消化道出血護(hù)理查房病史匯報(bào)患者陳某某，男性，78歲，因“黑便2天，胸痛1天”入院，急診科：Bp:73/34mmHg,HR:96次/分,R:20次/分,SPO2:98%,給予吸氧,止血、羥乙基淀粉補(bǔ)液等處理,急查Hb45g/L,白細(xì)胞:12.4*109，中性粒細(xì)胞：83.04%?；颊?015.01.01，20：05由平車(chē)送入病房，立即給予吸氧2L/min，心電監(jiān)護(hù)，生命體征：Bp:80/52mmHg,P:86次/分R:20次/分SPO2:90%,患者主訴劇烈胸腹痛,請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診20:20患者突然心跳驟停,立即給予心肺復(fù)蘇,聯(lián)系麻醉科插管,ICU急會(huì)診,遵醫(yī)囑予多巴胺升壓,腎上腺素給予強(qiáng)心升壓.20:38家屬放棄搶救要求回家!醫(yī)療診斷1、消化道出血2、主動(dòng)脈狹窄3、心肌梗塞?主動(dòng)脈狹窄是由左心室出口至主動(dòng)脈起始部間發(fā)生狹窄，可劃分為等三種類型。瓣膜狹窄瓣膜上狹窄瓣膜下狹窄主動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)病情較輕時(shí)不出現(xiàn)癥狀。但是，病情超過(guò)中等程度以上時(shí)，隨病情出現(xiàn)呼吸困難或失神不出現(xiàn)黏膜發(fā)紺癥狀股動(dòng)脈脈搏出現(xiàn)遲緩，因此脈壓變得狹窄且微細(xì)，變得感知困難?？稍诘?～4肋間的胸骨緣聽(tīng)到最強(qiáng)3/6～6/6度的收縮期輸出性雜音，并在同一部位感觸到震顫。NO1NO4NO2NO3主動(dòng)脈瓣狹窄處理①限制體力活動(dòng)防止暈厥加重或猝死；②伴室性心動(dòng)過(guò)速高度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，按抗心律失常藥物治療(詳見(jiàn)心律失常)；③有胸痛者需作冠狀動(dòng)脈造影，以診斷伴發(fā)的冠心病，此種情況應(yīng)用硝酸甘油舌下含服時(shí)。注意劑量宜小，防止在原先存在心排血量減少基礎(chǔ)上劑量過(guò)大引起外周動(dòng)脈擴(kuò)張，導(dǎo)致暈厥發(fā)生；或因動(dòng)脈壓下降使冠脈血流更為減少；④左心功能不全時(shí)可用利尿藥。但用量不宜過(guò)大，以免引起心排血量減少。主動(dòng)脈狹窄預(yù)后與左心室-主動(dòng)脈之間的壓力階差有關(guān)某些極輕度的瓣口狹窄，患者可終身無(wú)癥狀；輕度瓣口狹窄的患者，可有20～30年的無(wú)癥狀期；中度狹窄的患者，可有10～20年的無(wú)癥狀期；重度狹窄的患者也可有較長(zhǎng)的緩慢進(jìn)行的病程。但多合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如暈厥或心絞痛，當(dāng)出現(xiàn)這兩種并發(fā)癥時(shí)，患者平均壽命有2～3年，某些可發(fā)生猝死主動(dòng)脈狹窄的患者最終可發(fā)生充血性心力衰竭，在出現(xiàn)心衰后均壽命2～3年。主動(dòng)脈瓣狹窄的患者約20%可發(fā)生猝死。心肌梗塞的表現(xiàn)和治療心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（myocardialinfarction）是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。一般處理：無(wú)并發(fā)癥者急性期絕對(duì)臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓。飲食：低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。活動(dòng)：無(wú)并發(fā)癥患者3天后逐步過(guò)渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動(dòng)。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間及出院時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。疼痛護(hù)理：小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。治療：入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡。再灌注治療再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。因此，對(duì)所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。（1）直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，球囊擴(kuò)張使冠狀動(dòng)脈再通，必要時(shí)置入支架。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。（2）溶栓治療如無(wú)急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時(shí)，若患者無(wú)溶栓治療禁忌證，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。小腸出血病人常以黑便就診，部分病人以貧血、反復(fù)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性而就診。l.先需進(jìn)行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查以判斷有無(wú)胃、十二指腸、結(jié)腸病變引起的消化道出血。行胃鏡檢查時(shí)應(yīng)注意對(duì)十二指腸降段進(jìn)行詳細(xì)觀察。行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，盡量使鏡頭插^回腸深處，以觀察回腸末段有無(wú)瘸變。內(nèi)鏡檢查時(shí)必須非常仔細(xì)，以免遺漏某些病變，有時(shí)重復(fù)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查也是必要的。2.經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查結(jié)果陰性者首選全消化道造影，以低成本檢查方法初步篩選可能發(fā)現(xiàn)的病變，如小腸潰瘍、腫瘤、憩室、狹窄等。但全消化道造影對(duì)隱性小腸出血性病變的診斷率很低。小腸低張雙重造影檢查可作為全消化道造影結(jié)果陰性者的補(bǔ)充檢查手段。

3.經(jīng)胃鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查、全消化道鋇餐以小腸低張雙重造影檢查結(jié)果陰性者，可行小腸鏡檢查或膠囊內(nèi)鏡檢查。新型電子小腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)空腸及部分回腸的病變，其中可控式雙氣囊小腸鏡是在推進(jìn)式小腸鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。其原理是用2個(gè)可充氣的球囊，一個(gè)綁在內(nèi)鏡的前端，另一個(gè)縛在外套管的前端，交替寬氣+利用球囊與腸壁的摩擦力推進(jìn)內(nèi)鏡前行。有報(bào)道經(jīng)改造的雙氣囊小腸鏡可以推進(jìn)達(dá)到回盲瓣。膠囊內(nèi)鏡檢查是一項(xiàng)新型的內(nèi)鏡檢查技術(shù)，膠囊內(nèi)鏡又稱無(wú)線內(nèi)鏡(wirelessendoscopy)，是近年來(lái)以色列研制的高新科技產(chǎn)品，可在病人毫無(wú)痛苦的情況下獲得整個(gè)小腸的影像學(xué)資料。目前研制的最小腔囊內(nèi)鏡體積僅為11mm*26mm，由CCD成像系統(tǒng)、傳送器、光源、電池等部件組成。但膠囊內(nèi)鏡檢查不適合于腸蠕動(dòng)障礙的病人。尤其對(duì)腸梗阻病人應(yīng)視為禁忌證。護(hù)理診斷有效血容量不足：與急性心排出量不足有關(guān)疼痛：與心梗所致心絞痛有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期小腸慢性失血有關(guān)潛在并發(fā)癥：猝死消化道大出血