休克SHOCKSURGICALSHOCK第一節(jié)概論休克：有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足導(dǎo)致代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過(guò)程。有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量有效循環(huán)血量的維持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排出量;(3)和良好的周?chē)軓埩?

各類不同原因的休克其共同特征是體內(nèi)重要器官微循環(huán)處于低灌流狀態(tài)。

分類休克

病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

病理生理1.微循環(huán)改變--------有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足；2.體液代謝改變------代謝障礙；3.內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害--------細(xì)胞受損；1-

微循環(huán)改變1-1微循環(huán)收縮期（休克代償期）1-2微循環(huán)擴(kuò)張期1-3微循環(huán)衰竭期

正常微循環(huán)1-1微循環(huán)收縮期（休克代償期）休克動(dòng)因-------人體調(diào)節(jié)反應(yīng)------交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮------兒茶酚胺釋放------周?chē)⊙芎兔?xì)血管前括約肌收縮

-------動(dòng)靜脈短路和直接通道開(kāi)放------回心血量保持臨床表現(xiàn)-------精神緊張，面色蒼白，四肢發(fā)冷，心跳加快，血壓正常微循環(huán)收縮期動(dòng)靜脈短路開(kāi)放、直接通道開(kāi)放、營(yíng)養(yǎng)通道關(guān)閉1-2微循環(huán)擴(kuò)張期組織灌流不足------代謝性酸中毒------毛細(xì)血管前括約肌舒張，毛細(xì)血管后靜脈收縮-------------只灌不流----------回心血量下降，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少--------血壓下降臨床表現(xiàn)-------精神淡漠，紫紺，脈搏細(xì)速，尿量減少。微循環(huán)擴(kuò)張期毛細(xì)血管前括約肌舒張、后括約肌收縮“只灌不流”1-3微循環(huán)衰竭期血液粘稠度的增加和酸性血液的高凝特性--------彌漫性血管內(nèi)凝血（DICdisseminatedintravascularcoagulation)-停止灌流，組織細(xì)胞死亡臨床表現(xiàn)-------神志不清，青紫，四肢冰涼，脈搏不清，血壓測(cè)不到。微循環(huán)衰竭期

彌漫性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation)血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)2-體液代謝改變(水，電解質(zhì)，酸堿平衡）能量代謝障礙：無(wú)氧代謝的增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞能量不足（僅為有氧代謝供能的6.9%），丙酮酸氧化脫羧障礙、乳酸鹽堆積、L/P比值

（>10）。組織缺氧：代謝性酸中毒細(xì)胞膜屏障功能障礙：鈉鉀異常交換---a.高血鉀;b.細(xì)胞腫脹壞死3-內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害心：缺血，氧，酸中毒，高血鉀，心肌抑制因子等----心肌損害、局灶壞死；肺：血管通透性增加-----間質(zhì)水腫；肺泡上皮受損-----肺不張；肺泡塌陷，通氣灌流比例失調(diào)(<0.8)-------低氧血癥，呼吸衰竭（ARDS）腎：腎血流下降，濾過(guò)率下降-----尿量下降；腎小管壞死-----急性

腎功能衰竭4、腦

缺氧及酸中毒腦水腫、顱內(nèi)壓升高5、胃腸道缺血、缺氧、導(dǎo)致黏膜上皮屏障功能障礙，進(jìn)而引起細(xì)菌和毒素的全身擴(kuò)散MODS6、肝解毒和代謝功能下降內(nèi)毒素血癥休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機(jī)制—

分期分期休克代償期

休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但無(wú)主訴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測(cè)不到周?chē)h(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)—

分級(jí)

診斷

休克≠低血壓關(guān)鍵是早期診斷，一般可根據(jù)：病史、神志、外周循環(huán)（皮膚、四肢顏色、溫、濕度）血壓、脈搏、尿量等。休克的監(jiān)測(cè)（估計(jì)病情，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后的依據(jù)）1.一般監(jiān)測(cè)1）精神狀態(tài)：2）肢體溫度、色澤；3）血壓；4）脈率：

休克指數(shù)（SI）=

P/SBPmmHg(0.5)

SI>1-1.5休克；SI>2嚴(yán)重休克5)尿量：（40ml/h）

<25ml/h，比重升高,血容量不足；血壓正常，尿少，比重下降,急性腎衰？>30ml/h休克糾正2.特殊監(jiān)測(cè)1）中心靜脈壓（CVP5-10cmH2O）

<5cmH2O血容量不足：

>15cmH2O心功能不全、靜脈床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增加；

>20cmH2O充血性心力衰竭2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP6-15mmHg）

左心功能、肺循環(huán)阻力的指示

PCWP

：血容量不足（較CVP敏感）

PCWP

：肺水腫PCWP升高：提示肺循環(huán)阻力增加PCWP>30mmHg：肺水腫CVP正常、PCWP升高：限制補(bǔ)液預(yù)防肺水腫3)

心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO(cardiacoutput)心率x每搏排出量

=4-6L/minCI3.2L/min/M2

休克時(shí)兩者均下降

4)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO275-100mmHg<60ARDSPaCO240mmHg>45肺功能不全

PH7.35-7.455)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定

1-2mmol/L其濃度與休克程度

成正比,>8mmol/L死亡率100%6)DIC

診斷標(biāo)準(zhǔn):

a.血小板<80×109/L

b.血漿纖維蛋白原<1.5g/L

c.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)＞3’

d.副凝試驗(yàn)（3Ptest）陽(yáng)性

(PlasmaProtamine

Paracoagulation

Test)

e.血涂片中破碎RBC超過(guò)2%休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）擴(kuò)容

各種休克都存在有效循環(huán)血量絕對(duì)或相對(duì)不足，最終導(dǎo)致組織灌流量減少。除心源性休克外，補(bǔ)充血容量是提高心輸出量和改善組織灌流的根本措施。輸液強(qiáng)調(diào)及時(shí)和盡早，因?yàn)樾菘诉M(jìn)入微循環(huán)淤滯期，需補(bǔ)充的量會(huì)更大，病情也更嚴(yán)重。擴(kuò)容二

關(guān)于補(bǔ)液量，以往遵循的“失多少，補(bǔ)多少”?，F(xiàn)在認(rèn)為這個(gè)原則顯然是不夠的，低血容量性休克發(fā)展到第二期，微循環(huán)淤血，血漿外滲，補(bǔ)充的量應(yīng)大于失液量；感染性休克和過(guò)敏性休克血管床容量擴(kuò)大，雖然無(wú)明顯的失液，有效循環(huán)血量也顯著減少，因此正確的輸液原則是“需多少，補(bǔ)多少”，采取充分?jǐn)U容的方法。擴(kuò)容治療監(jiān)測(cè)CVPBP原因處理低低血容量嚴(yán)重不足快速補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全強(qiáng)心利尿高正常容量血管過(guò)度收縮擴(kuò)張血管正常低血容量不足或心功能不全補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：10分鐘內(nèi)快速輸NS250ml，如BP↑，CVP不變，提示血容量不足；如BP仍低而CVP↑，提示心功能不全。

糾正酸堿平衡失調(diào)------

酸中毒

早期補(bǔ)充血容量（平衡液為主）

不宜過(guò)早使用堿性藥物

因?yàn)椋?同時(shí)并存呼吸性堿中毒；

2加重組織缺氧。

嚴(yán)重酸中毒

動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笇?dǎo)下治療

去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過(guò)敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物糖皮質(zhì)激素感染性休克過(guò)敏性休克氫化可的松

300-500mg/d，3～5日其他藥物納洛酮

0.4～

0.8mg靜注1.6mg＋500ml液靜滴治療－其他藥物1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療－防治并發(fā)癥及MODS急性腎功能衰竭保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭治療－防治并發(fā)癥和MODS

降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法安定、苯巴比妥治療－防治并發(fā)癥及MODS

腦水腫治療抗血小板凝集改善微循環(huán)應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療

治療－防治并發(fā)癥和MODS

DIC治療

第二節(jié)低血容量休克

(Hypovolemicshock)

病因：失血和嚴(yán)重創(chuàng)傷特征：低血壓（CVP，CO及回心血量

）心率

（外周血管收縮，阻力

）

MODS（組織灌流不足）低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計(jì)，約可增加600～2000ml的血液盡快控制活動(dòng)性大出血建立靜脈通道吸氧、機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)生命指征配血測(cè)尿量完善臨床檢查進(jìn)行病情評(píng)估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術(shù)緊急措施低血容量休克治療補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實(shí)施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克

－補(bǔ)充血容量

先快后慢失血量的2－4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整

血壓脈搏尿量中心靜脈壓紅細(xì)胞比容等有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液監(jiān)測(cè)

灌注良好指標(biāo)尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補(bǔ)液量足,無(wú)出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過(guò)度興奮:病人煩躁、血壓增高

低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià)非控制性出血性休克液體治療新進(jìn)展非控制性出血性休克是指沒(méi)有確切止血之前的出血性休克。

1、液體量“失多少，補(bǔ)多少”顯然是不對(duì)的，低血容量性休克發(fā)展到第二期，微循環(huán)淤血，血漿外滲，補(bǔ)充的量應(yīng)大于失液量；感染性休克和過(guò)敏性休克血管床容量擴(kuò)大，雖然無(wú)明顯的失液，有效循環(huán)血量也顯著減少，因此正確的輸液原則是“需多少，補(bǔ)多少”。液體量新觀點(diǎn)對(duì)于出血性休克傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是盡早、大量地進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物恢復(fù)血壓到正常水平。目的是盡早恢復(fù)組織器官的血液灌注，糾正其代謝障礙，從而減少細(xì)胞的損傷，恢復(fù)器官功能。但動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床資料表明：在出血未有效控制的情況之下，大量的輸液把血壓恢復(fù)到正常值會(huì)導(dǎo)致已形成的凝血塊脫落，出血增多，過(guò)度稀釋血液，破壞凝血機(jī)制，酸中毒加重，不但不能改善創(chuàng)傷病人的存活率，反而可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血和死亡率的增高。2、液體治療時(shí)機(jī)的把握在治療時(shí)機(jī)的選擇上近年來(lái)提出了延遲復(fù)蘇的觀點(diǎn)，認(rèn)為真正的復(fù)蘇在確切止血之后。即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇是一對(duì)矛盾。即刻復(fù)蘇面對(duì)著重出血，增加出血量，延誤轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)等不利后果，而延遲復(fù)蘇特別是危重病人則面對(duì)著器官缺血，低血壓甚至死亡。作為一種折中，限制性復(fù)蘇主張先給予一定量的液體以維持重要器官的血液灌注。給予的量不宜使血壓達(dá)到正常值，而是在一個(gè)相對(duì)較低的水平，稱為允許性低血壓復(fù)蘇術(shù)（低壓復(fù)蘇）。目前比較統(tǒng)一稱為“限制性液體復(fù)蘇”。

允許性低血壓

新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院把創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇初期的有效血壓定為70mmHg，既可保證腦、心、腎等重要生命器官的基本血壓的供應(yīng)，又可避免過(guò)多、過(guò)快輸液所帶來(lái)的并發(fā)癥。3．液體種類的選擇

復(fù)蘇液體的選擇仍存在分歧主張先輸晶體者認(rèn)為創(chuàng)傷、低血容量時(shí)機(jī)體發(fā)生重要的內(nèi)源性生理反應(yīng)，不同間隙間進(jìn)行液體轉(zhuǎn)移，重新分布以重建液體平衡，因?yàn)樽畛跏芾鄣氖茄芡庖海@時(shí)補(bǔ)液應(yīng)首選晶體而非膠體。主張先輸膠體者認(rèn)為液體復(fù)蘇時(shí)最基本的問(wèn)題是恢復(fù)最佳血漿容量、血容量和氧供，與晶體相比，膠體使血流動(dòng)力學(xué)變化更大，即使給予的晶體量是膠體量的２倍或４倍，擴(kuò)容效果仍不如膠體。3．液體種類的選擇晶血比例主要考慮休克程度及血源兩方面，但盡可能將平均動(dòng)脈血壓（MAP）維持在60~75mmHg，血紅蛋白維持在55g/L以上，血細(xì)胞比容20%以上。HCT

30%，可不輸血而輸平衡液，因?yàn)椋?）組織不缺氧；2）迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的減少；3）有利疏通微循環(huán)，量為估計(jì)失血量3倍，速度1000-2000ml/45’i.vdrip。HCT

30%，BP不穩(wěn)，輸血，新鮮全血為主，補(bǔ)充血小板，纖維蛋白原和凝血因子。4、高滲液的應(yīng)用高滲液可分為高滲鹽水和高滲復(fù)合液。高滲鹽水抗休克的主要機(jī)理在于高滲鹽水可以通過(guò)其較高的滲透壓使細(xì)胞間隙、細(xì)胞內(nèi)的水移到血管內(nèi)，從而增大有效循環(huán)血量升高血壓，改善循環(huán)。但也有人提出這帶來(lái)的血壓升高和相應(yīng)的血管舒張，血液稀釋，在出血未控制的情況之下，會(huì)導(dǎo)致重出血和加重出血。5、液體選擇進(jìn)展新一代的血液代用品具有攜氧能力，加大用量的時(shí)候不用擔(dān)心增加出血和血液稀釋造成的組織缺氧，因此可以維持相對(duì)較高的血壓，保證組織的氧供，理論上較適合于非控制性出血性休克的治療。目前雙阿司匹林交聯(lián)人血紅蛋白（ＤＣＬＨｂ）和超純化聚合牛血紅蛋白（ＨＢＯＣ－２０１）的商品制劑已經(jīng)進(jìn)入Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)。其中ＨＢＯＣ－２０１在非控制性出血性休克動(dòng)物模型的搶救實(shí)驗(yàn)中有著優(yōu)異的表現(xiàn)，在非控制出血性休克的治療上聚合牛血紅蛋白是非常有前景的藥物。6、結(jié)論總之，傳統(tǒng)的積極液體復(fù)蘇受到很大質(zhì)疑，限制性液體復(fù)蘇取得了很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的支持，但尚缺乏臨床資料。在液體復(fù)蘇的過(guò)程中宜根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，血壓可比正常值稍低。解決即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇的矛盾的希望可能在于聚合牛血紅蛋白（ＨＢＯＣ－２０１）。1心肌收縮力降低3心室充盈功能障礙2心臟射血功能障礙第三節(jié)心源性休克－病因一般治療限制補(bǔ)液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克－治療

24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克－治療

急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)5也稱膿毒性休克。是指膿毒癥患者經(jīng)液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)低血壓，伴低灌流狀態(tài)或器官衰竭。實(shí)質(zhì)上是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)不斷加劇惡化的結(jié)果。在休克的病理生理學(xué)分類它歸屬容量分布異常性休克。第四節(jié)感染性休克（Septicshock)特點(diǎn)：細(xì)菌內(nèi)毒素；病情進(jìn)展迅速；

組織器官繼發(fā)性損害嚴(yán)重；預(yù)后差。

血液動(dòng)力學(xué)分類：

低排高阻型（冷休克）G-菌

高排低阻型（暖休克）G+菌冷休克暖休克心排出量低高周?chē)茏枇Ω叩蜕裰驹陝?dòng)淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷淡紅或潮紅，溫暖干燥CAP充盈時(shí)間延長(zhǎng)1—2秒脈搏細(xì)速慢，有力脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常見(jiàn)致病菌較多見(jiàn)，Gˉ較少見(jiàn),G+

以低排高阻型常見(jiàn)，當(dāng)感染病人體溫突然上升達(dá)到39-40℃以上或突然下降至到36℃以下時(shí)，或有寒戰(zhàn)，出現(xiàn)面色蒼白，輕度煩躁不安，脈細(xì)速，預(yù)示休克要發(fā)生。處理原則：

休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染。補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用感染性休克液體復(fù)蘇感染性休克液體復(fù)蘇新觀念——早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療(EGDT)：是一個(gè)具有強(qiáng)論證強(qiáng)度證據(jù)并被多個(gè)國(guó)際組織推薦的治療感染性休克的方法之一。早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療(EGDT)

以心率80~110/min，尿量≥0.5ml/kg·h，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，CVP8~12mmHg，Hct≥30%，ScvO2≥70%為復(fù)蘇目標(biāo)，在最初治療的6h內(nèi)，通過(guò)積極復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)、重新建立氧平衡狀態(tài)。早期干預(yù)強(qiáng)調(diào)供氧平衡

感染性休克早期治療采取以下措施：每30min輸入晶體液500ml，使中心靜脈壓達(dá)8~12mmHg，尿量≥0.5ml/(Ｋg.h)；若平均動(dòng)脈壓MAP<65mmHg，則予升壓藥使MAP維持至少65mmHg；若MAP>90mmHg，則給血管擴(kuò)張藥，使MAP降至90mmHg或以下；若中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)<70%則輸入紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞比容(Hct)≥30%；在CVP、ScvO2