魚骨圖在靜脈輸液安全隱患

中的分析應(yīng)用鳳陽縣人民醫(yī)院劉法利主要內(nèi)容

總結(jié)目標(biāo)應(yīng)用分析概述概述魚骨圖：是由日本管理大師石川馨先生研發(fā)，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的方法，又稱之因果圖。魚骨圖原本用于質(zhì)量管理，美國BD公司輸液治療部根據(jù)魚骨圖的管理理念，應(yīng)用于靜脈輸液治療的程序化管理，我們就此借鑒魚骨圖程序化管理，在靜脈輸液安全管理方面進(jìn)行探討，從而發(fā)現(xiàn)靜脈輸液過程中存在的安全隱患，提出問題，及時改正。魚骨圖1治療方案評估輸液的目的、療程、速度、藥液性質(zhì)：--pH--滲透壓2穿刺部位評估皮膚狀況、穿刺部位、靜脈能見度、彈性、靜脈瓣、直徑、長短最佳實(shí)踐：1程序化操作2減少穿刺次數(shù)3減少并發(fā)癥4減少病人費(fèi)用5減少針刺傷6減少勞動強(qiáng)度7提高病人滿意度

5病人情況評估病程、年齡、性別、活動狀況、病人配合程度、教育6穿刺工具選擇選擇工具類型穿刺導(dǎo)管材料穿刺導(dǎo)管型號風(fēng)險管理7穿刺部位準(zhǔn)備正確消毒方法、消毒劑的特性、局部麻醉的應(yīng)用8護(hù)理維持及管理敷料的應(yīng)用、固定、沖管、封管技術(shù)、留置時間、記錄與數(shù)據(jù)收集3執(zhí)行穿刺者普通醫(yī)護(hù)人員、專業(yè)靜脈輸液護(hù)士

–IVTeam

4輸液工具的應(yīng)用止血帶、針方法、穿刺角度、繃皮、穿刺、送導(dǎo)管的方法、無菌技術(shù)1護(hù)士對患者的治療方案評估不足，導(dǎo)致靜脈輸液并發(fā)癥（第1根魚骨代表的程序）

患者需要輸入TPN、20%甘露醇等高滲頭呀的液體或是刺激性強(qiáng)的藥物（如化療藥物、鈣劑），由于護(hù)士對藥物的認(rèn)識不足，給患者在外周小血管輸注或患者、血管硬化，或一旦外滲，將會發(fā)生靜脈輸液并發(fā)癥，如皮膚起水泡、皮下組織壞死等。

釋放組織胺使靜脈收縮變硬

使靜脈壁通透性增強(qiáng)

形成血栓并釋放前列腺素

萎縮、壞死，局部血小板凝集

血漿滲透壓升高原理高滲性液體致靜脈炎血管內(nèi)膜

血管破壞及輸液部位皮下?lián)p傷

局部組織發(fā)生炎癥，導(dǎo)致血管硬化

血管脆性增加，通透性增加

壞死，靜脈萎縮變細(xì)

影響DNA于蛋白質(zhì)的合成

原理抗癌藥物、血管活性類、抗菌類致靜脈炎血管內(nèi)膜2護(hù)士靜脈穿刺時對穿刺部位、工具

的選擇不當(dāng)（第2、6根魚骨代表的程序）下肢靜脈輸液過程中，患者肢體活動部分受限同時因其靜脈瓣最多，血液回流緩慢，輸液時液體和藥液滯留于下肢靜脈的時間比滯留于上肢靜脈時間長。輸液部位的選擇遠(yuǎn)端靜脈炎的發(fā)生率明顯高于近端，下肢明顯高于上肢，可能與下肢靜脈瓣多，遠(yuǎn)端血液回流緩慢，血液在血管內(nèi)滯留，易形成血栓有關(guān)。2護(hù)士靜脈穿刺時對穿刺部位、工具

的選擇不當(dāng)（第2、6根魚骨代表的程序）頭皮鋼針容易損傷血管內(nèi)膜、刺破血管導(dǎo)致液體外滲。套管針選擇不當(dāng)，同樣會導(dǎo)致穿刺失敗、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。輸液工具的選擇因此，合理選擇血管及輸液工具是輸液成功的保證。原則上應(yīng)該選擇彈性好、粗、直的血管，在保證治療的前提下選擇最小的套管針，避開關(guān)節(jié)、神經(jīng)和韌帶，尤其是饒神經(jīng)，一般不宜采用下肢靜脈作為靜脈輸液的通路。3護(hù)士在穿刺時進(jìn)針角度、力度、送管方法的探討（第3、4根魚骨代表的程序）

護(hù)士或工作1~2年的年輕護(hù)士，由于穿刺技術(shù)不熟練，對血管局部解剖位置不熟悉，易出現(xiàn)多次穿刺，導(dǎo)致血管損傷。根據(jù)靜脈輸液操作規(guī)范要求：消毒液待干后再進(jìn)行穿刺，穿刺時頭皮針與皮膚呈15%~30%斜行進(jìn)針，見回血后再進(jìn)針少許。角度過?。嚎纱碳せ颊咂は律窠?jīng)，引起疼痛；角度過大：易穿破血管，導(dǎo)致穿刺失敗。對于患兒：如未見回血，可用注射器輕輕抽吸以確定回血。進(jìn)針的力度：進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快，力度應(yīng)輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜。送管的方法：若送管不當(dāng)，可能導(dǎo)致靜脈炎、穿刺失敗等。靜脈輸液最好由專業(yè)靜療護(hù)士進(jìn)行。

4護(hù)士對患者病情、皮膚狀況、血管的評估不當(dāng)可能導(dǎo)致靜脈輸液并發(fā)癥（第5根魚骨代表的程序）

在靜脈輸液治療時，對患者年齡、病程、活動狀況、皮膚狀況、血液是否正常缺乏了解，在靜脈輸液過程中所選的靜脈輸液工具及血管的選擇不當(dāng)則可能造成一些相關(guān)的靜脈輸液并發(fā)癥。某些疾病因素①②③④癌癥是外滲的危險因素。

外周血管疾病如血管硬化，易發(fā)生外滲。

糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲。

靜脈壓增高的患者，如右心力衰竭患者，血液回流受阻，容易發(fā)生外滲?；颊咦陨硪蛩丌佗冖邰苄律鷥阂蛉矶挤植加刑ブ梢姷难茌^少，穿刺難度大。肥胖、脫水等患兒導(dǎo)致靜脈穿刺難度增加。對于接受麻醉的患