關(guān)于風(fēng)濕性心臟病

護(hù)理疑難病例討論

患者姓名：xxx

性別：女

年齡：57歲

住院號：13050269

時(shí)間：2014年5月30日7PM

地點(diǎn)：內(nèi)一科護(hù)士值班室

討論目的：提高護(hù)理質(zhì)量

參加人員：

主講人：xxx

責(zé)任護(hù)士xxx進(jìn)行病情介紹：

病例特點(diǎn)：

1.中老年女性患者，病程急，起病長，因"反復(fù)喘累14年，雙下肢水腫9年，腹脹1年，加重2天"入院。

2.

14年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心累、氣促，休息后稍緩解，無胸悶、胸痛，于大足縣人民醫(yī)院診斷為風(fēng)濕性心臟病，間斷輸液治療后緩解。9年前，患者于上訴癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)雙下肢水腫，間斷治療。1年前，患者在上訴癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹脹，右側(cè)肝區(qū)疼痛不適。2天前，患者上述癥狀較前加重，喘累、腹脹較前明顯，門診以"風(fēng)心病"收治入院。

3.既往史：13年前因腹痛于永川人民醫(yī)院診斷為慢性胃炎。診斷為慢性乙型病毒性肝炎11年。1年前于我院住院期間診斷為2型糖尿病、心源性肝硬化失代償期。

4.查體：T：36.7℃，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。端坐呼吸，二尖瓣面容?？诖阶辖C，咽充血，桶狀胸，呼吸動(dòng)度減弱，語顫無增強(qiáng)，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗糙，雙肺未聞及濕啰音。心率125次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣膜聽診區(qū)可聞及隆隆樣雜音。腹部膨隆，右側(cè)肝區(qū)壓痛明顯，腹圍110cm。雙下肢無水腫。

5.輔助檢查：心電圖：心房纖顫；輕度的ST-T異常；胸導(dǎo)低電壓；心電軸右偏；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

初步診斷：1、風(fēng)濕性心臟病，心房纖顫，二尖瓣關(guān)閉不全

心功能Ⅳ級；2、腹腔積液

；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。

診斷依據(jù)：1、風(fēng)濕性心臟病；

1.1心房纖顫；1.2二尖瓣關(guān)閉不全；1.3前間壁梗塞？1.4心功能Ⅲ級

依據(jù)：（1）老年患者，起病緩，病程長；（2）以"反復(fù)喘累"為主要表現(xiàn)；（3）查體：P:111分，心率125次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣膜聽診區(qū)可聞及隆隆樣雜音。雙下肢無水腫。（5）輔查：心電圖支持，故診斷。

2、腹腔積液

依據(jù)：（1）中年患者，起病緩，病程長；（2）以"腹痛、腹脹"為主要表現(xiàn)；（3）查體：腹部膨隆，右側(cè)肝區(qū)壓痛明顯，腹圍110cm。故診斷。

3、心源性肝硬化

失代償期

依據(jù)：（1）中年患者，起病緩，病程長；（2）以"反復(fù)喘累、腹痛、腹脹"為主要表現(xiàn)；（3）查體：腹部膨隆，右側(cè)肝區(qū)壓痛明顯，腹圍110cm。（4）既往有風(fēng)心病病史14年。（5）既往診斷已明確，故診斷。

4、慢性乙型病毒性肝炎

依據(jù)：（1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史11年，故診斷。

5、慢性胃炎

依據(jù)：患者以中上腹脹痛為臨床表現(xiàn)，既往曾診斷。

6、律失常。

2．利尿劑：患者雙下肢水腫，使用利尿劑脫水。利尿劑常選用速尿、安體舒通口服，監(jiān)測患者尿量，避免因大劑量利尿引起脫水，酸堿失衡如低鉀、低鈉、低氯血癥等副作用。

3．抗生素：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素，長期使用抗生素的患者要預(yù)防真菌感染，注意觀察有無藥物副作用。

護(hù)士xxx補(bǔ)充出院指導(dǎo)：

1.注意休息，避免勞累、感冒、大量輸液等誘發(fā)因素。

2.飲食：低鹽、低脂肪飲食，避免飲水過多，戒刺激性食飲和興奮性藥物。

3.2周后來我院復(fù)診，復(fù)查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血常規(guī)。

4.出院帶藥按時(shí)按量服用，門診隨訪。

護(hù)士長總結(jié)發(fā)言：

1.風(fēng)濕性心臟病是由A簇乙組溶血性鏈球菌所致反復(fù)發(fā)作的非化膿性炎癥，可發(fā)生于全身各部分的膠原組織，尤以心臟和關(guān)節(jié)最為特征。急性發(fā)作后，若波及心臟會導(dǎo)致心瓣膜顯著損害，而成為風(fēng)濕性心瓣膜病。主要發(fā)生在20～40歲的青壯年，女性較多，在我國北方較南方發(fā)病率略高，多發(fā)于冬春季節(jié)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，以二尖瓣受累之機(jī)率最高，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣較少見，肺動(dòng)脈瓣受累極為罕見。病理過程有以下三期：(1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，活動(dòng)受到一定程度的影響。(2)增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜纖維樣變性壞死，結(jié)締組織增生，這種結(jié)締組織會成為瓣膜上的累贅。因?yàn)樗⒉痪邆湔Ｐ募〖?xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。(3)瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損傷部位機(jī)化形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能。感染反復(fù)發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個(gè)部位通常發(fā)生重疊的病理變化。

2、風(fēng)濕性心臟病的并發(fā)癥：(1)心功能不全(心衰)：最常見，發(fā)生于50～75％的風(fēng)心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)，重體力勞動(dòng)，妊娠及分娩等誘發(fā)。

(2)心律失常：最常見為房顫，發(fā)生于30～40％風(fēng)心病患者，尤其是左心房顯著擴(kuò)大的二尖瓣狹窄患者最多見。在房顫發(fā)生前，多先有房早，房撲或陣發(fā)性房顫，以后才轉(zhuǎn)為持久性心房顫動(dòng)。

(3)呼吸道感染：由于長期肺郁血，易引起肺部感染，并進(jìn)一步誘發(fā)或加重心功能不全。

(4)栓塞(多以腦栓塞為主)：約占5-10％。是風(fēng)心病常見的死亡原因之一。

(5)咯血：多見于二尖瓣病變，特別是二尖瓣狹窄。

3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？①

減少靜脈回流：病人應(yīng)取端坐位，雙腿下垂②吸氧：高流量，病情特別嚴(yán)重時(shí)使用面罩以麻醉劑加壓給氧50%酒精濕化吸入③鎮(zhèn)靜：嗎啡5～10mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可隔15分鐘注射一次。病情輕者5～10mg皮下或肌肉注射。嗎啡有抑制呼吸的作用，對于高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過緩者應(yīng)慎用或禁用。④擴(kuò)血管藥物：可靜滴血管擴(kuò)張劑，常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等。⑤利尿：靜注速尿20～4Omg，以減輕血容量，降低前負(fù)荷。⑥強(qiáng)心：對于肺水腫伴有心房顫動(dòng)或室上性心動(dòng)過速，心室率很快的病人，給予西地蘭0.2～0.4mg稀釋于20ml生理鹽水中緩慢靜推。⑦解除支氣管痙攣：氨茶堿0.25g＋生理鹽水20ml

iv。

4.

如何進(jìn)行心功能分級？

采用美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級：

I級：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

II級