糖尿病腎病不同時期的

血糖控制方法淄博市中醫(yī)醫(yī)院李玉忠糖尿病腎病不同時期的

血糖控制方法淄博市中醫(yī)醫(yī)院李1糖尿病患者腎臟病變的患病率

中華醫(yī)學會糖尿病學會慢性并發(fā)癥調(diào)查組全國30個省市自治區(qū)2萬4千余例住院糖尿病患者早期腎?。?8.0%臨床腎病：13.2%腎功能不全：5.3%尿毒癥：1.2%腎臟病變總計：33.6%糖尿病患者腎臟病變的患病率中華醫(yī)學會糖尿病學會慢性并發(fā)癥調(diào)2糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)

蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿高血壓水腫腎病綜合征腎功能異常糖尿病的其他并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變大血管病變（心、腦、足）神經(jīng)病變糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)蛋白尿3糖尿病腎病的臨床特點腎功能進行性下降大量持續(xù)蛋白尿伴發(fā)嚴重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高、預后差患者合并貧血、營養(yǎng)不良糖尿病腎病的臨床特點腎功能進行性下降4微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定義微量白蛋白尿20-200μg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿>200μg/min>300mg/24h微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定義微量白蛋白尿大量白蛋白尿5蛋白尿是糖尿病腎病預后不良的危險因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿臨床蛋白尿腎功能不全

死亡率/年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%AdleAI,etal.KidneyInt2003,63:225

蛋白尿是糖尿病腎病預后不良的危險因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿6糖尿病腎病的腎功能異常腎小球濾過率的變化規(guī)律DN的早期，腎小球濾過率（GFR）增高。隨著病程的進展，GFR降至正常。然后逐漸下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高，最后進展到腎功能不全、尿毒癥。糖尿病腎病的腎功能異常腎小球濾過率的變化規(guī)律7糖尿病腎病的腎功能異常腎功能不全的特點(1)蛋白尿相對較多;(2)腎小球濾過率相對不很低;(3)腎體積縮小不明顯;(4)貧血出現(xiàn)較早;(5)心血管并發(fā)癥較多、較重;(6)血壓控制較難。糖尿病腎病的腎功能異常腎功能不全的特點8糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期診斷線索：①確診有糖尿病（1型或2型）。②腎小球濾過率增高、或有微量白蛋白尿（開始為間歇性，后來為持續(xù)性）。③臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。

糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期診斷線索：9糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的診斷依據(jù)為：①確診有糖尿病，1型糖尿病病程常超過10年，2型糖尿病罹病時間常超過5年。②微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。③持續(xù)、大量白蛋白尿。④臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的診斷依據(jù)為：10糖尿病腎病的預防和治療措施

1.健康的生活方式（戒煙、運動、定期服藥）2.低蛋白飲食（水腫-低鹽；腎衰-α酮酸）

3.嚴格控制血糖（教育-生活習慣-飲食-藥物-胰島素）4.嚴格控制血壓（首選ACEI/ARB）5.糾正血脂紊亂（TC高-他汀類；TG高-貝特類）6.抗氧化及其他藥物治療（普羅布考、舒洛地特等）

7.透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植；GFR降至15ml/min時應開始透析）8.避免或減輕危險因素（脫水、感染、腎毒性藥物-造影劑）

糖尿病腎病的預防和治療措施1.健康的生活方式（戒煙、運動11

合理控制血糖是最基礎的治療糖尿病腎病不同時期的血糖控制方法ppt課件12

——控制高血糖的靶目標值從糖尿病發(fā)生起即應認真控制血糖靶目標值如下：

空腹血糖應＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖應＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血紅蛋白應＜6.5%

——控制高血糖的靶目標值13降糖藥的種類——口服降糖藥口服降糖藥的種類（根據(jù)作用）糖苷酶抑制劑

延緩碳水化合物的消化和吸收磺酰脲類格列奈類增加胰島素分泌二甲雙胍

促進糖酵解抑制肝糖輸出格列酮類

促進葡萄糖的利用和貯存降糖藥的種類——口服降糖藥口服降糖藥的種類（根據(jù)作用）糖苷酶14不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標，Ccr正常；單純Ccr輕度降低（>60ml/min）以降血糖需要為主，可選擇任何降糖藥①②不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標，Cc15不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥

的選擇有其它腎臟病變的異常指標，Ccr輕度降低；單純Ccr中度降低（30-60ml/min）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（慎用二甲雙胍）不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥

的選擇有其它腎臟病變的異常指標，C16不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥

的選擇有其它腎臟病變的異常指標，Ccr中度降低；單純Ccr明顯降低（<30ml/min）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）注意掌握劑量由小到大、循序漸進、聯(lián)合用藥的方法不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥

的選擇有其它腎臟病變的異常指標，C17腎功能正常的腎臟病變

-降糖藥應用口服降糖藥磺酰脲類

格列吡嗪（控釋片），格列奇特（緩釋片）格列喹酮格列美脲格列本脲格列奈類

瑞格列奈那格列奈糖苷酶抑制劑

阿卡波糖雙胍類

二甲雙胍格列酮類

羅格列酮吡格列酮腎功能正常的腎臟病變

-降糖藥應用口服降糖藥18腎功能正常的腎臟病變

-胰島素的應用胰島素短效、速效胰島素中效、預混胰島素長效胰島素腎功能正常的腎臟病變

-胰島素的應用胰島素19腎功能輕、中度異常的腎臟病變

-降糖藥應用口服降糖藥磺酰脲格列喹酮格列奈類

瑞格列奈那格列奈糖苷酶抑制劑

阿卡波糖格列酮類

羅格列酮吡格列酮腎功能輕、中度異常的腎臟病變

-降糖藥應用20腎功能輕、中度異常的腎臟病變

-胰島素應用胰島素短效、速效胰島素中效、預混胰島素長效胰島素腎功能輕、中度異常的腎臟病變

-胰島素應用胰島素21腎功能衰竭的腎臟病變-

降糖藥應用

口服降糖藥磺酰脲類格列喹酮格列奈類

瑞格列奈糖苷酶抑制劑

阿卡波糖格列酮類

羅格列酮吡格列酮腎功能衰竭的腎臟病變-

降糖藥應用口服降糖藥22腎功能衰竭的腎臟病變-

降糖藥應用胰島素短效、速效胰島素中效、預混胰島素腎功能衰竭的腎臟病變-

降糖藥應用胰島素23動物來源：普通胰島素R（短效）魚精蛋白鋅胰島素PZI（長效）*人胰島素類似物*人胰島素類似物24胰島素的種類基因合成：速效胰島素*門冬胰島素賴輔胰島素（速效）中效胰島素N（中效）長效胰島素*甘精胰島素地特胰島素（長效）預混胰島素25R30R50R胰島素的種類基因合成：25胰島素的代謝途徑胰島素主要在肝臟（60±%）其次為腎臟（35±%）被分解血漿中的半衰期僅有幾分鐘胰島素的代謝途徑26胰島素使用適應證（1）

1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性胰腺炎等）胰島素使用適應證（1）1型糖尿病27胰島素治療的適應證（2）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者口服降糖藥治療失效，可予胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療胰島素治療的適應證（2）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血28空腹血糖下降可帶動餐后

血糖下降空腹血糖下降可帶動餐后

血糖下降29胰島素補充治療的建議

繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2IU/kg

監(jiān)測血糖

3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU

空腹血糖控制在4-6mmol/L(個體化)

胰島素補充治療的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物

30

T2DM口服藥失效者先試聯(lián)合治療：1.原有口服降糖藥劑量不變2.晚睡前給基礎胰島素

起始劑量：0.1-0.2u/kg

也可根據(jù)以下方法計算(1)體重（kg)÷10=u(2)體重正?；蛴邢菡撸?-10u肥胖者：10-15uT2DM口服藥失效者先試聯(lián)合治療：31調(diào)整劑量每隔3-4天，增加2-4u，直至FBS降到<6.7mmol/L(120mg/dL)餐后血糖<10mmol/L如白天血糖過低，先減口服降糖藥調(diào)整劑量每隔3-4天，增加2-4u，32聯(lián)合治療失敗者1.口服降糖藥可不停用2.一天2次法注射胰島素早、晚餐前：短效+中效起始劑量：0.2-0.8u/kg/d

劑量分配：早、晚餐前各50%

短:中效比