)

目標(biāo)：肺部感染得到控制每天2次，霧化后扣背咳痰或吸痰，拍背由下而上，由外向內(nèi)，便于分泌物引流?；颊咂脚P時(shí)應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，口中有分泌物或嘔吐物時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸出.4.長(zhǎng)期臥床病人，床頭抬高15-30度。5.遵醫(yī)囑使用抗感染，化痰藥物。6.做好呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理3.生活自理缺陷：與四肢無(wú)肌力有關(guān)

目標(biāo)：1.協(xié)助和幫助病人完成生活護(hù)理2.按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練.3.肯定患者每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。

4.體溫過(guò)高：與機(jī)體和假體排斥反應(yīng)，肺部感染有關(guān)。

目標(biāo)：住院期間體溫恢復(fù)正常1.每4小時(shí)測(cè)量體溫，同時(shí)觀察患者面色、脈搏、呼吸和血壓；2.降溫：多采用物理降溫，必要時(shí)藥物降溫。亞低溫治療儀3.注意保暖；4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分；5.做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理；6.遵醫(yī)囑使用抗生素5.皮膚完整性受損：與低蛋白血癥，皮膚水腫有關(guān)

目標(biāo)：低蛋白血癥得到控制同時(shí)不發(fā)生新的壓瘡1.健康教育說(shuō)明皮膚破損的誘發(fā)因素及預(yù)防其發(fā)生的重要意義.2.加強(qiáng)預(yù)防、去除誘因：（1）保持床鋪平整，清潔干燥無(wú)渣屑。（2）保持皮膚清潔干燥：骨突處還可涂凡士林軟膏，以保護(hù)、潤(rùn)滑皮膚，皮膚破損處不可涂抹。大小便污染后要隨時(shí)更換，防止汗、尿、糞浸漬。（3）避免局部長(zhǎng)期受壓（4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚。（5）定時(shí)為患者按摩受壓處部位3.已發(fā)生壓瘡給予換藥。或康惠爾貼膜，促進(jìn)皮膚愈合4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況。糾正低蛋白血癥。5定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，血鈉，蛋白，血糖記錄24H出入量6.有誤吸的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多，機(jī)械通氣有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生誤吸1.應(yīng)將床頭抬高30~45使病人處于半臥位，以減少胃內(nèi)容物的返流和誤吸。2保持呼吸道通暢，加強(qiáng)口腔護(hù)理：予以翻身、拍背，鼻飼前將呼吸道痰液，分泌物等吸盡，在彼此中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰，以免吸痰刺激引起嘔吐。重視口腔護(hù)理，每日4次，并及時(shí)觀察口腔黏膜狀態(tài)，防止感染。根據(jù)PH值選擇不同清洗液。3鼻飼體位：頭部抬高30度。鼻飼后保持體位30-60分鐘。以利于食物消化，防止因體位過(guò)低發(fā)生食物反流發(fā)生誤吸4鼻飼食物量速度溫度6.有誤吸的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多，機(jī)械通氣有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生誤吸5.及早發(fā)現(xiàn)誤吸前驅(qū)癥狀出現(xiàn)嗆咳。嘔吐，劇烈咳嗽，紫紺。呼吸音降低，應(yīng)檢查有無(wú)返流或誤吸.6.做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理7.

吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生

8應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，注意患者腹內(nèi)壓和腸鳴音的監(jiān)測(cè)，防止腸鳴音減弱和腹內(nèi)壓增加產(chǎn)生大量胃內(nèi)殘留，導(dǎo)致反流誤吸。7.低效型呼吸形態(tài)：與呼吸肌麻痹有關(guān)

目標(biāo)：維持有效通氣1.給氧。2.保持呼吸道通暢，