機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識中山市中醫(yī)院ICU·林呼吸概念及其意義：

機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程.呼吸過程：O2CO2O2CO2肺血液循環(huán)組織細(xì)胞

肺通氣肺換氣氣體運(yùn)輸組織換氣外呼吸內(nèi)呼吸肺容量人患者應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)(括號內(nèi)為正常值范圍

通氣力學(xué)潮氣量(ml／kg) <3 (5～7)

呼吸頻率(次／min) >35 (12～20)

每分通氣量(L／min) <3或>20 (6—10)

肺活量(mil/kg) <10～15 (65～75)

第1秒鐘用力呼氣量(ml／kg) <10

最大吸氣壓力(kPa) >-1．96~-2．45(-7．35~-9．8)

生理死腔氣量／潮氣量 >0．6 (0．25～0．4)

氣體交換指標(biāo)

Pa02(吸氧濃度>0．5) <6．7kPa (>10．7kPa)P(A-a)D02(吸氧濃度1．0)a >46～60kPa (3．3—8．6kPa)PaC02b) >6．7～8kPa (4．6～6．0kPa)

循環(huán)指標(biāo)心輸出量(L／min) <2

心臟指數(shù)[L／(min／m2)] <1．2

a)P(A-,)D02：肺泡—動脈血氧分壓差．

b)掌握P,C02指標(biāo)尚需根據(jù)臨床情況，已如上述。

(引自JDYoung，1990．Thorax，45：886)’什么是呼吸機(jī)?呼吸機(jī)是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置—生理學(xué)的定義呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置—力學(xué)的定義呼吸機(jī)發(fā)展歷史---負(fù)壓1928年研制成的“鐵肺（ironlung）”，這種呼吸機(jī)的使用使當(dāng)時脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低。由于當(dāng)時脊髓灰質(zhì)炎的流行，客觀上促成了鐵肺的廣泛應(yīng)用和負(fù)壓通氣的發(fā)展.呼吸機(jī)發(fā)展歷史---正壓正壓呼吸機(jī)---高級打氣筒靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器?！艿碾娮託獗?！負(fù)壓呼吸機(jī)VS正壓呼吸機(jī)負(fù)壓缺點(diǎn)不能接受：一、是療效極低，其治療呼吸衷竭的總死亡率高達(dá)80%，對戰(zhàn)傷所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療未獲成功；二、是氣道管理困難，氣道分泌物難以排出；三、是不能應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉中。氣管插管有個氣囊，氣囊壓力應(yīng)在25-30cmH2O（指南上是25-30cmH2O

，但有的資料是小于25cmH2O

），我們一般用注射器往里面注氣7-10ml就行，不需常規(guī)定期放氣，但需常規(guī)監(jiān)測氣囊壓，時間觸發(fā)IPPV小結(jié)：一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3

cmH2O或1～2L/min。容控壓控容控VS壓控容控：潮氣量、吸氣流速/流速波形、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度壓控：吸氣壓力、吸氣時間、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度容控—吸氣時間調(diào)節(jié)自動變流(autoflow)當(dāng)阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時,每次供氣時的氣道壓力變化幅度在±3cmH2O,不超過報警高壓限-5cmH2O,適用于各種VCV的各種通氣模式.是VCV吸氣流速的一種功能,根據(jù)當(dāng)時的肺順應(yīng)性和阻力及預(yù)設(shè)潮氣量而自動控制吸氣流速(似遞減波形),在剩余的吸氣時間內(nèi)以最低的氣道壓力輸送潮氣量.壓控--吸氣時間設(shè)置呼吸模式----A/CCV(即IPPV控制通氣)：吸氣動作由呼吸機(jī)觸發(fā)（時間觸發(fā)），其通氣參數(shù)決定于呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。AV（即SIPPV輔助通氣）：吸氣動作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸發(fā)），即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機(jī)決定。A/C：是將CV和AV特點(diǎn)結(jié)合起來。簡單地說，當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機(jī)的設(shè)置可能會不同。呼吸模式----

IMV

IMV（間歇性指令通氣）病人能自主呼吸，同時得到一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機(jī)械通氣支持。實際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV時間壓力IMV頻率=6次/分

③SIMV（同步間歇性指令通氣）與IMV類似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病人觸發(fā)，實際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時間0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(強(qiáng)制通氣時間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無PIM，則在Tm結(jié)束時給一次VIM，VIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb結(jié)束。呼吸模式----S

IMVSIMVSIMV有三種形式:A(assiit).

C(control)

.S(spont)

，這里有時間窗這個概念，如果在時間窗外病人觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸就是S，潮氣量的產(chǎn)生數(shù)值由病人自己的努力加上psv輔助的大小量共同決定。如果在時間窗里病人觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸是A，潮氣量值就是設(shè)定的值。如果在時間窗里病人都沒觸發(fā)呼吸，那機(jī)器按設(shè)定的時間點(diǎn)送一次氣，這次呼吸是C，氣量就是設(shè)定的。其實后面兩種送的氣量是一樣，只是機(jī)器表示的不同，一種是A，一種是C。

A/C和SIMVA/C和SIMV都會設(shè)定一個最低的呼吸頻率，假設(shè)這個呼吸頻率為12次/分。在病人沒有自主呼吸時，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸觸發(fā)時，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，也就是說，如果呼吸機(jī)監(jiān)測顯示總呼吸頻率為22次/分時，這22次都是強(qiáng)制通氣，但都應(yīng)該是病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸機(jī)監(jiān)測顯示總呼吸頻率為22次/分時，這22次里只有12次（也就是設(shè)定的那個最低的呼吸頻率，但也是病人自主呼吸觸發(fā)的，即病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣PIMB）是強(qiáng)制通氣，其余10次則是病人的自主呼吸。因此說A/C比SIMV對病人的支持程度要強(qiáng)一些。A/C和SIMV病人在有自主呼吸時只要病人的呼吸頻率超過設(shè)定的最低呼吸頻率，在A/C時就都會是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。還舉例說，呼吸機(jī)上顯示都是20次/分，設(shè)定的最低頻率都是10次/分。呼吸模式----PSV

PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓，吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定，當(dāng)流速下降到峰值的25%時壓力支持停止。壓力支持水平PEEP觸發(fā)水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定壓力流速BIPAP（雙相正壓通氣模式）附加通氣模式（1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時，利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個呼吸過程中氣道保持正壓。（2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上變化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0時間壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMVPEEP和CPAP比較PEEPCPAP控制/輔助通氣時應(yīng)用自主呼吸時應(yīng)用利用閥門產(chǎn)生呼氣末正壓吸氣和呼氣時均給予正壓氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓靜態(tài)正壓動態(tài)正壓FRC（功能殘氣量）增加相對較少FRC（功能殘氣量）增加相對較多對血流動力學(xué)影響大對血流動力學(xué)影響小與呼吸有關(guān)的幾個參數(shù)參數(shù)定義關(guān)系參考值呼吸頻率每分鐘呼吸次數(shù)(f)15次/分（或低于自主2-4次）吸氣時間每次吸氣所占時間(Ti)0.8-1.2s（盡量<1s）呼氣時間每次呼氣所占時間(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸氣與呼氣時間之比(I:E)＝Ti/TE1:2~1:1.5潮氣量每次呼吸吸入或呼出的氣量Vt6~12ml/kg（一般6-8ml/kg）每分通氣量每分鐘吸入或呼出的氣量VE=Vt×f>4L/min吸氣流速吸入氣體的流動速度(Flow)=Vt/Ti40~100ml/h（自主呼吸者：60）常用參數(shù)設(shè)置

一、呼吸頻率（f）：CMV或A/C模式按照正常人呼吸頻率設(shè)置，SIMV模式控制呼吸的頻率應(yīng)小于15次/分（若高于15次/分，則與A/C模式一樣）。

二、吸入氧濃度（FiO2）：50-60%，在滿足病人需要情況下，盡可能降低氧濃度。機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；應(yīng)保持最低的FiO2。

常用參數(shù)設(shè)置

三、呼氣末正壓（PEEP）：通過增加功能殘氣量，可增加肺泡穩(wěn)定性、改善氧合、延長氣體交換時間、增加閉合氣量、保持肺泡在呼氣相的容積、增加小氣道內(nèi)壓力、防止氣道早閉、提高平均氣道壓力、抵消內(nèi)源性呼氣末正壓。按壓力-容