急性腹痛病案的思維例證及點評

市中心醫(yī)院急救中心

張國良

案例一

[病歷摘要]

患者男性，39歲，因急性腹痛近7個小時來診，病人入院前五天因氣溫突降受寒后出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏及咽干疼痛，在醫(yī)務室給予抗感冒治療，但未休息。三天后感到乏力不適，但無惡心、嘔吐等癥狀，7小時前出現(xiàn)嚴重腹痛發(fā)作，以為是潰瘍病復發(fā)，先后服用胃舒平及雷尼替丁膠囊，腹痛仍無減輕反而加重來診，腹痛發(fā)作以來有小便一次，量不多呈黃色，但無排便及排氣。既往史：

患者胃病已5年多，前后兩次經(jīng)檢查診為“十二指腸球部潰瘍”，曾多次發(fā)作，疼痛可因進食而緩解，并常有夜間上腹部疼痛的病史。曾兩次因潰瘍病住院治療，一年前經(jīng)胃鏡證實潰瘍病已基本愈合。

體格檢查：T37.8℃，脈搏82次/分，呼吸22次/分，血壓122/80mmHg。神志清楚、查體合作、發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，皮膚、鞏膜無黃染，兩側(cè)頜下淋巴結(jié)輕度腫大伴輕壓痛，咽部輕度充血，兩肺未聞及干、濕啰音，心律整齊，腹部視診腹式呼吸減弱，腸蠕動音存在，無亢進無減弱，有腹膜刺激征，以右側(cè)為主，出現(xiàn)肌緊張但無強直。

血常規(guī)：血紅蛋白140g/L,白細胞12.1×109/L,中性為0.81,淋巴細胞為0.16,單核細胞為0.02,嗜堿粒細胞為0.01。尿常規(guī)：比重為1.020,鏡檢白細胞0-2個/HP，無紅細胞，有少量上皮細胞。立位透視：右膈下見條狀透亮區(qū)，右膈運動稍弱，兩肺下野的內(nèi)、中帶肺紋理增多，以右側(cè)較著。心臟不大。初步診斷：⑴十二指腸潰瘍急性穿孔。⑵上呼吸道感染（恢復期）。診治經(jīng)過：入院后靜脈補液抗炎治療，因診斷潰瘍病急性穿孔行急診手術(shù)。手術(shù)所見十二指腸球前壁無穿孔，但有顏色發(fā)白的纖維瘢痕，觸診較硬，切開胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁無異常發(fā)現(xiàn)，右側(cè)間位結(jié)腸，但無梗阻現(xiàn)象，遂關(guān)閉腹腔結(jié)束手術(shù)。術(shù)后約20小時，出現(xiàn)寒顫，體溫升至39.6℃，呈稽留熱型，呼吸淺促，咳嗽痰不多，給予青霉素治療。次日，咳嗽加重，痰量增多，右胸刺痛，床旁胸片，右肺下葉部一致而密度均勻的大片陰影，上緣模糊而下緣較清晰，痰涂片檢查可見大量中性粒細胞及革蘭陽性鏈球菌，診斷為右下肺大葉性肺炎。最后診斷：右下肺大葉性肺炎

點評一、誤診客觀原因：1、大葉性肺炎早期的半數(shù)病人先有數(shù)日上呼吸道感染，即肺炎在病變早期其炎癥可波及胸膜,當肺炎病變位于右下肺時還波及右側(cè)膈胸膜，導致右下半部胸神經(jīng)支配的腹前壁發(fā)生軀體性牽涉痛，伴有壓痛、肌緊張，甚至腹膜刺激現(xiàn)象，同潰瘍病穿孔等外科炎癥相似而導致混淆。2、大葉性肺炎早期可無咳嗽，24小時內(nèi)胸部X片可無改變。3、X光片檢查，將上移的間位結(jié)腸誤認為右下膈積氣。二、誤診主觀原因（1）未嚴格按照臨床鑒別診斷程序進行思維，引起急性腹痛原因100余種，外科急腹癥30多種，首先想到的是否是腹部以外原因引起的急性腹痛，本病人腹痛前，有5天的上呼吸道感染癥狀，出現(xiàn)腹痛后一直沒有消化道惡心嘔吐癥狀，有異于外科急腹癥的通常表現(xiàn)，但未引起注意，根本未考慮腹部以外，特別是肺部感染可能，未進行內(nèi)外科急腹癥的鑒別，屬于遺漏重要的思維程序，造成誤診。二、誤診主觀原因（2）思維陷入片面性，本例有5年多的潰瘍病史，潰瘍病病史診斷明確，患者發(fā)生急性腹痛時首先想到穿孔也是合理的，特別是腹部X片發(fā)現(xiàn)膈下有積氣，更促使診斷向急性消化道穿孔傾斜。一般來說，約80%---90%的潰瘍病穿孔右膈下積氣，但任何重要臨床表現(xiàn)都應結(jié)合整體情況全面評估，多層面、多方位的思考產(chǎn)生重要臨床表現(xiàn)的各種少見或偶然的原因。本例發(fā)生誤診的原因之一，即認定膈下積氣為急性消化道穿孔所致，而未想到少見的間位結(jié)腸也可以造成膈下積氣的現(xiàn)象，陷入究其一點不及其余的片面性。三、治療決策的失誤對診斷存在任何微小疑點的外科急腹癥，除非已具備明確的急診手術(shù)適應證，如彌漫性腹膜炎、無法緩解的腸梗阻等，一般均應進行短暫的嚴密觀察，而不應草率進行急診手術(shù)。案例二[病例摘要]

患者男性，52歲，無明顯誘因突發(fā)右下腹疼痛，2小時來診，病后無發(fā)熱，無惡心嘔吐，二便正常，活動時腹痛加重。查體：病人仰臥屈髖屈膝位，頭、頸、胸、脊柱、四肢、肛門、外生殖器查體無異常，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右臍旁偏下方固定壓痛，輕度肌衛(wèi)，無反跳痛?；炑虮愠Ｒ?guī)正常，胸腹片未見異常，肝、脾、雙腎、盆腔、B超無異常。初步診斷：

腹痛原因待查診治經(jīng)過：1、以腹痛原因待查，急診科觀察2小時后腹痛無緩解收入普外科.2、住院觀察3小時后出現(xiàn)腹膜體征，行剖腹探查術(shù)。3、術(shù)中所見回腸近回盲端4厘米有一牙簽穿破腸管，行修補術(shù)，其他臟器探查未見異常。4、術(shù)后恢復正常，七日出院。5、術(shù)后追問病史，病人于入院前一天晚上飲酒后用牙簽剔牙。最后診斷：

⑴消化道異物穿孔⑵腹膜炎點評一、本例為少見病例，術(shù)前病人未能提供誤食牙簽病史，術(shù)前難以做出明確診斷。二、治療決策判斷正確1、腹痛病人急診觀察原則：觀察2-4小時診斷不明確，腹痛無緩解收入院治療。2、出現(xiàn)腹膜炎，具備急診手術(shù)指征，剖腹探查。三、診斷與判斷的關(guān)系：診斷定義，診斷是“對疾病性質(zhì)的確定”更準確的說應包括病變的定位、定性、發(fā)展程度和波及范圍的確定。判斷的含義較診斷更加廣泛，除包括診斷外，還包括在不能確定病因診斷的情況下，做出對病情整體的估價和治療決策的取向。因急性腹痛病種繁多，表現(xiàn)錯綜復雜，醫(yī)生常常一時難以診斷出原發(fā)疾病，有些外科急腹癥常常需手術(shù)治療，而內(nèi)科急腹癥不需手術(shù)治療，在此情況下要求醫(yī)生對每一位急性腹痛病人都能做出病因診斷不現(xiàn)實，但要求正確判斷是否需要收住院及有無急診手術(shù)指征則是不過分的。案例三[病例摘要]患者男性，34歲，早餐后突發(fā)上腹部疼痛，1小時后轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛，發(fā)病后3小時來院就診，既往體健，無消化道潰瘍病史，腹部查體：上腹部輕度壓痛，右下腹明顯壓痛，肌緊張及反跳痛?；灒喊准毎嫈?shù)12×109/L。HGB130g/L。胸腹X光片檢查未見異常。初步診斷：

（1）急性闌尾炎穿孔（2）局限性腹膜炎

[診治經(jīng)過]急診醫(yī)生明確診斷為急性闌尾炎穿孔、局限性腹膜炎。收入院后值班住院總醫(yī)師因急診醫(yī)生是主治醫(yī)師，是自己的上級醫(yī)師，而且病史也很“典型”，未做深入分析，立即急診手術(shù)，進入腹腔后發(fā)現(xiàn)闌尾正常，但周圍有多量混濁滲出液，來自上腹部，只好縫合右下腹切口，改由上腹部入路，證實為十二指腸潰瘍急性穿孔，行單純縫合術(shù)。[最后診斷]十二指腸潰瘍急性穿孔點評（1）此病例也有不典型之處，即潰瘍病餐后穿孔，內(nèi)容物溢出，順升結(jié)腸旁溝向下流至右側(cè)髂窩，由于是新鮮潰瘍，胃內(nèi)容物溢出后，胃腔壓力驟減，穿孔可以自行閉合，上腹部不再有消化液刺激，故基本上無腹膜炎體征。（2）回顧此病例，其實深入想一下，多提些問題，診斷并不困難。急性闌尾炎按照病理發(fā)展規(guī)律，穿孔一般在發(fā)病24小時以后，即或是壞疽性，也不可能發(fā)病1-2小時即穿孔，而且出現(xiàn)明顯的局限性腹膜炎。（3）此病例無潰瘍病病史，腹部立位X光片無膈下積氣，給診斷造成困難。消化道穿孔腹部立位X光片檢查出現(xiàn)膈下積氣僅占60%--70%，消化道潰瘍穿孔病人約20%無消化道潰瘍病史。（4）住院總醫(yī)師犯思維順性的錯誤，思維的順性即思維的順從性，換句話說，就是被自己或別人牽著鼻子走，按上級醫(yī)師的思路做出判斷，未進行獨立思考，重新按照臨床思維的路線與程序運行，得出錯誤判斷，以致誤診，特別是誤治，多做了一個不必要的切口。先入為主也好，簡單順從上級醫(yī)師的判斷也好，總之未能展開主動的臨床思維，模糊層次未能理順是產(chǎn)生錯誤的重要原因。（5）該病例的確有很多疑點，即便未能明確診斷，既有可疑，就應采用右腹部探查切口，病人可以少受損失。案例四[病例摘要]

患者女性，65歲，因腹痛、腹脹，停止排氣排便7小時來診，患者于7小時前活動后突發(fā)腹痛、腹脹，停止排氣排便，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，惡心未吐，病后自服氨芬待因1片，腹痛無緩解且加重來診。既往體健，2年前行闌尾切除術(shù)，否認高血壓、心臟病病史，閉經(jīng)4年。查體:T36.5℃，P84次/分，R18次/分,BP130/80mmHg,神清，急性痛苦面容，腹部稍脹，右下腹可見一約7cm切口瘢痕，未見腸型及逆蠕動波，右下腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及，叩診無移動性濁音，腸鳴音活躍，可聞及高調(diào)腸鳴及氣過水聲。血常規(guī)：WBC9.2×109/L,HB142g/L，肝、脾、胰、雙腎B超未見異常，腹部X線片可見腸脹氣，少量氣液平面。[初步診斷]

急性腸梗阻（腸連粘）[診治經(jīng)過]因考慮粘連性腸梗阻暫時急診觀察保守治療，觀察4小時后病人訴右腹股溝區(qū)疼痛，經(jīng)仔細檢查腹股溝部，才發(fā)現(xiàn)右側(cè)股疝嵌頓，收住院。急診手術(shù)見嵌頓腸壁已瀕于壞死，熱敷后腸管顏色功能恢復正常，行右股疝修補術(shù)，術(shù)后8日出院。[最后診斷]右腹股溝股疝嵌頓點評一、查體遺漏重要體征（1）標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40～60°雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)。（2）充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段，兩側(cè)至腋后線。（3）檢查順序：“視、觸、叩、聽”。筆者認為最好加上“肛、殖、量、穿”。二、思想出現(xiàn)局限性此病例顯然是由于醫(yī)生思維的局限性，未全面考慮引起急性腸梗阻的各種原因，再一一排除所致，病史收集不全，體檢漏掉重要體征，只在一個狹小的范圍內(nèi)思考，必然遭致失誤。此病例有腹部手術(shù)史，出現(xiàn)腸梗阻后，只想到粘連性腸梗阻而未進一步分析是否存在引起腸梗阻的其他原因。案例五[病例摘要]患者女性，22歲，未婚，主因腹痛1天加重1小時來診，患者于5天前發(fā)現(xiàn)妊娠后在當?shù)貍€人診所行人流術(shù)，術(shù)后無特殊表現(xiàn)，于1天前活動后出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性腹痛，惡心未吐，無明顯陰道出血及腹瀉，無發(fā)熱，病后自服去痛片1片，腹痛無減輕但能忍受，于1小時前腹痛加重，以右下腹為重，既往體健。查體：T36.7℃，P92次/分，R20次/分,BP110/70mmHg，神清，無明顯貧血貌，心肺無異常，腹部平坦，腹式呼吸存在，未見腸型，下腹壓痛，以右下腹為重，反跳痛明顯，腹肌稍緊張，腸鳴音正常?；灒篧BC10.1×109/L,HB10．5g/L，胸腹部x線透視檢查未見異常。初步診斷（1）急性闌尾炎穿孔、局限性腹膜炎（2）宮內(nèi)孕吸宮術(shù)后診治經(jīng)過：

急診科以急性闌尾炎穿孔、局限性腹膜炎收入普外科，住院后住院醫(yī)師考慮右下腹壓痛、反跳痛明顯，闌尾炎病史較“典型”，具備手術(shù)指征，急診手術(shù)治療，術(shù)中見：腹腔積血約800ml，闌尾正常，右輸卵管壺腹部妊娠破裂，請婦科會診完成手術(shù)術(shù)后7日痊愈出院。最后診斷：右輸卵管壺腹部妊娠破裂點評（1）闌尾炎為外科常見病，但誤診率仍在10%以上，甚至達到20%，其中很多情況是把其他內(nèi)、外、婦科的疾病誤診為急性闌尾炎。（2）患者為青年女性，未婚，當發(fā)現(xiàn)妊娠后，偷偷到個人診所行人流術(shù)，診所醫(yī)生未按診療常規(guī)操作，術(shù)前未常規(guī)查B超，以證實為宮內(nèi)妊娠，術(shù)中未仔細檢查有無絨毛組織，把宮外孕當成宮內(nèi)孕行人流術(shù)，造成誤診誤治。（3）因本病例近期有人流史，出現(xiàn)腹痛就診，首診醫(yī)生思維出現(xiàn)了惰性，直接除外宮外孕的可能，沒有進一步思考探索引起腹痛的其他原因。（4）右下腹痛常見于闌尾炎，由于思維的慣性常常導致把右下腹痛診斷為闌尾炎，思維的慣性是表明思維缺乏靈活性，伴有一定程度的僵化，不能反映客觀事物的真實性，沿已形成的思路繼續(xù)運行，甚至排斥外界合理的影響，致使常常得出錯誤的判斷。本例出現(xiàn)腹膜刺激征，壓痛、反跳痛明顯，但無明顯肌緊張，符合血性腹膜炎特點，臨床上把腹膜炎分成四型：血性、感染性、化學性、結(jié)核性，各有不同表現(xiàn)，如能引起注意，術(shù)前查B超、尿妊娠試驗即可避免誤診。案例六[病例摘要]