幻燈使用指導(dǎo)與當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)和臨床實際不沖突的情況下，本幻燈片可以公開(gōngkāi)使用備注頁提供了附注信息和幻燈中所采用數(shù)據(jù)的相關(guān)支持性參考文獻(xiàn)第一頁，共三十八頁。編輯課件雙相情感(qínggǎn)障礙

第二頁，共三十八頁。編輯課件雙相情感(qínggǎn)障礙為終身的、慢性的、具破壞性的情感障礙，其特征(tèzhēng)表現(xiàn)為躁狂和抑郁——情感障礙的兩個極端紊亂的循環(huán)交替發(fā)作第三頁，共三十八頁。編輯課件亞綜合征躁狂(輕躁狂)躁狂抑郁躁狂維持

(情感正常)亞綜合征抑郁(心境惡劣)雙相情感障礙(zhàngài)的情緒變化第四頁，共三十八頁。編輯課件情感悲傷情感淡漠興趣缺乏易激惹焦慮(jiāolǜ)絕望認(rèn)知缺乏自重(zìzhòng)注意力差猶豫不決自殺觀念自責(zé)

雙相抑郁(yìyù)的特征AmericanPsychiatricAssociation2000軀體變化方面：睡眠內(nèi)分泌功能食欲和/或體重活性精力思維和語言遲緩第五頁，共三十八頁。編輯課件情感單純躁狂興奮、欣快(xīnkuài)或易激惹心境膨脹夸大沖動焦躁/混合型躁狂抑郁/焦慮共混合易激惹敵對或暴力認(rèn)知思維奔逸隨境轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)自知力缺乏紊亂注意力受損理解力受損精神病性妄想(wàngxiǎng)

幻覺感覺機(jī)能亢進(jìn)軀體急速或急迫性言語能量增加睡眠需要減少性欲增加過度的主動行為、社交行為和敵對行為具破壞性質(zhì)的魯莽、

異乎尋常的行為

失眠和內(nèi)分泌失調(diào)躁狂及混合發(fā)作的特征AmericanPsychiatricAssociation2000好像這句話有些不通，查了原文是這樣，能描述的通一些嗎？第六頁，共三十八頁。編輯課件輕躁狂(zàokuánɡ)特征輕躁狂表現(xiàn)為比躁狂嚴(yán)重程度輕的表現(xiàn)形式，其與躁狂存在以下一些不同(bùtónɡ)特征輕躁狂躁狂輕、中度功能障礙嚴(yán)重的功能障礙輕、中度判斷能力喪失嚴(yán)重的判斷能力喪失通常門診治療有效通常需要住院治療沒有精神病性癥狀精神病性癥狀輕躁狂患者存在明顯的持續(xù)興奮、膨脹(péngzhàng)或易激惹心境的周期，持續(xù)時間不少于4天，這與通常的非抑郁心境不同AmericanPsychiatricAssociation2000第七頁，共三十八頁。編輯課件雙相I型障礙

躁狂發(fā)作通常出現(xiàn)在重性抑郁之后雙相II型障礙重性抑郁發(fā)作伴至少1次的輕/中度躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)循環(huán)性情感許多輕躁狂和抑郁癥狀，但發(fā)作次數(shù)(cìshù)和嚴(yán)重程度未滿足雙相I型障礙或雙相II型障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，快速循環(huán)性情感障礙每年有4次或4次以上的情感周期發(fā)作其他類型的雙相障礙許多臨床癥狀，但未滿足雙相情感障礙或其特殊亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如臨床醫(yī)療所致的雙相障礙（解釋，如臨床常用藥物所致抑郁躁狂，抗抑郁藥誘發(fā)躁狂等）雙相情感(qínggǎn)障礙的亞型AmericanPsychiatricAssociation2000第八頁，共三十八頁。編輯課件5.9%9.3%31.9%52.7%癥狀(zhèngzhuàng)頻率n=146,雙相I型;n=86,雙相II型隨訪(suífǎnɡ)時間:a12.8年;b13.4年Juddetal2002;2003抑郁(yìyù)期躁狂/輕躁期循環(huán)/混合期2.3%1.3%50.3%46.1%雙相

I型a雙相II型b不考慮雙相障礙亞型，患者大多數(shù)時間都處于抑郁階段無癥狀期第九頁，共三十八頁。明確診斷可能需經(jīng)過10年時間與其他疾病的癥狀重疊(chóngdié)可能導(dǎo)致誤診1/3患者誤診一些患者得到明確診斷之前至少經(jīng)過4位醫(yī)師就診患者否認(rèn)診斷共病(例：焦慮障礙,飲食障礙,物質(zhì)濫用)兒童/青少年(誤診,病恥感)雙相情感障礙(zhàngài)診斷面臨的挑戰(zhàn)Evans2000;Hirschfeld2002,2003;Citrome2005第十頁，共三十八頁。編輯課件雙相情感障礙(zhàngài):未識別和未診斷Hirschfeld2003正確診斷(zhěnduàn)為雙相情感障礙誤診為單相(dānxiānɡ)抑郁誤診為其他疾病31.2%19.8%49.0%心境障礙問卷陽性率(美國人群)n=85,358第十一頁，共三十八頁。編輯課件社會心理功能受損更多嚴(yán)重疾病抑郁，混合周期及自殺行為的危險性增加治療(zhìliáo)依從性下降降低生活質(zhì)量共病可能(kěnéng)更早起病診斷和治療復(fù)雜化Colometal2000;Pollacketal2000;Vietaetal2001;Keller2006共病使雙相情感障礙的診斷和管理(guǎnlǐ)更為復(fù)雜第十二頁，共三十八頁。雙相情感障礙(zhàngài)的影響全球雙相情感障礙患病率:3-5%雙相I型障礙:0.4-1.6%雙相II型障礙:~0.5%患者抑郁周期多于(duōyú)躁狂/輕躁狂周期雙相I型障礙:3:1比率雙相II型障礙:37:1比率相同人種或種族，男、女發(fā)病率沒有顯著差異

起病于15-24歲，但得到正確診斷往往要5-10年以后90%復(fù)發(fā)率對患者的生活質(zhì)量，身體和社會的良好狀況起負(fù)面影響高自殺率年自殺率達(dá)0.4%(20倍于一般人群)AmericanPsychiatricAssociation2000;Juddetal2002;Tondoetal2003;Pinietal2005;Shastryetal2005;Moussavietal2007第十三頁，共三十八頁。編輯課件單相重癥抑郁缺鐵性貧血(pínxuè)跌倒酒精使用慢性阻塞性肺疾病雙相情感障礙先天異常骨關(guān)節(jié)炎精神分裂癥強(qiáng)迫癥Murray&Lopez1996全球(quánqiú)傷殘,1990雙相情感障礙(zhàngài)的負(fù)擔(dān)第十四頁，共三十八頁。編輯課件雙相情感障礙對生活方式(fāngshì)的影響Morselli&Elgie2003對過去生活方式的妨礙與家庭關(guān)系–54%與朋友關(guān)系–44%與配偶關(guān)系–43%保持工作–34%找工作–34%職業(yè)展望–29%與同事(tóngshì)關(guān)系–26%教育–24%目前生活方式的困難感覺受責(zé)難–55%執(zhí)行工作–45%與家庭關(guān)系(guānxì)–44%享受休閑–41%感覺受嘲弄–39%與朋友關(guān)系–37%表達(dá)自己的意見–36%對3450例情感障礙患者進(jìn)行93項調(diào)查的結(jié)果，其中包括1041例雙相情感障礙患者，評估疾病對他們過去和現(xiàn)在生活方式的影響第十五頁，共三十八頁。對雙相情感障礙(zhàngài)患者生活的影響Coryelletal1993;Scott1995健康(jiànkāng)人生減少(jiǎnshǎo)

12年職業(yè)生涯減少14年預(yù)期壽命減少9年就業(yè)問題2倍于常人離婚/分居2倍于常人雙相情感障礙通常起病于青春期晚期或成人期早期，此時間段為個人規(guī)劃其職業(yè)生涯及建立長期關(guān)系的階段對年齡為20多歲雙相情感障礙患者的研究結(jié)果第十六頁，共三十八頁。未治療(zhìliáo)與經(jīng)治療(zhìliáo)的雙向情感障礙患者死亡率Angstetal2002與一般(yībān)人群的死亡率比較*p<0.05;***p<0.001vs經(jīng)治療(zhìliáo)患者

n=220未治療****************經(jīng)治療第十七頁，共三十八頁。雙相情感障礙(zhàngài)治療成功控制雙相情感障礙包括有效地治療躁狂或抑郁以及預(yù)防復(fù)發(fā)目前許多治療雙相情感障礙的模式都在運用，或單獨使用或合并使用藥物治療心理治療(xīnlǐzhìliáo)

電抽搐治療依從性差會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險目前還沒有哪一種治療方法可以同時對雙相情感障礙各階段均有效以及可以同時治療雙相I型障礙或雙相II型障礙或快速循環(huán)型Weiden&Zygmunt1997;Bowden1998;Postetal1998;

Robinsonetal1999;Lacroetal2002第十八頁，共三十八頁。編輯課件治療(zhìliáo)面臨的挑戰(zhàn)未治療依從性差的比率高診斷過程中癥狀重疊療效:急性期和長期所有癥狀范圍疾病所有階段(心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑)雙相I型或雙相II型患者快速循環(huán)型自殺安全性和耐受性共病Brady2000;McIntyre2004第十九頁，共三十八頁。編輯課件雙相情感(qínggǎn)障礙治療目標(biāo)共病情況的處理終極治療(zhìliáo)目標(biāo)–情緒穩(wěn)定Vieta2005短期(duǎnqī)-控制急性期癥狀- 預(yù)防復(fù)發(fā)- 治療可接受性/ 依從性長期第二十頁，共三十八頁。編輯課件鋰鹽對典型(diǎnxíng)躁狂療效優(yōu)于混合型躁狂及快速循環(huán)型起效慢抗驚厥藥對嚴(yán)重躁狂(zàokuánɡ)無效耐受性問題l

藥物相互作用抗抑郁藥可能(kěnéng)加重躁狂，甚至轉(zhuǎn)躁傳統(tǒng)抗精神病藥對躁狂有效，對抑郁無效耐受性問題，尤其是錐體外系綜合征非典型抗精神病藥對躁狂有效，部分非典型抗精神病藥有數(shù)據(jù)表明對抑郁有效副反應(yīng)少于典型抗精神病藥雙相情感障礙的傳統(tǒng)治療第二十一頁，共三十八頁。編輯課件FDA批準(zhǔn)治療(zhìliáo)方法Physicians’DeskReference2007躁狂混合型維持治療抑郁躁狂抑郁雙相I型雙相II型情緒穩(wěn)定劑鋰鹽ü–ü–––雙丙戊酸鈉速釋片ü–––––雙丙戊酸鈉緩釋片üü––––卡馬西平緩釋片üü––––非典型抗精神病藥利培酮üü––––奧氮平üüü–––喹硫平ü–––üü齊拉西酮üü––––阿立哌唑üüü–––Other拉莫三嗪––üü––奧氮平/氟西汀––––ü–第二十二頁，共三十八頁。編輯課件雙丙戊酸鈉鋰鹽療效(liáoxiào)耐受性卡馬西平

50%患者(huànzhě)對以上情緒穩(wěn)定劑單藥或合并治療有效對表現(xiàn)欣快的躁狂更有效可能對其他周期(zhōuqī)療效較差

震顫,體重增加,

鎮(zhèn)靜作用,胃腸反應(yīng)治療范圍狹窄對混合躁狂的療效優(yōu)于鋰鹽

鎮(zhèn)靜作用,胃腸反應(yīng),震顫,體重增加鋰鹽或雙丙戊酸鹽的替代療法

肝細(xì)胞色素酶3A4誘導(dǎo)物,鎮(zhèn)靜作用,眩暈,共濟(jì)失調(diào),復(fù)視,體重增加輕于鋰鹽和雙丙戊酸鹽鋰鹽,雙丙戊酸鈉以及卡馬西平治療躁狂Popeetal1991;Freemanetal1992;Gerner&Stanton1992;Bowdenetal1994;

McElroy&Keck2000;Kecketal2001;Weisleretal2004;2006第二十三頁，共三十八頁。編輯課件療效(liáoxiào)耐受性效應(yīng)(xiàoyìng)錐體外系綜合征(包括靜坐(jìngzuò)不能)遲發(fā)型運動障礙高泌乳素血癥性功能副反應(yīng)

耐受性多變，包括錐體外系綜合征(靜坐不能)嗜睡體重增加高泌乳素血癥性功能副反應(yīng)等同于鋰鹽即使間斷服用也會增加遲發(fā)型運動障礙的危險率*與傳統(tǒng)抗精神病藥相比耐受性更好，通常作為首選非典型抗精神病藥傳統(tǒng)抗精神病藥Nasrallahetal1988;Tohenetal1999,2000;

Kecketal2003a,b;Paulsson&Huizar2003典型和非典型抗精神病藥治療躁狂與傳統(tǒng)抗精神病藥相類似*與精神分裂癥患者相比，雙相情感障礙患者更易出現(xiàn)錐體外系綜合征

(20–40%)

第二十四頁，共三十八頁。編輯課件非典型抗精神病藥的療效：躁狂治療(zhìliáo)進(jìn)展Tohenetal1999;Hirschfeldetal2002Kecketal2003a,2003b;Segaletal2003;Vietaetal2005A齊拉西酮:情感障礙和精神分裂癥評分表修訂版,

躁狂評定量表;其他:楊氏躁狂量表柱狀圖為有效(yǒuxiào)藥物vs安慰劑

*p<0.05;**p<0.01;***p<0.001vs安慰劑數(shù)據(jù)(shùjù)源自6項經(jīng)選擇的為期3周的單藥治療研究*************喹硫平(n=403)奧氮平

(n=136)利培酮

(n=259)阿立哌唑(n=262)與基線相比評分均數(shù)變化a齊拉西酮(n=197)(n=202)第二十五頁，共三十八頁。編輯課件非典型抗精神病藥聯(lián)合治療(zhìliáo)躁狂a齊拉西酮:情感障礙和精神分裂癥評分表修訂版,

躁狂評定量表;其他:楊氏躁狂量表;柱狀圖為有效(yǒuxiào)藥物+情緒穩(wěn)定劑vs安慰劑+情緒穩(wěn)定劑

情緒穩(wěn)定劑(鋰鹽/雙丙戊酸鹽或

b卡馬西平)*p<0.05vs安慰劑

+情緒穩(wěn)定劑Sachsetal2002,2004;Tohenetal2002

Weisleretal2003;Yathametal2003喹硫平

+情緒(qíngxù)穩(wěn)定劑利培酮

+情緒穩(wěn)定劑利培酮+情緒穩(wěn)定劑b齊拉西酮

+情緒穩(wěn)定劑奧氮平

+情緒穩(wěn)定劑與基線相比評分均數(shù)變化a***6周研究3周研究第二十六頁，共三十八頁。編輯課件鋰鹽治療(zhìliáo)雙相抑郁數(shù)據(jù)表明鋰鹽治療典型躁狂較抑郁(yìyù)更為有效主要目標(biāo)在于對情感障礙的預(yù)防，但證據(jù)表明對躁狂的預(yù)防優(yōu)于抑郁情感障礙患者使用鋰鹽長期治療可以減少自殺的危險率Young&Hammond2007第二十七頁，共三十八頁。編輯課件抗驚厥藥治療(zhìliáo)雙相抑郁拉莫三嗪足劑量治療研究表明優(yōu)于安慰劑(雙相I型患者)必須緩慢滴定以減少出現(xiàn)皮疹風(fēng)險無鎮(zhèn)靜作用;低性功能障礙不伴隨治療期間轉(zhuǎn)躁狂FDA未批準(zhǔn)用于雙相抑郁急性期治療雙丙戊酸鈉一項安慰劑對照研究未顯示出急性期抗抑郁療效開放性研究表明治療快速循環(huán)型雙相障礙有部分抗抑郁療效與鋰鹽相比(xiānɡbǐ)，治療窗更廣FDA未批準(zhǔn)用于雙相情感障礙維持期治療Calabreseetal1992;1999;Sachsetal2001第二十八頁，共三十八頁。編輯課件SSRIs,SNRIs和TCAs治療(zhìliáo)雙相抑郁Peet1994;Sachsetal1994;Stolletal1994

Nemeroffetal2001;Postetal2006可能改善癥狀不推薦單藥治療，易轉(zhuǎn)躁風(fēng)險合并使用情緒穩(wěn)定劑科降低(jiàngdī)轉(zhuǎn)躁風(fēng)險TCAs較SNRIs更容易引起轉(zhuǎn)躁，故TCAs較SNRIs更少使用TCAs,三環(huán)類抗抑郁藥

SSRIs,選擇性5-羥色胺再攝取(shèqǔ)抑制劑SNRIs,選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑第二十九頁，共三十八頁。編輯課件非典型抗精神病藥治療(zhìliáo)雙相抑郁Vieta2001;Tohenetal2003;Calabreseetal2005

Thaseetal2006;Marcusetal2007減少轉(zhuǎn)躁或快速循環(huán)的風(fēng)險較傳統(tǒng)抗精神病藥副反應(yīng)更小各非典型抗精神病藥治療雙相抑郁患者療效存在區(qū)別喹硫平對雙相I型和雙相II型患者的抑郁核心癥狀有效奧氮平單藥或合并氟西汀治療雙相I型患者可有效改善抑郁癥狀阿立哌唑單藥治療雙相I型抑郁患者與安慰劑相比沒有顯著差異耐受性與副反應(yīng)相關(guān)，包括錐體外系綜合征，體重增加，嗜睡，催乳素升高，性功能障礙，口干以及代謝(dàixiè)狀況第三十頁，共三十八頁。編輯課件Tohenetal2003奧氮平或奧氮平-氟西汀治療(zhìliáo)

急性期雙相I型抑郁**p<0.01;***p<0.001vs安慰劑;?p<0.05vs奧氮平8-周,隨機(jī)(suíjī),雙盲研究;基線總分均數(shù):奧氮平32.6;奧氮平-氟西汀30.8;安慰劑31.3奧氮平(n=351)安慰劑(n=355)奧氮平-氟西汀(n=82)周改善(gǎishàn)MADRS總分均數(shù)較基線變化(ITT)***********************************???-20-16-12-8-40012345678第三十一頁，共三十八頁。喹硫平治療急性期雙相I型和雙相II型抑郁(yìyù)

的療效***p<0.001vs安慰劑（喹硫平兩治療劑量(jìliàng)組，各時間點均優(yōu)于安慰劑）周MADRS總分均數(shù)較基線(jīxiàn)變化(ITT,LOCF)Improvement喹硫平300mg/天安慰劑喹硫平600mg/天BOLDERI(n=511)BOLDERII(n=467)Calabreseetal2005;

Thaseetal2006-20-15-10-50012345678周012345678************************************************第三十二頁，共三十八頁。阿立哌唑

vs安慰劑

100-周a

(n=161)奧氮平

vs鋰鹽52-周a

(n=431)奧氮平

vs安慰劑

52-周a

(n=361)鋰鹽vs安慰劑

104-周a

(n=205)拉莫三嗪

vs安慰劑

72-周a

(n=358)Prienetal1973;Calabreseetal2003;Bowdenetal2003

Tohenetal2005,2006;Kecketal2007*********p<0.01;***p<0.001vs對照組診斷標(biāo)準(zhǔn):DSM-IV雙相情感障礙最近(zuìjìn)周期a混合/躁狂,b抑郁維持期治療(zhìliáo)的復(fù)發(fā)率

獲治療許可選項

出現(xiàn)(chūxiàn)心境事件的患者的比例(%)拉莫三嗪

vs安慰劑

72-周b

(n=342)第三十三頁，共三十八頁。編輯課件維持(wéichí)期治療的復(fù)發(fā)率

喹硫平出現(xiàn)心境事件的患者(huànzhě)的比例(%)******p<0.001vs安慰劑

104周研究(yánjiū)Vietaetal2007HR:0.28(95%CI0.21,0.37)第三十四頁，共三十八頁。編輯課件情緒穩(wěn)定劑治療(zhìliáo)雙相躁狂的常見副反應(yīng)a拉莫三嗪頭痛,皮疹,眩暈,腹瀉,夢異常,瘙癢卡馬西平眩暈,嗜睡,惡心,嘔吐(ǒutù),共濟(jì)失調(diào),瘙癢雙丙戊酸鈉緩釋片嗜睡,消化不良,惡心,嘔吐,腹瀉,眩暈,疼痛,腹痛,意外受傷,乏力,咽炎雙丙戊酸鈉速釋片惡心,嗜睡,眩暈,嘔吐,乏力,腹痛,消化不