第十六章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄1醫(yī)護(hù)記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展、康復(fù)或死亡的全過(guò)程，其中有一部分是由護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)。2門(mén)診病歷：首頁(yè)、副頁(yè)和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷：醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄3一、記錄的意義(一)提供信息

醫(yī)療和護(hù)理文件是關(guān)于患者病情變化、診療護(hù)理以及疾病轉(zhuǎn)歸全過(guò)程的客觀全面、及時(shí)動(dòng)態(tài)的記錄。

護(hù)理記錄內(nèi)容常是醫(yī)生了解患者的病情進(jìn)展、進(jìn)行明確診斷并制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。4(二)提供教學(xué)與科研資料標(biāo)準(zhǔn)、完整的醫(yī)療護(hù)理文件記錄體現(xiàn)出理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是最好的教學(xué)資料。完整的醫(yī)療護(hù)理記錄也是科研的重要資料，尤其是對(duì)回顧性研究具有重要的參考價(jià)值。5各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄，如護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理觀察記錄等的書(shū)寫(xiě)可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院管理、學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，它既是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，又是醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)定及對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料。(三)提供評(píng)價(jià)依據(jù)6醫(yī)療護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，是為法律所認(rèn)可的證據(jù)。其內(nèi)容反映了患者在住院期間接受治療與護(hù)理的具體情形。

(四)提供法律依據(jù)認(rèn)真對(duì)待各項(xiàng)護(hù)理書(shū)寫(xiě),對(duì)病人住院期間的病情、治療、護(hù)理做及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能保護(hù)護(hù)士自身的合法權(quán)益。7二、記錄的原則

及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰為書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)護(hù)理記錄的基本原則。除特殊規(guī)定外，須使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，必要時(shí)用紅水筆（鋼筆、簽字筆）書(shū)寫(xiě)8及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。

日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄。

因搶救病人，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。9準(zhǔn)確神志清楚，雙側(cè)童孔瞳鄧?yán)颥摗涗浀膬?nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤，尤其對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述，

記錄者必須是執(zhí)行者。10填寫(xiě)完整

逐頁(yè)、逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空白，簽全名。完整

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。11記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門(mén)未排氣。簡(jiǎn)要12清晰按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)。一般白班用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆記錄。字跡清楚，字體端正，保持表格整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡(jiǎn)化字。13記錄時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題護(hù)士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄描述不準(zhǔn)確、未量化如“精神一般”；滲液較多；幾個(gè)月前使用結(jié)論性語(yǔ)言如“病人夜間病情無(wú)特殊”、“病人生命體征正?！?4三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理1、各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。

2、必須保持醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3、病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。

4、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。要求15體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁(yè)住院證門(mén)診病案病歷排列順序病歷首頁(yè)住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單出院16四、醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)體溫單17填寫(xiě)眉欄項(xiàng)目張三心內(nèi)科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就寫(xiě)到哪天為止每一頁(yè)第一天必須有年月日23手術(shù)2411體溫單手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)。手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)7天。如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫(xiě)月-日18舉例：某病人在早上8：20入院40℃以上體溫欄內(nèi)容填寫(xiě)入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)外科九時(shí)二十分出院十五時(shí)三十分手術(shù)19體溫單繪制①體溫每格為0.1℃

，用藍(lán)筆繪畫(huà)，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線20③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測(cè)體溫，以“”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。1℃21④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示22脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以

繪畫(huà)，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“×”外以“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“”④脈搏短絀時(shí)，以“”表示心率，“”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min23呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“A”記錄AAA24大、小便的記錄﹢0＊120＊﹢1，1/E大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫(xiě)在三測(cè)單相應(yīng)的欄內(nèi)⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。⑵大便已解填寫(xiě)次數(shù)，未解填寫(xiě)“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌腸用“E

”表示。①“0/E”表示灌腸后無(wú)大便；②“1/E”表示灌腸后大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。25體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過(guò)敏52110/85因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用”平車(chē)“或”臥床“表示2000220015001300青霉素261820202218體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄27醫(yī)囑單護(hù)士簽名執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開(kāi)始姓名病區(qū)床號(hào)

住院號(hào)

28長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。29臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以?xún)?nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時(shí)醫(yī)囑30備用醫(yī)囑1長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以上；必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。2臨時(shí)備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效。索米痛

0.5gposos哌替啶50mgimq6hprn31轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理32短期醫(yī)囑的處理寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽全名33停止醫(yī)囑34重整醫(yī)囑凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄超過(guò)3頁(yè)，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另?yè)Q一頁(yè)重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，若有空格用紅筆在空格從左到右定