）工傷認定申請材料清單序號材料內容頁數是否齊全備注1工傷認定申請表2勞動合同文本復印件或存在事實勞動合同的證明材料3醫(yī)療診斷證明、住院病歷或職業(yè)病診斷證明書4考勤5證人證言及有效身份證明6死亡醫(yī)學證明7載明事故責任的《道路交通事故認定書》或法院判決書8因公外出證明9相關部門的有效證明材料或人民法院的判決書、調解書10委托代理手續(xù)11其他必要證明材料提交人（簽名或蓋章）： 收件人（簽名或蓋章）：提交日期：1、本清單位所列的材料，為工傷認定工作中可能接收到的各類受傷情形申請材料，工作人員應根據申請案件的具體情形，審查記錄申請人提報的申請材料，并隨案卷流轉。2、本清申請事項:勞務派遣用工單位意見:申請人簽字：勞務派遣用工單位意見:申請人簽字：年月日用人單位意見：經辦人簽字:

（公章）社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字:

（公章）社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：（公章）年月日經審查，工傷認定申請資料齊全，建議受理一經辦人簽字：年月日同意受理。負責人簽字：年月日備注：工傷認定受理決定書編號:證人證言證人姓名：工作單位：家庭住址：與受傷害職工關系:證言內容：年齡： 性別:職業(yè)（工種）:聯系電話:知情方式:以上所述屬實，否則愿負法律責任。簽名（按手?。?年月日證人身份證復印件（粘貼處）證人身份證復印件（粘貼處）證人親筆書寫，不得代寫、打印。2.據實證明本人所見證或了解的情況，如受傷害職工與用人單位的勞動人事關系，事故事實經過等。3.作偽證負相應法律責任。附件4 延長申報工傷認定申請表職工姓名性別身份證號碼社?？ㄌ柟ぷ鲉挝宦撓惦娫拞挝坏刂仿撓惦娫捠軅Σ课宦殬I(yè)、工種或工作崗位事故時間、地點及主要原因診斷時間接觸職病危害崗位、時間職業(yè)病名稱申請延長時限理由申請延長期限用人單位申請意見：經辦人簽字：（公章）年月 日受傷害職工確認意見：簽字（按手?。耗暝?日人力資源社會保障局審查意見年月 日注：1、省外、國外發(fā)生工傷事故或因交通事故、失蹤、因公外出期間發(fā)生事故傷害及受其他不可抗力因素影響不能在規(guī)定時限內提出申請的，方可提出延長申請；2、此表經人力資源社會保障行政部門批準后，工傷申請時限可適當延長，但延長時間不得超過30日。授權委托書墾利區(qū)人力資源和社會保障局:我單位就一事，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我方代理人：1、姓名性別年齡工作單位_職務住址 聯系電話郵政編碼委托事項和權限如下：請在選定的權限內“TOC\o"1-5"\h\z1、一般委托（ ）2、全權委托（ ）3、全權委托，并有權代為承認、變棄、變更請求、代為調解（ ）委托人（法人）：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名或蓋章）年月日注：本委托書，應在提出申請工傷認定的同時提交。申請人地址:郵政編碼:申請人地址:郵政編碼:單前三項為必備選項。證明材料應使用人社部統(tǒng)一制式。受理人應核實材料，注明頁數及是否齊全。附件2-1編號:工傷認定申請表聯系電話:申請人：聯系電話:單位地址：郵政編碼：單位地址：郵政編碼：聯系電話:受傷害職工:聯系電話:申請人與受傷害職工關系：勞動關系口本人口近親屬口工會口聯系電話:用人單位：聯系電話:填表日期： 年月日（申請人填寫）填表說明.申請人為用人單位一方的，在首頁“申請人”處寫清單位全稱、加蓋單位公章；在第4頁“用人單位意見”欄內簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，由經辦人簽字并加蓋單位公章。.申請人為職工或近親屬、工會組織一方的，受傷害職工要在第4頁“申請事項”欄內親筆簽字、按手印。先征求單位意見。單位同意的由單位簽署意見、加蓋公章；單位不同意的，不經單位蓋章也可直接提出申請。.受傷害部位、醫(yī)療診斷結論兩欄要填寫具體，有多項的要分別填寫、字跡清楚，屬于疾病而非工傷的診斷結論不得寫入。.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。.受傷害經過簡述，應寫明事故發(fā)生的準確時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，職業(yè)病確診結果。.申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的社會保障卡、居民身份證；醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診（確診）診斷證明書及所有檢查治療病歷材料，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明；兩人以上證人證言；單位登記證書、營業(yè)執(zhí)照副本或查詢證明等。、有下列情形的，還應當分別提交相應證據：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；（四）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者司法部門及其他相關部門的證明；（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救證明；（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認。（A）對受傷害部位有爭議的，提交市勞動能力鑒定委員會關于疾病與工傷因果關系的鑒定結論。（九）審核部門認為有必要提交的其它證據材料。8.此表一式二份，社會保障行政部門、申請人各留一份。9、具體材料格式及效力要求等以有關規(guī)定為準。請仔細閱讀，可打?。ê炞痔幨謱懀?，可用鋼筆或簽字筆填寫。字體工整清楚。受傷害職工姓名性別年齡一寸照片粘貼身份證號碼社會保障卡號家庭地址職業(yè)/工種/工作崗位參保社會保險經辦機構名稱單位社會保險登記證編號職工工傷保險繳費情況事故時間年月日時分診斷時間年月日事故地點事故主要原因受傷害部位（分項填寫）醫(yī)療診斷結論（分項填寫）*職業(yè)病名稱（限職場填寫）接觸職病危害崗位接觸職業(yè)病危害時間受傷害經過簡述（可附頁）現場證明人或知情人員（姓名關系聯系方式）申請事項：申請人簽字：年月日用人單位意見：經辦人簽字：（公章）年月曰社會保險行政部門審查資料和受理意見經審查，工傷認定申請資料齊全，建議受理，經辦人簽字：年月日同意受理。負責人簽字：年月曰備注：工傷認定受理決定書編號：附件2-2編號:工傷認定申請表（勞務派遣）申請人： 聯系電話：申請人地址： 郵政編碼：受傷害職工： 聯系電話：申請人與受傷害職工關系：勞動關系口本人口近親屬口工會口用人單位： 聯系電話：單位地址： 郵政編碼：勞務派遣用工單位： 聯系電話：單位地址： 郵政編碼：填表日期：年月日（申請人填寫）填表說明.申請人為用人單位一方的，在首頁“申請人”處寫清單位全稱、加蓋單位公章；在第4頁“用人單位意見”欄內簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，由經辦人簽字并加蓋單位公章。.申請人為職工或近親屬、工會組織一方的，受傷害職工要在第4頁“申請事項”欄內親筆簽字、按手印。先征求單位意見。單位同意的由單位簽署意見、加蓋公章；單位不同意的，不經單位蓋章也可直接提出申請。.受傷害部位、醫(yī)療診斷結論兩欄要填寫具體，有多項的要分別填寫、字跡清楚，屬于疾病而非工傷的診斷結論不得寫入。.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。.受傷害經過簡述，應寫明事故發(fā)生的準確時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，職業(yè)病確診結果。.申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的社會保障卡、居民身份證；醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診（確診）診斷證明書及所有檢查治療病歷材料，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明；兩人以上證人證言；單位登記證書、營業(yè)執(zhí)照副本或查詢證明等。7、有下列情形的，還應當分別提交相應證據：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；（四）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者司法部門及其他相關部門的證明；（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救證明；（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認。（A）對受傷害部位有爭議的，提交市勞動能力鑒定委員會關于疾病與工傷因果關系的鑒定結論。（九）審核部門認為有必要提交的其它證據材料。.此表一式二份，社會保障行政部門、申請人各留一份。、具體材料格式及效力要求等以有關規(guī)定為準。請仔細閱讀，可打?。ê炞痔幨謱懀?/p>