232023年各專業(yè)質控工作改進目標1病案管理專業(yè)診斷編碼正確率要診斷是病種質量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎，也是應用DRGs這一評價工具對醫(yī)院進行績效評估的重要依據(jù)。提高主要診斷編碼正確率是提升病案首頁質量的重要內(nèi)容，對正確統(tǒng)計醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、安全水平和技術能力等工作具有重要的基礎性支撐作用。1.醫(yī)療機構充分發(fā)揮病案管理委員會作用，明確管理、臨床、病案等部門在首頁及病歷全程質量管理中的職責和任務，使之成為提高醫(yī)療質量的重要抓手。2.醫(yī)療機構加強培訓工作，持續(xù)提高醫(yī)務人員對病案首頁規(guī)范填寫、準確編碼和數(shù)據(jù)質控的能力。3.醫(yī)療機構強化臨床醫(yī)生臨床基本功訓練，提高臨床工作能力，確保首頁診治信息與病歷內(nèi)容一致。門協(xié)作的監(jiān)測及評價機制，按季度、分科室納入績效管理，建立激勵約束機制。機構實現(xiàn)該目標的因素，提出持續(xù)改進措施并落實。完整率(PIT-2023-02)手術相關記錄完整是指在接受手術治療的出院患者病歷中，手術醫(yī)囑、術前討論結論、手術記錄、手術安全核查表等手術相關內(nèi)容符合《醫(yī)療質量安全核心制度要點》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)號)等文件要求。該指標通過監(jiān)測醫(yī)療機構手術相關記錄的為，保障醫(yī)療質量和患者安全。1.醫(yī)療機構充分發(fā)揮病案管理委員會作用，完善運行病歷和終末病歷管理工作制度與機制，制定實施本機構病歷內(nèi)涵質量專項者安全。2.醫(yī)療機構加大培訓力度，將《醫(yī)療質量安全核心制度要點》和《病歷書寫基本規(guī)范》等要求落到實處。3.醫(yī)療機構強化臨床醫(yī)生基本功訓練，提高臨床工作能力，確保手術相關記錄的完整4.不斷完善本機構制度化、常態(tài)化監(jiān)測及評價機制，按季度、分科室進行病歷內(nèi)涵質效管理，建立激勵約束機制。機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落2病理專業(yè)質評參加率(PIT-2023-03)分子病理是我國近幾年來病理論支撐和實踐指導。分子病理征，有助于提高診斷的準確率，型，能夠提供重要的疾病預后和藥效預測信息，從而為患者制定有針對性的個體化治療方案提供依據(jù)，改善患者的臨床治療效果。1.醫(yī)療機構成立醫(yī)務、病理聯(lián)合工作小組，加強本機構分子病理檢測規(guī)范化管理。2.醫(yī)療機構根據(jù)實際情況制定本機構分子病理質評參與制度與監(jiān)管程序，設立分子病約束機制。3.定期在機構內(nèi)部進行相關工作的培訓與再機構參與分子病理質控的因素，提出改進措施并落實。3產(chǎn)科專業(yè)癥發(fā)生率(NIT-2023-X)詳見國家醫(yī)療質量安全改進目標十4超聲診斷專業(yè)率(PIT-2023-04)超聲診斷符合，是指超聲診斷與病理或臨床診斷相符合。超聲診斷符合率是反映超聲診斷時期內(nèi)超聲科室診斷水平，體僅有利于臨床診療工作，還對提升超聲檢查的質量，保證患者的醫(yī)療安全，具有重要意義。1.醫(yī)療機構建立超聲科質控管理相關工作制例隨訪等制度，將醫(yī)療質量安全核心制度落實到超聲醫(yī)學診療活動中。2.醫(yī)療機構成立改進目標核心專項工作小3.定期進行相關培訓與再教育，加強人才隊伍建設，提高規(guī)范化檢查流程及標準化報告的使用。4.建立超聲診斷符合率的監(jiān)測及評價機制，按照工作要求按時、準確上報數(shù)據(jù)，定期分析、總結和反饋超聲診斷準確率。析影響本機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。5兒科專業(yè)崎病相關死亡率(PIT-2023-05)身非特異性血管炎為主要病理特征的疾病，主要發(fā)生于兒童期，可能導致嚴重心臟事件甚至死亡，是兒童后天性心臟病科專業(yè)醫(yī)療質量改進的重要挑1.省市級質控中心，建設所轄范圍內(nèi)哨點網(wǎng)絡、形成專病數(shù)據(jù)庫、對醫(yī)療機構開展相關培訓與督導、建立川崎病心臟事件患者的雙向轉診閉環(huán)機制。2.醫(yī)療機構應成立由醫(yī)務、質控、心內(nèi)科、心外科、心臟超聲科等其他相關科室組成的專項工作小組，指定牽頭部門。3.醫(yī)療機構應參考川崎病診斷和急性期治療專家共識，定期開展醫(yī)務人員培訓。4.醫(yī)療機構建立本機構川崎病診療質量監(jiān)測及評價機制，按照工作要求按時、準確上分析影響該目標實現(xiàn)的因素，提出改進措施并落實。分型準確率(PIT-2023-06)兒童癲癇是兒童神經(jīng)科最常見常常帶來嚴重不良影響，規(guī)范的診斷和治療至關重要。兒童癲癇具有不同于成人的診療特院間診療水平不平衡，亟需通1.省級兒科質控中心協(xié)助國家級質控中心設立兒童癲癇診療質量監(jiān)測哨點醫(yī)院，開展兒童癲癇診療專題培訓，定期監(jiān)測和評價診療質量，推動本省兒童癲癇診療的規(guī)范化和同質化。2.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、質控、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科及其他相關科室組成的專項工作小組，指定牽頭部3.醫(yī)療機構制訂符合本機構實際的兒童癲癇標準化診療方案，定期開展規(guī)范化培訓。4.醫(yī)療機構建立本機構兒童癲癇診療質量監(jiān)測及評價機制，按照工作要求按時、準確上報數(shù)據(jù)，定期分析、總結和反饋兒童癲癇診斷分型準確率。分析影響該目標實現(xiàn)的因素，提出改進措施并落實。6放射影像專業(yè)符合率(PIT-2023-07)放射影像診斷符合率是指住院患者放射影像報告診斷，與患者病理報告診斷或臨床診斷相一致的比例。放射影像報告對于患者明確診斷、選擇合適的治療方法、提高預后等具有重要的臨床參考價值。放射影像振等。1.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、放射科、病理科、病案科等部門組成的專項工作小組，建立本機構放射影像診斷質量管理和提升制度、病理和臨床診斷查詢反饋流程。2.定期開展與放射影像診斷相關的共識、指南、影像操作技術規(guī)范以及疾病放射影像診斷和鑒別診斷的相關培訓。3.指導放射科技師做好放射影像檢查前患者準備、檢查技術規(guī)范和圖像質量質控。4.建立本機構放射影像診斷報告質量的監(jiān)測及評價機制，按季度進行數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機制。機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落7肺臟移植專業(yè)年生存率(PIT-2023-08)一年生存率是綜合反映移植中心肺移植水平的核心指標。一年生存率是指術后一年內(nèi)尚存活的肺移植患者數(shù)占同期同種異體肺臟移植總數(shù)的百分比。1.移植醫(yī)院成立由醫(yī)務、肺移植(或胸外)科、呼吸內(nèi)科、ICU、護理及其他相關科室組成的專項工作小組，指定牽頭部門和具體負。2.移植醫(yī)院制訂符合本機構實際的醫(yī)務人員技能培訓計劃，加強本單位肺移植臨床診療規(guī)范化管理，定期進行相關工作的培訓與再教育。3.醫(yī)療機構建立肺移植質量控制監(jiān)測及評價機制，按月(或季)進行本機構數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機制。析影響本機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。8肝臟移植專業(yè)(PIT-2023-09)術后非計劃二次手術率反映了肝臟移植術后并發(fā)癥發(fā)生率，是醫(yī)療機構肝臟移植技術安全性評價指標，有助于發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥的現(xiàn)狀、發(fā)生趨勢及危險因素，提升肝臟移植技術水平及術后管理質量1.醫(yī)療機構充分做好肝臟移植術前評估，制定詳細手術方案。2.對術后非計劃二次手術率較高的移植中心加強手術技術指導培訓、分享優(yōu)秀移植中心的經(jīng)驗，提高肝臟移植手術同質化水平。3.醫(yī)療機構優(yōu)化圍手術期管理機制及流程，及時發(fā)現(xiàn)問題并將其解決在萌芽狀態(tài)，有助于受者術后康復，提高肝移植圍術期管理質量。9感染性疾病專業(yè)核酸檢測百分比(PIT-2023-10)呼吸道傳染病是全球重大公共衛(wèi)生問題，早期從發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀患者中正確識別并明確病原學診斷是呼吸道傳染機構應當開展呼吸道病原體檢測技吸道傳染病的臨床特點、標本采集和病原學檢測技術。1.醫(yī)療機構建立由醫(yī)務、信息、檢驗、感染及其他相關臨床科室組成的專項工作小評價機制。2.醫(yī)療機構參加國家和省級感染性疾病質控構感染、發(fā)熱門診等科室醫(yī)務人員開展相關培訓和考核，確保醫(yī)務人員熟練掌握呼吸道傳染病臨床特點、送檢標本類型和病原學檢測技術。3.醫(yī)療機構建立本改進目標數(shù)據(jù)采集方法和內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)束機制。4.醫(yī)療機構運用質量管理工具分析影響實現(xiàn)該目標的因素，根據(jù)分析結果明確關鍵原冠心病介入專業(yè)提高非ST段抬高型非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)涵蓋了不同危險分層的患者，其中中高?；颊忒?，低危患者應進行缺血評價后決定治療方案。這一指標通過促進危險分層手段在促進經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術在急性冠脈綜合征患者中的合理應用。1.醫(yī)療機構為一線醫(yī)師提供方便使用的危險分層工具，三級查房時明確患者的危險分層，主管醫(yī)師在病歷中記錄并在申請手術時為導管室提供危險分層結果。2.醫(yī)療機構對網(wǎng)報數(shù)據(jù)工作人員進行培訓，并把危險分層完成率納入績效考核指標。3.省級和地市級質控中心加強對質量改進目標的宣傳培訓，對未進行危險分層病例加強質控檢查指導。4.省級和地市級質控中心將質量改進目標作為下一級質控中心及醫(yī)療單位的工作評估指標，每年進行評估反饋。罕見病專業(yè)診斷和治療率(PIT-2023-12)針對罕見病漏診誤診率高、診療質量良莠不齊的現(xiàn)狀，重點對已有規(guī)范化診療指南，但實際診療規(guī)范性較差，且疾病危害較大的罕見病進行干預。首Gitelman綜合征、肺泡蛋白沉積癥、轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病。醫(yī)療機構進行院內(nèi)罕見病規(guī)范化診療體系學、病案、護理等部門組成的罕見病多學2.醫(yī)療機構重點加強對罕見病多學科診療體3.醫(yī)療機構應組織罕見病所屬?？频目剖夜歉蓞⒓訃液褪〖壻|控中心組織的規(guī)范化確保醫(yī)護人員熟練掌握相關診療規(guī)范，能夠及時識別相關患者并給予規(guī)范治療。4.建立本機構罕見病單病種診療的監(jiān)測及評與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進入績效管理，建立激勵約束機制。本機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落核醫(yī)學專業(yè)患者隨訪率(PIT-2023-13)全身骨掃描和18F-FDGPET/CT是核醫(yī)學專業(yè)單光子以及正電子顯像中最普及的顯像，對于這兩項檢查的隨訪有利于診斷醫(yī)生報告準確性的驗證。提高住院患者的隨訪對于降低全身骨顯像以及18F-FDGPET/CT誤診率，提高診斷符合率有重要意義。1.醫(yī)療機構成立由核醫(yī)學科室組成的專項質控工作小組，完善核醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量管理的相關制度、工作機制。2.醫(yī)療機構核醫(yī)學專業(yè)加強質量控制培訓工PETCT者隨訪的意識和能力。3.建立并完善本機構全身骨掃描以及18F-FDGPET/CT住院患者隨訪率的評價和監(jiān)督機制，按季度進行本機構數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機制。機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落呼吸內(nèi)科專業(yè)重程度評估率(PIT-2023-14)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病情嚴重程度評估能夠反映醫(yī)療機構對CAP患者住院指征的把握數(shù)。近幾年的《國家醫(yī)療服務二級以上醫(yī)院住院CAP患者病情嚴重程度評估率略有增加，但仍有上升空間，仍需要提高評估比例，采取綜合措施予以資源的有效利用標核心專項工作小組，制定質量管理制度。2.醫(yī)療機構通過分析2022年該指標數(shù)據(jù)情況，查找影響本機構實現(xiàn)該指標提升的因素。根據(jù)實際情況制定本機構本年度改進措施并組織實施，建立監(jiān)測反饋機制，將目標完成情況納入年度考核，建立激勵約束機制。3.醫(yī)療機構按季度收集本機構數(shù)據(jù)，進行數(shù)據(jù)分析，推進目標落實。4.各省級質控中心組織醫(yī)療機構參加國家級、省級相關工作的培訓與再教育。護理專業(yè)關血流感染發(fā)生率(PIT-2023-15)血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)生率，通過連續(xù)兩年的持續(xù)改進，其改善重點中心靜脈導管(CVC)及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)相關血流感染問題得到重視和改善。而血液凈化用中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率同期較高且關注不足，其相關預防措施及要點與其他用途中心靜脈導管不同，需要予以關注。1.醫(yī)療機構目標改進小組，通過梳理本機構的風險點和薄弱環(huán)節(jié)，明確相關部門職責實，合力推進改進目標實現(xiàn)。2.醫(yī)療機構根據(jù)自身存在問題的情況，有針對性的進行培訓、輔導和典型案例分析，解決技術、管理或合作等因素導致感染發(fā)生的實際問題。3.醫(yī)療機構完善血管內(nèi)導管相關血流感染的控指標數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序。建立激勵約束機制。機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落傷發(fā)生率(PIT-2023-16)院內(nèi)壓力性損傷是住院患者常見并發(fā)癥之一。我國住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率看似低于文獻報告的全球發(fā)病率，但我國住院患者基數(shù)巨個重要的健康威脅，需要集合力量、籌集資源去改進。1.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、護理、康復、營養(yǎng)等相關部門組成的專項工作小組，按照國家相關要求建立本機構具體工作制度和實施措施。2.醫(yī)療機構定期開展預防壓力性損傷管理規(guī)范相關培訓，確保醫(yī)護人員掌握相關操作規(guī)程，熟悉質量監(jiān)管與不良事件報告登記制度等。3.醫(yī)療機構建立監(jiān)測及評價機制，按季度、激勵約束機制。4.加強宣傳導向作用。普及壓力性損傷預防層面壓力性損傷防范意識。急診專業(yè)復蘇成功率(PIT-2023-17)心肺復蘇是急危重癥搶救的核心內(nèi)容，心肺復蘇成功率是急診醫(yī)療質量安全的核心指標及救治能力的重要體現(xiàn)。心肺復蘇成功率的整體提升，對于保義。通過持續(xù)的質量改進，使心肺復蘇能力在各級醫(yī)療機構趨于同質化，將是急診醫(yī)療水平和質量安全的重要進步。1.醫(yī)療機構由急診科牽頭，聯(lián)合心內(nèi)科、重相關部門組建成立生命支持專項工作組，完善心臟驟停救治質量管理制度與工作機制，健全從基礎生命支持、高級生命支持至自主循環(huán)恢復后治療的全生存鏈流程。2.承擔院前急救的醫(yī)療機構，應優(yōu)化符合本機構實際的院前急救體系啟動和響應流程，確保院前和院內(nèi)急救體系的無縫鏈接。3.醫(yī)療機構制定符合本機構實際的院內(nèi)快速反應團隊啟動和復蘇流程，對相關人員進行心肺復蘇規(guī)范化培訓和周期性演練。有條件的醫(yī)院推進復蘇監(jiān)測與反饋設備的常規(guī)應用(如呼氣末二氧化碳監(jiān)測)。4.本年度將工作重點聚焦于心臟性猝死患相關流程(如心梗再灌注治療、心律失常電生理治療等)。5.完善心臟驟?；颊邚吞K成功率的監(jiān)測和評與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序。析影響本機構實現(xiàn)該目標的因素，進一步提出改進措施并落實。急診滯留時間(PIT-2023-18)急診的擁堵和患者滯留可降低醫(yī)院急診診療效率，造成急診醫(yī)護資源占用，增加醫(yī)療風險和醫(yī)患矛盾。急危重癥患者在急診給予早期救治后，及早入院治療是提升醫(yī)療質量的重要組成部分，對患者預后具有重要意義，特別是對心梗、腦梗、感染性休克等時間依賴性疾病的危重患者。學科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等相關部門共同組建院級綜合救治協(xié)調小組，優(yōu)化就診及入院流程，合理配置資源。2.構建分級分流及動態(tài)化調整的急診管理體系，建立急診患者分流限時管理干預機制。3.推進醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院分級診療，解決急慢分治，提高醫(yī)療資源利用效率，保障雙向轉診順4.加速推進急診信息化進程，實現(xiàn)急診和住院信息化互通銜接，院內(nèi)共享分流需求和信息。5.充分運用質量管理工具，形成監(jiān)測-評價-作機制，實現(xiàn)持續(xù)改進。健康體檢管理專業(yè)隨訪率(PIT-2023-19)體檢中發(fā)現(xiàn)的異常結果在檢后管理中需要區(qū)別對待。對重要異常結果進行隨訪，能夠使相關異常結果得到及時、規(guī)范、有效的處置，對提高重大疾病的診療效果具有重要意義，對規(guī)范健康管理(體檢)機構的醫(yī)療行為、保障醫(yī)療質量至關重要。1.健康管理(體檢)機構應建立重要異常結果管理制度，開展對重要異常結果的隨訪，并進行登記。2.參照《健康體檢重要異常結果管理專家共識(試行版)》制定與本機構體檢項目相關的重要異常結果標準和范圍，并進行分層管理。3.不斷提升體檢機構全體人員對重要異常結果意義及重要性的認識，加強對各崗位重要異常結果報告制度的落實情況，建立健全責任。4.有條件單位引進信息化平臺，對重要異常結果進行閉環(huán)管理。結構性心臟病介入專業(yè)生率(PIT-2023-20)室間隔缺損封堵術后傳導阻滯發(fā)生率是反映結構性心臟病介入醫(yī)療質量的重要指標。近年低室間隔缺損介入封堵術后傳導阻滯發(fā)生率對于提高醫(yī)療質量、改善患者生活質量具有重要意義。1.醫(yī)療機構成立由重癥、急診、結構性心臟2.醫(yī)療機構定期開展相關培訓，確保醫(yī)護人員熟練掌握相關診療規(guī)范，能夠及時識別相關患者并給予規(guī)范治療。3.醫(yī)療機構建立結構性心臟病介入醫(yī)療質量的多部門聯(lián)合監(jiān)測及評價機制，周期性反4.醫(yī)療機構運用質量管理工具，分析影響本機構實現(xiàn)該目標的因素，根據(jù)分析結果明康復醫(yī)學專業(yè)康復介入率早期介入是康復治療的重要原則，也是康復醫(yī)療環(huán)節(jié)質量的重要指標。綜合醫(yī)院早期康復服務能力的提升對于滿足廣大人民群眾的康復需求具有重要科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學科病房及重點病種的早期康復介入率逐漸提升，但相比國際仍處于較低水平，不能充分滿足患者的臨床需求。1.醫(yī)療機構建立由康復醫(yī)學科與骨科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室組成的早期康復介入多學科團隊，按照臨床康復一體化模式展開工作。2.醫(yī)療機構參照《四肢骨折等9個常見病種(手術)早期康復診療原則》等，制訂符合本機構的住院患者早期康復介入方案及標準化診療流程。3.醫(yī)療機構逐步建設康復信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對早期康復介入的實時、動態(tài)管理。4.明確相關質控數(shù)據(jù)提取、監(jiān)測方法及評價機制，將目標改進情況納入科室績效考核。專業(yè)用率(PIT-2023-22)根管治療術是口腔門診治療人次排名第一的重點技術。橡皮障隔離術的運用，能夠提高根動根管治療臨床規(guī)范化水平。1.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、口腔科(或牙體牙髓專業(yè))、設備科、口腔護理等部門組成的專構牙體根管治療患者橡皮障隔離術應用管理制度。2.醫(yī)療機構制訂符合本機構實際的橡皮障隔離術應用方案及標準化操作流程，進行院內(nèi)規(guī)范化培訓。3.醫(yī)療機構建立橡皮障隔離術應用情況監(jiān)測及評價機制，明確相關質控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度進行本納入績效管理，建立激勵約束機制。析影響本機構實現(xiàn)該目標的因素，根據(jù)分析結果明確關鍵原因，制定改進措施并組織實施。臨床檢驗專業(yè)參加率(PIT-2023-23)室間質量評價是臨床實驗室保段，是公立醫(yī)院績效考核中的重要指標。國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心及各省級臨床檢驗中心組織的室間質量評價活動對保證檢驗結果的可比性和同質性，推進臨床檢驗結果互認，提高我國臨床檢驗質量有重要意義。1.醫(yī)療機構成立專項工作小組，完善室間質量評價臨床檢驗項目參加率的相關制度、工作機制。2.醫(yī)療機構加強培訓工作，持續(xù)提高醫(yī)務人員對參加室間質量評價的意識，引導和鼓勵所有臨床實驗室積極參加室間質量評價活動。3.建立完善本機構室間質量評價參加率和合格率(不及格原因)的監(jiān)測及反饋機制，按計劃/次數(shù)進行本機構數(shù)據(jù)分析、反饋。機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落臨床營養(yǎng)專業(yè)評估率(PIT-2023-24)推動開展營養(yǎng)評估工作，是探索建立營養(yǎng)評估體系，為患者提供營養(yǎng)診療依據(jù)、明確營養(yǎng)診斷的基礎，體現(xiàn)臨床營養(yǎng)專業(yè)核心技術價值，促進營養(yǎng)科專業(yè)人員診療能力提升，助力營養(yǎng)診療與臨床整體治療相融1.醫(yī)療機構建立由臨床營養(yǎng)科及其他臨床科組成專項工作小組，定期開展營養(yǎng)評估技術及操作規(guī)范培訓。2.醫(yī)療機構制定符合本機構的實施方案，理順從營養(yǎng)篩查-評估-診斷-治療的臨床營養(yǎng)診療路徑，規(guī)范營養(yǎng)科專業(yè)人員應用評估技術和儀器，開展評估工作。3.醫(yī)療機構應將營養(yǎng)狀況評估報告納入病歷信息化管理。4.醫(yī)療機構建立住院患者營養(yǎng)評估率的監(jiān)測影響本機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。麻醉專業(yè)率(PIT-2023-25)全麻患者受麻醉、手術因素的體溫波動，低體溫會影響患者藥物代謝、凝血功能及蘇醒后感受。為了提高圍術期患者體溫管理質量，需要提升術中主動保溫率。術中主動保溫包括術中應用壓力暖風毯和輸液加溫設備、加溫體腔灌洗液、提高手術室室溫等措施。1.醫(yī)療機構建立由手術科室、麻醉科、手術室、醫(yī)院感染辦公室等相關部門組成的“術中主動保溫”技術指導小組，衡量各科室相應術中主動保溫策略與標準流程，并指定牽頭部門落實。2.醫(yī)療機構結合國家麻醉質控中心擬定的圍術期體溫管理要求，配置相關主動保溫設施、設備。3.醫(yī)療機構建立術中主動保溫率的監(jiān)測系統(tǒng)，按季度進行本機構數(shù)據(jù)分析、反饋。析影響本機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。業(yè)使用率提高門診電子病歷使用率，是平、保障門診病歷書寫質量、強化門診醫(yī)療質量控制的的重要內(nèi)容，是保證患者診療信息電子病歷使用率指醫(yī)療機構門診電子病歷書寫數(shù)量占同期門診人次的比例。善門診電子病歷書寫及管理相關工作制度和機制。2.優(yōu)化門診電子病歷信息系統(tǒng)，保障門診電子病歷使用流暢性。3.制定不同學科不同病種門診電子病歷結構化模板，提高書寫效率。4.加強電子病歷書寫內(nèi)涵質控，提高書寫規(guī)5.有條件的醫(yī)療機構提供語音錄入、圖像提取等新型病歷輸入方式，提升電子病歷使用便捷性。6.建立本機構門診電子病歷使用率的監(jiān)測及不斷提高門診電子病歷使用率。腦損傷評價(PIT-2023-26)失率(PIT-2023-27)(AT)是腦死亡判定的關鍵項目，也是實踐中技術性最強的部分。AT相關質量指標對腦死亡診斷規(guī)范性具有重要意義。1.醫(yī)院需要明確腦死亡判定一級質控人員及其任務與責任，并接受規(guī)范化AT專業(yè)技術培訓和質控管理培訓。2.對COTRS系統(tǒng)來源的病例改為每季度質控人體捐獻器官獲取官捐獻者占比(PIT-2023-28)腦死亡器官捐獻(DBD)是反映性開展提高DBD占比的目標改量，促進各地區(qū)器官產(chǎn)出。1.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、器官獲取部門、神經(jīng)內(nèi)外科、重癥醫(yī)學科等部門組成的專項2.醫(yī)療機構完善腦死亡判定相關制度，制定腦死亡判定技術規(guī)范和工作流程，建立工作機制。3.醫(yī)療機構或各省級人體器官獲取組織開展?jié)撛谄鞴倬璜I醫(yī)療機構源頭培訓，普及器官捐獻政策法規(guī)、腦死亡判定等專業(yè)知識，提升醫(yī)務人員專業(yè)技能。現(xiàn)該目標的因素，制定改進策略并組織實施。人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)原分型檢測率(PIT-2023-29)人類白細胞抗原(HLA)分型，是用于確定個體免疫系統(tǒng)類型的過程，是器官移植過程的重器官捐獻者和移植等待者的免險。提高HLA分型檢測率有助于提高器官捐獻者和移植接受者之間的匹配程度，從而降低器官移植接受者排斥反應及其他并發(fā)癥，有助于提高移植接受者的生活質量和術后生存時1.醫(yī)療機構建立由檢驗科、器官獲取組織、移植科等相關部門組成的HLA分型技術團2.醫(yī)療機構制定符合本醫(yī)療機構實際的HLA抗體檢測、HLA組織配型標準化操作流程，保障醫(yī)務人員隨時到位，保障試劑、設備處于可用狀態(tài)。3.醫(yī)療機構明確相關質控數(shù)據(jù)采集方法，及時、完整、準確填報相關數(shù)據(jù)，按季度進行本機構數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機制。析影響本機構實現(xiàn)該目標改進的因素，提出改進策略并落實。神經(jīng)系統(tǒng)疾病灌注治療率詳見國家醫(yī)療質量安全改進目標二業(yè)貧血控制率(PIT-2023-30)終末期腎臟疾病患者的腎性貧血是影響預后的主要并發(fā)癥，目前對腎性貧血的系統(tǒng)性評估高透析患者腎性貧血控制率，有助于降低透析患者的心血管事件發(fā)生率及死亡率，改善患者認知功能及生活質量。1.醫(yī)療機構根據(jù)2021年《慢性腎臟病患者貧血診療的臨床實踐指南》、《血液凈化標準操作規(guī)程(2021版)》，成立專項工作小組，規(guī)范腎性貧血診斷及治療，加強本機構腎性貧血診療管理，定期進行相關工作的培訓，提高腎性貧血診療水平，促進腎性貧血診療的質量改進。2.重點加強透析治療患者的數(shù)據(jù)采集、監(jiān)測、進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。本機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落植專業(yè)提高腎臟移植受者1年隨訪質量PIT腎臟移植術后一年內(nèi)是各種不響臨床預后，應加強隨訪。隨訪質量直接反力，持續(xù)穩(wěn)定的隨訪是制定個體化醫(yī)療方案的前提，也是評價腎臟移植醫(yī)療質量的重要依1.醫(yī)療機構應具有完善的移植數(shù)據(jù)報送管理和隨訪制度，配備專門的移植數(shù)據(jù)網(wǎng)絡直隨診檢查項目與間隔時長，按規(guī)定進行隨訪、記錄。2.錄入員應與數(shù)據(jù)中心保持良好溝通，參加登記系統(tǒng)使用培訓，關注系統(tǒng)提醒和各類本中心隨訪質量排名，建立激勵約束機制。分析影響本機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。疼痛專業(yè)范化治療率(PIT-2023-32)難治性疼痛。癌性疼痛的規(guī)范化治療是保障治療效果，減少的重要手段。1.建立疼痛科癌癥疼痛的綜合管理和多學科協(xié)作機制。疼痛科提高包括癌癥疼痛綜合評估、微創(chuàng)介入、神經(jīng)調控等多種技術在內(nèi)的診療能力。3.制定疼痛科癌癥疼痛治療的標準化診療方案和診療流程。4.不具備癌癥疼痛微創(chuàng)介入手術能力的疼痛能力。5.建立疼痛科癌癥疼痛規(guī)范化治療的監(jiān)測及法與數(shù)據(jù)反饋機制。消化內(nèi)鏡專業(yè)早期診斷率(PIT-2023-33)食管癌在我國高發(fā)，通過消化內(nèi)鏡實現(xiàn)早期診斷可有效改善患者預后，顯著減輕疾病負擔。我國近年來食管癌內(nèi)鏡下早期診斷率有所提高，但仍不甚理想。通過推廣篩查新模式和適該指標。1.醫(yī)療機構建設食管癌早期診斷標準單元，引入食管癌篩查適宜技術和內(nèi)鏡診斷新方法，提高內(nèi)鏡醫(yī)師早癌診斷意識和能力。2.醫(yī)療機構完善結構化消化內(nèi)鏡報告系統(tǒng)建設，實現(xiàn)內(nèi)鏡-病理信息聯(lián)動，監(jiān)測食管癌早期診斷相關質控指標，并定期反饋指標數(shù)據(jù)，適時納入績效管理。3.醫(yī)療機構積極開展社區(qū)篩查和科普宣傳，提高人群參與度和內(nèi)鏡檢查依從性。心律失常介入專業(yè)死亡率(PIT-2023-34)心臟植入型電子器械(CIED)是有效治療癥狀性心動過緩，預防心臟性猝死。CIED相關手術展，其質量安全需予以重點關注。應該通過嚴格把握介入治療適應證、優(yōu)化流程管理和提高嚴重并發(fā)癥的處理能力等環(huán)節(jié)降低CIED植入術住院死亡1.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、臨床科室、麻醉、護理等相關部門組成的專項工作小組，并指定牽頭部門。2.建立CIED植入術嚴重并發(fā)癥的應急預案及操作流程。3.醫(yī)療機構定期開展CIED植入術的適應證、手術并發(fā)癥處理等相關培訓，確保醫(yī)務人員嚴格把握手術適應證，熟練掌握嚴重并發(fā)癥的處理流程。4.醫(yī)療機構建立心律失常介入診療的監(jiān)測及評價機制。明確相關質控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，進行數(shù)據(jù)分析、建立激勵約束機制。5.重點圍繞心律失常介入診療的嚴重并發(fā)癥結經(jīng)驗。機構實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落心血管病專業(yè)提高急性ST段抬高治療率詳見國家醫(yī)療質量安全改進目標一心臟移植專業(yè)率(PIT-2023-35)心肺運動試驗是首選的判斷患者是否符合心臟移植條件的評價方法，建議不存在心肺運動試驗禁忌癥的候選者，采用該試驗進行入選評估。該指標反映醫(yī)療機構實施心臟移植手術術前評估的規(guī)范性。1.醫(yī)療機構建立心肺運動試驗檢查科室并配功能檢測科室的合作團隊，對心臟移植候選者進行術前檢查。2.醫(yī)療機構通過人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)(COTRS)登記移植等待者信息，須按要求錄入心肺運動試驗檢查相關信息。3.醫(yī)療機構基于國家質控中心的數(shù)據(jù)反饋報告，查找、分析影響本機構實現(xiàn)該目標的眼科專業(yè)鏡檢查率(PIT-2023-36)青光眼是一種嚴重的不可逆致盲眼病。前房角鏡檢查是最基礎、最簡便、最經(jīng)濟、最有效青光眼的診斷、分類、治療及預防具有重要意義，是青光眼房角鏡檢查開展的普及程度不。1.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務和眼科共同組成青光結合醫(yī)療機構實際，制訂青光眼患者診療方案；2.醫(yī)療機構定期開展(或支持眼科醫(yī)師參加)繼續(xù)教育，進行前房角鏡檢查